1、 超声引导下甲状腺结节超声引导下甲状腺结节 细针穿刺技术细针穿刺技术l 甲状腺结节是一种常见的甲状腺疾病，其发病甲状腺结节是一种常见的甲状腺疾病，其发病率为率为19% 67%，其中，其中5%15%为恶性。为恶性。l 超声对超声对甲结节甲结节检出率检出率高高达达20% 76% 远高远高于触诊检出率（于触诊检出率（3%7%）。）。 概概 述述 甲状腺结节的评估要点是甲状腺结节的评估要点是良恶性的鉴别良恶性的鉴别1.增生性结节性甲状腺肿2.肿瘤性结节3.囊肿4.炎症性结节甲状腺良性腺瘤甲状腺癌 中华医学会内分泌学分会，中国甲状腺疾病诊治指南编写组中华内科杂志，2008，47（10）：867-868
2、术前评估甲状腺结节良恶性时，术前评估甲状腺结节良恶性时，FNA是敏感度和特异度最高的方法（是敏感度和特异度最高的方法（A级）级） 20112011版甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南版甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南 超声引导穿刺细胞学流程超声引导穿刺细胞学流程 适适 应应 症症凡直径凡直径1厘米的甲状腺结节，均可考虑厘米的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查。检查。直径直径1厘米的甲状腺结节，不推荐常规行厘米的甲状腺结节，不推荐常规行FNAB。如存在下述情况，可考虑超声引导下。如存在下述情况，可考虑超声引导下FNAB： 超声提示结节有恶性征象；超声提示结节有恶性征象； 伴颈部淋巴结超声影像异常
3、；伴颈部淋巴结超声影像异常； 童年期有颈部放射性照射史或辐射污染接童年期有颈部放射性照射史或辐射污染接触史；触史； 有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史；族史； 18F-FDG PET显像阳性；显像阳性； 伴血清降钙素水平异常升高。伴血清降钙素水平异常升高。 中国中国甲状腺结节和分化性甲状腺癌诊治指南甲状腺结节和分化性甲状腺癌诊治指南 禁禁 忌忌 症症l严重出血性疾病严重出血性疾病l全身衰竭、不能耐受全身衰竭、不能耐受或不配合或不配合者者l局部有急性红肿炎症或某些变态反应局部有急性红肿炎症或某些变态反应l结节部位过深，固定性差结节部位过深，固定性差、活动
4、度过大活动度过大、结节结节过小过小、穿刺针途径可能损伤穿刺针途径可能损伤临近临近重要器官重要器官l女性月经期女性月经期 评估要点一：病史评估要点一：病史病史恶性危险因素性别 男性年龄70岁现病史结节生长迅速伴声音嘶哑、发音困难、吞咽困难或呼吸困难甲亢或甲减症状既往史童年期头颈部放射史、童年期或青少年时期放射性尘埃接触史、全身放射治疗史、甲状腺癌史、含碘药物或碘剂用药史家族史甲状腺疾病或肿瘤家族史、1级亲属甲状腺癌史 估要点二：临床症状估要点二：临床症状甲状腺癌可能的临床症状 大多数甲状腺结节患者无症状，无症状不能排除恶性 结节生长迅速 伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变（炎症、息肉等
5、） 伴吞咽困难或呼吸困难 合并甲状腺功能异常出现持续声音嘶哑、发音及吞咽困难等症状需高度重视评估要点三：体格检查评估要点三：体格检查甲状腺癌可能的体格检查结果声带麻痹结节形状不规则、与周围组织粘连固定颈部压痛或疼痛颈部淋巴结肿大国内外指南推荐： 须对甲状腺和颈部淋巴结进行详细的体格检查体格检查：结节：结节位置、数目、大小、质地、活动度 颈部淋巴结：淋巴结大小、质地、活动度、压痛评估要点四：辅助检查评估要点四：辅助检查 实验室检查 超声检查 核素显像 其他检查 以以下患者考虑虑细针穿刺细胞学检查：细针穿刺细胞学检查： 1.1.血血TSHTSH水平正常或增高的患者水平正常或增高的患者 2.TSH2
