1、公共卫生学院妇幼保健医学系第三章妇女保健之妇女保健之孕产期保健孕产期保健目 录第一节 青春期保健第二节 孕产期保健第三节 更年期保健第四节 生殖健康及服务 指围绕分娩前后的一段时期。 国际四种不同的规定：围产期起止孕满28周(W1000g/H35cm)产后足1周孕满20周(W500g/H25cm)产后足4周孕满28周产后足4周胚胎形成产后足1周围产期(perinatal period)20周28周分娩产后1周产后4周胚胎形成围产（美国）围产围产W500gH 25cmW1000gH 35cm 围产期期限规定 围产期我国采用WHO推荐孕末期分娩期新生儿早期突出围产孕产期保健指从生命的准备阶段到新生
2、儿的早期阶段，包括孕前、妊娠期、分娩期、产褥期的全程保健。围产保健围绕分娩前后对孕产妇、胎婴儿进行预防保健，以保护母婴安全，提高人口质量，降低围产儿和孕产妇死亡率及远期伤残率。围产保健（perinatal health care）孕产期保健的核心围产保健孕前保健孕前保健妊娠期保健妊娠期保健产时保健产时保健产褥期保健产褥期保健孕前保健目的：选择良好的受孕时机，尽量避免影响孕产妇及胎婴儿健康的情况发生预防遗传性疾病的传衍，避免环境中有害因素对生殖细胞及功能的影响，提高人口素质。实施时间：计划受孕前4-64-6个月个月孕前保健工作内容 计划受孕物质基础思想准备情绪稳定、精神愉快性生活协调身体准备时机
3、选择环境因素：双方脱离有毒有害环境3个月，并接受相应检查。戒除不良嗜好、远离宠物调整避孕方式（提前半年）停服避孕药/取出宫内避孕器采用外用工具避孕合理营养（改善营养不良、贫血），口腔保健，无感染及主要脏器疾病相关疫苗（如乙肝疫苗、风疹疫苗等）接种（至少提前3个月）孕前3个月补充叶酸0.4mg/d围产目录妊娠期保健目的：保证妊娠过程正常进展维护孕产妇身心健康和胎儿正常的生长发育尽早发现异常和并发症，及时处理预防更严重并发症发生，直至足月安全分娩。 生殖系统子宫重量重量、容积容积增加 血液系统生理性贫血：血容量增加红细胞增加血液呈高凝状态 心血管系统心率增快增快、心排出量增加增加。 呼吸系统呼吸增
4、加2-4次分（一）孕期生理变化 消化系统蠕动减慢:便秘、痔疮、返流性食管炎胆囊排空延迟:诱发胆石症 泌尿系统75的孕妇右侧肾盂及输尿管轻度扩张，左侧为33我国贫血的诊断标准成年女性：Hb110g/L孕 妇：Hb10天消化道症状：4-6周出现（持续约2个月）尿频征象妊娠的体征:皮肤变化、子宫变化 、乳房变化 妊娠试验阳性：妊娠7-9天基础体温：高温相持续18天即可能，3周可能性更大孕期保健案例 小丁，20岁，外来打工人员，不久认识一同乡小伙。数月后两人同居。没采取避孕措施，怀孕后没有经济能力抚养孩子，选择人流手术。一年内，两次人流。去年5月份再次停经，以为怀孕到医院做人流。 B超检查，怀疑她是宫
5、外孕。医生建议住院 术中发现一侧输卵管妊娠，未破裂，但双侧输卵管迂曲、增粗，表现为慢性炎症。 保留了输卵管，但以后正常妊娠将受到影响。保护胚胎免受各种不利因素影响 避免过多进入公共场所预防感染 不宜饲养和接触宠物 避免或暂时停用药物包括补药、保健品 合理膳食电视、电脑、 X线照射高温、噪音等病毒等感染、发热接触/服用致畸药物烟酒不良嗜好化妆品、汽油妊娠剧吐、偏食、营养不良返回及早进行第一次产前检查 第一次产前检查确定妊娠（以往孕6个月） 检查内容：病史：年龄、职业、月经史、孕产史、既往史、家族史、预产期推算全身检查：发育、营养、精神状态、步态、身高等产科检查：腹部检查、盆骨测量、阴道检查、肛门