6、.TSH水平减低，但水平减低，但I I131131摄取为冷结节摄取为冷结节或或 温结节温结节 （通常伴（通常伴TSHTSH水平下降的热结节绝大多数为良性结节，暂不考虑细针穿刺水平下降的热结节绝大多数为良性结节，暂不考虑细针穿刺） 以上两大人群而言，常需根据其以上两大人群而言，常需根据其B B超及临床表现决定是否进行细针穿刺活超及临床表现决定是否进行细针穿刺活检检甲状腺结节患者均应检测血清甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平水平 NCCN指南上建议进行细针穿刺活检的标准如下：指南上建议进行细针穿刺活检的标准如下： 1实性结节：可疑实性结节：可疑B超表现超表现 1cm ，无可疑无可疑 1.5cm
7、2囊实性结节：可疑囊实性结节：可疑B超表现超表现 1.5-2.0cm ，无可疑无可疑 2.0cm 3海绵状结节：海绵状结节：2.0cm 4单纯囊性结节：一般不需要进行穿刺活检单纯囊性结节：一般不需要进行穿刺活检 5B超上提示可疑淋巴结常需与可疑结节一并活检超上提示可疑淋巴结常需与可疑结节一并活检 筛查病例筛查病例 通常而言具有以下特点的结节：通常而言具有以下特点的结节： 1. 低回声；低回声； 2形态不规则形态不规则，边界不清；边界不清； 3内部多发微钙化内部多发微钙化 4纵横比大于纵横比大于1； 5内部血流丰富内部血流丰富； 6可疑淋巴结可疑淋巴结 筛查病例筛查病例可疑结节可疑结节特征一：显
8、著低特征一：显著低回声结节回声结节特征二：结节出现微小钙化特征二：结节出现微小钙化特征三：不规则的边缘侵犯特征三：不规则的边缘侵犯特征四：结节纵径大于横径特征四：结节纵径大于横径 不能忽视的一些超声表现不能忽视的一些超声表现甲状腺囊内乳头状癌甲状腺囊内乳头状癌良性结节（恶性风险1%）纯囊性极低可疑结节（恶性风险宽度高度可疑结节（恶性风险70%90%） 低回声、边缘不规则、甲状腺外浸润低回声、晕圈缺如、钙化、软组织受压边缘不规则、左侧淋巴结可疑颈部淋巴结异常征象 提示甲状腺癌的淋巴结征象： 淋巴结纵横比改变 淋巴结内不规则血流信号 边界不规则或模糊 内部回声不均，内部出现钙化 皮髓质分界不清，淋
9、巴门消失或囊性变 即使没有达到指南上的标准，也常需考虑积极穿刺即使没有达到指南上的标准，也常需考虑积极穿刺活检活检： 1.1.儿童及青少年时期放射线暴露者儿童及青少年时期放射线暴露者 2.2.既往既往甲状腺癌甲状腺癌行患侧甲状腺及峡部切除者行患侧甲状腺及峡部切除者 3.3.有家族性腺瘤性息肉病（有家族性腺瘤性息肉病（FAPFAP）、）、CarneyCarney综合症、综合症、 Cowden Cowden综合症、综合症、MEN2MEN2等与等与甲状腺癌甲状腺癌密切相关疾病病密切相关疾病病史者史者 4.4.一级亲属患有一级亲属患有甲状腺癌甲状腺癌者者 5.PET-CT5.PET-CT提示高摄取灶者
10、均属于高危人群提示高摄取灶者均属于高危人群 筛查病例筛查病例高危人群高危人群 是否需做FNAB？取决于超声结果超声类型FNAB高度可疑结节直径1 cm推荐FNAB中度可疑结节直径1 cm推荐FNAB低度可疑结节直径1.5 cm推荐FNAB极低可疑结节直径2 cm考虑FNAB不进行FNAB、仅观察亦为合理选择良性不进行FNAB 根据超声良恶性类型指导进行FNABFNAB适用情况直径1cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB 除外经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节” 、超声提示为纯囊性的结节、根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节直径1cm的甲状腺结节，合并以下情况者考虑超声引导下FNAB： 高
11、危病史：童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史 有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史 超声征象：超声提示结节有恶性征象 伴颈部淋巴结超声影像异常 其他影像学检查：18F-FDG PET显像阳性 实验室检查：伴血清Ct水平异常升高 超声引导穿刺细胞学流程超声引导穿刺细胞学流程l常规检查：血常规、凝血功能、输血八项常规检查：血常规、凝血功能、输血八项l甲免全套、甲免全套、 心电图、甲状腺及颈淋巴结彩超心电图、甲状腺及颈淋巴结彩超l充分的心理准备：详细解释必要性和注意事项充分的心理准备：详细解释必要性和注意事项l穿刺部位检查：有无皮肤粘膜出血倾向，及所穿刺部位检查：有无皮肤粘膜出血倾向，及所选
12、择进针部位皮肤是否完整选择进针部位皮肤是否完整l指导患者反复练习呼吸后屏气动作以配合穿刺指导患者反复练习呼吸后屏气动作以配合穿刺 术前准备术前准备l常抗凝治疗者术前要求：血停用抗凝药物、抗常抗凝治疗者术前要求：血停用抗凝药物、抗血小板药物包括非甾体类解热镇痛药至少三天血小板药物包括非甾体类解热镇痛药至少三天以上，并复查凝血常规以上，并复查凝血常规l出血的预防：术前或术后使用维生素出血的预防：术前或术后使用维生素K K 及止血及止血药物（注射用血凝血）药物（注射用血凝血） 术前准备术前准备 知情同意书知情同意书l 利多卡因针利多卡因针 1 1支支 局部麻醉局部麻醉l 超声引导下甲状腺结节细针穿刺
13、细胞学超声引导下甲状腺结节细针穿刺细胞学l 穿刺物细胞学检查穿刺物细胞学检查l 超声引导半小时超声引导半小时l 一次性穿刺细针一次性穿刺细针22G22G、23G23G各一个各一个 操作相关医嘱操作相关医嘱l 利多卡因针利多卡因针 1 1支支 l 5ml 5ml注射器注射器 2 2支支 l 载玻片载玻片1010张张 l 托盘托盘1 1个个l 无菌手套无菌手套 口罩口罩 帽子帽子 碘伏碘伏 l 无菌纱布、棉球无菌纱布、棉球 无菌无菌B B超探头薄膜超探头薄膜 l 一次性穿刺细针一次性穿刺细针22G /23G 22G /23G 各各2 2支支 操作物品准备操作物品准备1.1. 强调多方向穿刺，至少应
14、穿刺强调多方向穿刺，至少应穿刺6 6次次2.2. 抽吸物推到玻片上要求有抽吸物推到玻片上要求有1-21-2滴橘红色液体，滴橘红色液体， 内有细胞碎屑内有细胞碎屑 。 穿刺及涂片穿刺及涂片 结果判读结果判读甲状腺细胞病理学甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统报告系统 FNAB结果判定结果判定FNAB结果结节恶性可能可能的病变类型处理建议取材无法诊断或不满意1%4%细胞成分太少或仅为炎性成分 重复超声引导下FNAB（除纯囊性外）良性0%3%胶质结节、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎或囊性病变 临床和超声随访 若结节增大或根据临床医师或细胞病理学判断重复FNAB不确定5%30%细胞增生活跃或滤泡性病