6、指检返回确定健康状况是否进一步遗传咨询是否产前检查 及时发现主要脏器疾病 确定疾病严重程度，判断能否胜任妊娠 决定是否继续妊娠 血压监测，防治妊高征 了解软产道有无异常，生殖器有无疾病 确定子宫大小是否与停经月份相符警惕异位妊娠，正确处理自然流产 早孕闭经后出现阴道出血，常见原因宫外孕自然流产 50%流产发生于确定闭经前 30-60%为染色体异常，胎儿因素为主 8周内先兆流产者不主张长期药物保胎80%为胚胎发育异常 反复流产者：染色体核型检查 出血伴严重早孕反应者应警惕葡萄胎可能孕早期阴道流血处理先兆流产难免流产异位妊娠葡萄胎临床表现阴道少量出血,有/无腹痛/轻微腰酸,无组织排出出血多于经量,
7、阵发性下腹痛,有组织排出阴道出血,腹痛,子宫无增大,附件包块阴道出血，早孕反应重，子宫增大超过孕周，葡萄样组织排出病因胚胎畸形,孕妇因素70-80%胚胎异常，优胜劣汰输卵管部位多见良性，10%可恶变处理B超胚胎正常可继续妊娠确诊后/不全流产及时清宫保守/手术治疗确诊,吸宫术,必要时再次清宫案例一 某女，20岁，月经来潮多天未净，经量少，伴下腹隐痛而就诊。妇检及相关检查，未排除异位妊娠，建议入院观察进一步明确诊断。未遵医嘱。一周后突腹部剧痛，面白，急诊入院。 病史询问：未婚，有人流史。 确诊异位妊娠后急诊手术：右侧输卵管妊娠并破裂大出血，予清除腹腔瘀血2000ml，右侧输卵管切除。 案例二 某女
8、，25岁，1小时前突下腹疼痛就诊，病史：停经近两月，三天前行人流手术。体查：体温、血压正常，脐耻间偏下有压痛，无明显反跳痛。HB、腹透无异常发现。 以腹痛查因建议住院观察，观察中呻吟不止，面渐苍白，大汗，急诊B超诊断“宫外孕”。 予以急诊手术。 孕早期保健指导 规律起居，避免过劳，充足睡眠，适宜活动 保持心情舒畅，避免刺激 合理营养，戒除不良嗜好 保持室内空气清新，避免污染 避免不良工作环境与不良体位 预防疾病，遵从医嘱 补充叶酸（0.4mg/d）至孕12周 早期、定时、按时产前检查孕早期保健的重点是保持身心健康，防止胎儿畸形孕中期 系统产前检查 加强营养指导 继续预防胎儿发育异常 胎教 孕妇
9、体操及运动 产前诊断孕中期(妊娠1327周末)p时间：每4周一次（16、20、24、28、32、36w) p检查内容：宫高、腹围、体重、血压胎位、胎心水肿、蛋白尿双顶径测量妊娠曲线图绘制 系统产前检查，监测胎儿发育情况 孕20-34W，平均增加1cm/w，34w后减慢,30cm提示胎儿发育成熟 增高缓慢，提示胎儿生长受限，警惕先天性疾病可能 增高过快提示羊水过多、双胎、巨大儿等据宫高腹围cm估计胎儿体重g：胎儿体重=宫高X腹围+200 宫高妊娠图孕中期营养指导 热能增加837kJ/d 10460kJ 糖类200-250g/d蛋白质增加15g/d80g 脑神经细胞分裂10-18周开始加快，28周
10、达高峰微量元素铁、锌、钙孕中期预防胎儿发育异常 中枢神经系统继续发育感觉神经，听觉毛细胞在中期发育 避免药物、噪音影响听神经大脑沟回继续发育，发热损伤大脑 生殖器官继续发育，不良影响致卵巢、睾丸发育障碍孕中期胎教 时机孕4个月起 方式音乐、语言、抚摸等信息刺激调控母体内外环境，维护身心健康，避免不良刺激孕中期孕妇体操和运动 时间：每日坚持，最好早晚空腹进行 运动前准备提前1小时饮水/果汁一杯 目的预防腰痛等不适，为分娩做准备 内容关节活动，肌肉锻炼、呼吸练习 原则：循序渐进，避免运动损伤休息最佳体位 左侧卧位 不宜仰卧孕妇体操姿势矫正呼吸训练伸展小腿腰背训练提腹运动 腿部放松扭腰孕中期 羊膜腔
11、穿刺最佳时机 B超检查可以发现一般畸形孕中期易发生脐带绕颈（羊水多，胎儿活动多），对有无脐带绕颈提供依据 孕期感染、局部治疗的最佳时期注意异常症状，加强产前诊断孕晚期 产前检查：36周前4周一次（32、36w）36周后每周一次（37、38、39、40w） 自我监护（胎动监测 ） 早期识别并控制妊娠合并症 高危妊娠的适时分娩 母乳喂养教育 分娩准备教育孕晚期(妊娠28周) 胎动18-20w可自觉，32-34w达高峰，38w后减少胎动减少比胎心异常早24小时，及时监测危象12h胎动数： 早、中、晚定时各1小时胎动总次数4胎动判断（连续出现计1次） 孕晚期自我监护（胎动监测 ）正常异常明显缺氧胎动次