15、变 多数手术 不推荐常规冰冻病理切片 部分患者多学科随访可疑恶性60%75%可疑乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤 手术 推荐冰冻病理切片 仅在需要更多取材时重复FNAB恶性97%99%乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤 DTC手术 未分化甲状腺癌、淋巴瘤和转移癌需进一步诊断 基于基于FNA结果的临床处理流程结果的临床处理流程可疑结节可疑结节细针穿刺抽吸细胞学检查细针穿刺抽吸细胞学检查标本无法标本无法诊断诊断不明确的细胞不明确的细胞非典型性病变非典型性病变或滤泡性病变或滤泡性病变可疑恶性可疑恶性良性良性恶性恶性重复穿刺重复穿刺恶性恶性良性良性观察随访观察随访外科处理外科处理 细胞学检查为良性，仍有
16、细胞学检查为良性，仍有10%10%的机会是恶性，的机会是恶性，需做甲状腺核素扫描及甲状腺功能试验，如果需做甲状腺核素扫描及甲状腺功能试验，如果是冷结节，以及甲功正常或减低，给予甲状腺是冷结节，以及甲功正常或减低，给予甲状腺素阻断素阻断TSHTSH治疗，并于治疗，并于3 3月后复查，若结节增大，月后复查，若结节增大，则有手术指征。则有手术指征。 滤泡性癌与滤泡性腺瘤细胞学检查很难区分！ 结果判读结果判读 甲状腺腺瘤：甲状腺腺瘤：1.1.滤泡状腺瘤滤泡状腺瘤90%90% 2. 2.囊性乳头状腺瘤囊性乳头状腺瘤 甲状腺癌：甲状腺癌：1.1.乳头状癌：占成人甲癌的乳头状癌：占成人甲癌的60%60%和儿
17、童的全部，和儿童的全部， 虽较早出现颈部淋巴结转移，但预后较好虽较早出现颈部淋巴结转移，但预后较好 2.2.滤泡状腺癌滤泡状腺癌 15%15%，预后不如乳头状癌，预后不如乳头状癌 3. 3.未分化癌未分化癌5%-15%5%-15%，预后很差，预后很差 4. 4.髓样癌髓样癌7% 7% 预后不如乳头状癌，较未分化癌略好预后不如乳头状癌，较未分化癌略好 5. 5.鳞状细胞癌鳞状细胞癌1%1%，预后近于未分化癌，预后近于未分化癌 结果判读结果判读n出血出血n感染感染n疼痛疼痛n虚脱虚脱n穿刺不成功穿刺不成功 并发症并发症 1.皮下或包膜下出血形成血肿皮下或包膜下出血形成血肿 发生率很低，一发生率很低
18、，一般不严重多由压迫不及时或压迫部位不准确引起般不严重多由压迫不及时或压迫部位不准确引起。可在数日内消退不需特殊处理。可在数日内消退不需特殊处理 2.局部不适或疼痛局部不适或疼痛 少数患者在穿刺后可出现局少数患者在穿刺后可出现局部轻度疼痛或不适，疼痛可向耳后及颌下放射，部轻度疼痛或不适，疼痛可向耳后及颌下放射，一般不需处理如疼痛较明显可用一般止痛药物及一般不需处理如疼痛较明显可用一般止痛药物及安定等安定等 并发症及处理并发症及处理甲状腺细针穿刺的其它应用甲状腺细针穿刺的其它应用l 鉴别甲状腺结节的性质鉴别甲状腺结节的性质l 诊断桥本病诊断桥本病l 鉴别亚甲炎和桥本病鉴别亚甲炎和桥本病l 鉴别甲
19、亢和桥本甲状腺毒症鉴别甲亢和桥本甲状腺毒症甲状腺结节的临床评估和处理流程图甲状腺结节的临床评估和处理流程图 总总 结结 FNAB是一种简单、易行、准确性高是一种简单、易行、准确性高 、费用低、合并症少、费用低、合并症少、灵敏度和特异性最高的检查方法。检查方法。局限性局限性 穿刺不成功：甲状腺太小，结节小于穿刺不成功：甲状腺太小，结节小于1.5cm或甲状腺纤维化，穿刺时出血细胞或甲状腺纤维化，穿刺时出血细胞成分稀释。成分稀释。 囊性病变诊断：囊性病变可以是恶性也可以是良性，有时易误诊。囊性病变诊断：囊性病变可以是恶性也可以是良性，有时易误诊。 滤泡细胞肿瘤：仅从细胞学角度鉴别良恶性困难。滤泡细胞肿瘤：仅从细胞学角度鉴别良恶性困难。 甲穿不能代表甲状腺结节全貌，如有两种病变同时存在，穿刺针未刺入病变所甲穿不能代表甲状腺结节全貌，如有两种病变同时存在，穿刺针未刺入病变所在部位，也可能误诊。在部位，也可能误诊。 谢谢 谢谢! !