12、/12h30（3-5次/h）20101h无/短时内频动p及早确诊，保证产妇在有条件的医疗保健机构接受保健和分娩p孕32周前后全身负担达高峰p妊高征、妊娠晚期出血（前置胎盘、胎盘早剥）p胎位不正的及时纠正（胸膝卧位）p早产、过期产等。孕晚期妊娠合并症早期识别与控制 高危妊娠： 原则：胎儿成熟，母体病情得到一定控制下适时终止妊娠p年龄35岁p身高85kgp异常妊娠史p合并妊娠并发症或妊娠合并症p可能发生分娩异常p胎盘功能不全p妊娠期接触大量放射线、毒物/服用影响胎儿的药物p患有肿瘤或曾有手术史孕晚期高危妊娠的适时分娩 分娩知识（分娩四要素、产程/分娩期保健） 分娩前心理、生理准备 临产先兆 入院时
13、间（提倡晚入院） 镇痛措施 陪伴分娩 医疗干预措施作用及利弊分娩准备教育孕晚期围产目录 产力 产道 胎儿 精神因素 假临产 false labor 胎儿下降感 lightening 见红 show可靠征象三、产时保健 产时保健是指从临产开始到产后2小时甚至24小时的保健工作此短暂的时期是围产保健的关键时期。 保护、支持自然分娩：自由体位 安全接生与产时五防 导乐陪伴分娩 产时镇痛、心理支持安全接生与产时五防一加强 防滞产 防感染 防产伤 防出血 防窒息 加强产时监护观察产程进展，正确分析产程对母婴影响，选择恰当分娩方式 防滞产关心产妇休息与饮食消除产妇焦虑心理严密产程观察预防第二产程延长 排除
14、胎儿及产道因素可采取宫缩剂、人工破膜促进产程排除头盆不称，骨盆狭窄后根据情况剖宫产或手术助产第三产程延长及时查明病因，针对病因处理 防感染严格消毒隔离制度，严守无菌操作技术加强产前、产后卫生宣教，纠正贫血及时修补产道损伤，清除胎盘、胎膜残留严格掌握剖宫产指征掌握抗生素应用指征 防产伤加强产前检查，及时发现、处理并发症和合并症加强产程观察，及时诊断头盆不称、骨盆狭窄、识别先兆子宫破裂并及时处理严格掌握产程处理常规及剖宫产指征，严格助产操作规程产后常规软产道检查，及时缝合裂伤严禁腹部加压助产和滥用宫缩剂 防出血：产后24h出血达到或超过500ml称为产后出血做好孕期保健，定期产前检查，积极处理异常
15、密切观察产程，及时发现头盆不称、骨盆狭窄，正规阴道助产，避免软产道损伤密切观察宫缩力，预防急产与滞产及时识别胎盘早剥征象，正确协助胎盘娩出，注意胎盘胎膜完整正确估计出血量，及时补充促进子宫复旧 及时排尿，产后早开奶 防窒息密切监护高危产妇胎心监护，发现胎儿窘迫及时给氧，消除病因，保守治疗无效尽快结束分娩胎头娩出及时清理口鼻，胎体娩出后再次清理新生儿保暖台用柔软毛巾搽干净皮肤羊水与粘液。围产目录四、产褥期保健 产褥期产褥期(puerpedum)俗称“坐月子”指产妇从胎盘娩出至全身各器官(乳腺除外)逐渐恢复到未孕状态的一段时期一般需时6周。 产褥保健主要目的预防病理变化的发生预防产褥感染预防产褥中
16、暑和感冒注意乳房清洁卫生，防止发生乳腺炎产后恢复 子宫变化:复旧,逐渐恢复至非孕状态 恶露排出血性恶露：第一周内,3-4天浆性恶露：第二周,10天白色恶露：产后2周,持续3周 盆底肌肉及筋膜除非坚持产后运动，否则其弹性难以恢复孕前状态 肾盂、输尿管生理性扩张：产后4-6周恢复 胎盘排出后：脐下4-5cm 产后24h： 脐上 此后每天下降1-2cm,产后1w：耻骨联合上2w：耻骨联合上不能触及5-6w：非孕大小产褥期产妇保健要点 严密观察第四产程，预防产后出血 产褥期卫生 心理保健，防治产后心理障碍 母乳喂养及乳房护理 产后检查（产后访视） 早期活动及产后体操 产后性生活及计划生育指导围产目录预
17、防产后出血 产后最初2小时血压、脉搏、阴道出血量、子宫收缩情况特别注意阴道少量持续出血常见因素： 宫缩乏力 胎盘粘连或滞留 软产道损伤 凝血机制异常、子宫内翻等产褥产褥期卫生 休养环境：阳光充足，温度适宜，空气新鲜，通风良好，清洁安静整洁，炎热季节避免中暑 清洁卫生：衣着适当，清洁，舒适，冷暖适宜，勤换内衣被褥每日温水擦浴，但避免着凉保持外阴清洁干燥 10%碘伏溶液擦洗，每日2次 勤换月经垫产后4周内禁止盆浴饭前、哺乳前、大小便前后注意洗手 产褥期卫生 饮食：清淡易消化，逐渐到普通饮食足够热能、高蛋白和水分（汤类食物），适当维生素、钙、铁 大小便（鼓励尽早自解小便-产后4h） 帮助下床排尿 热
18、水袋按敷膀胱区/温开水冲洗外阴/流水诱导 肌注新斯的明 必要时导尿产褥心理保健，防治产后心理障碍 消除心理障碍医务人员态度和蔼，关心产妇说话中肯，针对性解释，使产妇情绪安定注意保护性医疗制度，避免不良言语刺激 母婴接触 胎婴儿出现不良问题的注意交待病情尽量避免与健康婴儿母亲同病房，避免刺激 精神医学诊治心理指导无效的或加重应及时精神病专科诊治产褥产后检查产后检查 产后访视4次：出院出院3 3天内、产后天内、产后1414天、天、2828天、天、 4242天天观察子宫复旧及恶露情况血压、体温、脉搏、呼吸监测 前三次在初级保健单位进行 第四次在分娩单位进行，并携带婴儿包括全身检查及妇科检查产褥早期活
19、动及产后体操 早期活动：自然分娩：产后6-12h可起床，第2天可随意活动。阴道难产/剖宫产：产后第3天在旁人协助下进行 产后体操帮助腹部及盆底肌肉恢复，促使体态复原，减轻腹壁松弛，预防子宫脱垂、尿失禁。产后24h可进行，开始15分钟，每天1-2次， 脚踩踏板运动、盆底肌肉运动、腹部肌肉运动 产后第二周加向后向前弯体运动、侧向转体运动产褥p提前住院：p胎膜早破、前置胎盘p有并发症，根据病情决定入院时间。p选择剖宫产者(胎位不正/骨盆狭窄)提前l-2wp过期产（42周）或孕周41周p无并发症孕妇不需提前入院p出现规律宫缩后出现规律宫缩后入院p待产时间太长，造成产前身心疲惫p增加经济负担 入院待产时
20、机重度妊高征，突发胎心、胎动异常，产前出血等立即入院非药物性镇痛的方法 家庭化分娩环境 自由体位 按摩和深呼吸 热敷和温水浴 陪伴分娩自由分娩体位侧卧位坐位半坐卧位立位蹲位按摩、呼吸镇痛 呼吸镇痛深而慢的胸式呼吸（鼻子吸气，口呼气） 阵痛开始后，每次宫缩时进行，宫缩间歇停止浅快呼吸和喘气 第一产程末，宫口开全前（宫缩增强，间歇缩短，阵痛加重） 局部按摩、压迫镇痛第一产程活跃期，配合深呼吸进行自外向内按摩腹部或侧卧由他人按摩腰骶部双手拇指按压髂前上棘、髂嵴或耻骨联合；或吸气握拳压迫两侧腰、骶部导乐陪伴分娩 Doula： 多拉/导乐，女性看护者。 导乐陪伴分娩指一个有生育经验的妇女在产前、产时、产
21、后给产妇持续的生理上支持帮助和精神上安慰鼓励，使其顺利完成分娩过程 富有爱心、同情心、责任心，乐于助人、具有良好的人际交往能力。 通过目光、语言、行动帮助产妇发挥自身潜能完成分娩。导乐陪伴分娩临床效果导乐组(212例)无导乐组(204例)产程h7.49.4剖宫产率%818自然分娩率%54.712.3药物镇痛率%8.9555催产素静注率%1744纯母乳喂养率%5529平均纯母乳喂养天数3324(80年代美国休斯敦资料)导乐组(224例)无导乐组(224例)P值产程(min)432.94178.14583.73223.150.01剖宫产率%10.325自然分娩率%83.967.4产后出血量ml185.2105.2236.5123.6导乐陪伴分娩临床效果(上海第一妇婴保健院资料，1996)Doula 工作内容 产前：孕晚期通过访视，建立感情，了解情况，解答疑惑，示范技巧 产时：第一产程：早期鼓励产妇多走动、温水浴、变换体位、进食、排尿，帮助按摩，指导呼吸，缓解疼痛；晚期进一步给予支持鼓励。第二产程：屏气间隙鼓励活动，指导正确呼吸，屏气，改变体位，帮助进食分娩守护 产后：鼓励产妇早接触新生儿，早吸吮，早开奶，回忆分娩过程，分享感受
