1、Pressure ulcer,s nursing掌握掌握各期各期压疮的临床表现及压疮的临床表现及其主要的治疗、护理措施其主要的治疗、护理措施3 能结合病例制定一份压疮的防治计划能结合病例制定一份压疮的防治计划42掌握预防压疮发生的措施掌握预防压疮发生的措施1掌握压疮的概念、发生的原因、易患人群、掌握压疮的概念、发生的原因、易患人群、易发部位易发部位Company Logo 是什么疾病造是什么疾病造成患者这么大的成患者这么大的组织损伤呢？组织损伤呢？来源于拉丁文 Decub压疮 bed sores压力性溃疡 pressure ulcers 身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组身体局部组织长期受
2、压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。组织破损和坏死。压疮的概念压疮的概念Company Logo压力因素压力因素营养状况营养状况年龄年龄潮湿潮湿原因原因压疮发生原因压疮发生原因Company Logo压力因素压力因素剪切力剪切力摩擦力摩擦力垂直垂直压力压力 Company Logo骨隆突骨隆突皮下组织皮下组织皮肤皮肤血管及淋巴管血管及淋巴管网网 2.13kPa2.13kPa（16mmHg),16mmHg),阻断毛细血管对组织的灌流；阻断毛细血管对组织的灌流；4 4 4.6 kPa4.6 kPa（3030 35m
3、mHg),35mmHg),持续持续2 2 4h4h，即可以引起压疮。，即可以引起压疮。Etiology-垂直压力（）垂直压力（）毛细血管压毛细血管压压力因素压力因素u剪切力 因两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性地相对移动所引起的，是由摩擦力与压力相加而成，与体位有密切关系。Etiology-剪切力 （Shearing force)压力因素压力因素 全身营养障碍，全身营养障碍，营养摄入不足，营养摄入不足，蛋白质合成减蛋白质合成减少，负氮平衡，少，负氮平衡，皮下脂肪减少，皮下脂肪减少，肌肉萎缩肌肉萎缩局部组织供血局部组织供血不足和防病能不足和防病能力降低力降低骨隆突缺乏保骨隆突缺乏保护，引起血液
4、护，引起血液循环障碍循环障碍营养状况营养状况压疮发生原因压疮发生原因Company Logo易患人群易患人群危险因素评估危险因素评估易患部位易患部位123压疮的评估压疮的评估压疮的评估压疮的评估Company L 易患人群易患人群神经系统疾患病人神经系统疾患病人肥胖者肥胖者老年人老年人水肿病人水肿病人营养不良病人营养不良病人疼痛病人疼痛病人石膏固定病人石膏固定病人大、小便失禁病人大、小便失禁病人发热病人发热病人使用镇静剂病人使用镇静剂病人压疮的评估压疮的评估Company L 精神状态精神状态清醒清醒淡漠淡漠模糊模糊昏迷昏迷营养状况营养状况好好一般一般差差极差极差运动能力运动能力运动自如运动自
5、如轻度受限轻度受限重度受限重度受限运动障碍运动障碍活动能力活动能力活动自如活动自如扶助行走扶助行走依赖轮椅依赖轮椅卧床不起卧床不起排泄控制排泄控制能控制能控制尿失禁尿失禁大便失禁大便失禁二便失禁二便失禁循环循环毛细血管再灌毛细血管再灌注迅速注迅速毛细血管再毛细血管再灌注减慢灌注减慢轻度水肿轻度水肿中、重度水中、重度水肿肿使用药物使用药物未使用镇静剂未使用镇静剂和类固醇和类固醇使用镇静剂使用镇静剂使用类固醇使用类固醇使用镇静剂使用镇静剂和类固醇和类固醇体温体温正常正常低热低热中等度热中等度热高热高热压疮危险因素评估表压疮危险因素评估表 满分分。分数越低，发生褥疮的危险性越高。评分小于或等于满分分
6、。分数越低，发生褥疮的危险性越高。评分小于或等于分时，容易发生褥疮，应给予高度重视。分时，容易发生褥疮，应给予高度重视。压疮的评估压疮的评估主要指标（主要指标（2分）分）次要指标（次要指标（1分）分）意识不清意识不清老年老年70岁岁麻痹麻痹运动受限运动受限脱水脱水粪尿失禁粪尿失禁消瘦消瘦骨突部发红骨突部发红记分记分3分，发生压疮的危险性极高！分，发生压疮的危险性极高！压疮的评估压疮的评估Company Logo骨隆突处皮肤皱褶处有石膏包裹或受压的部位易患部位易患部位缺乏脂肪组缺乏脂肪组织保护；织保护；无肌肉包裹无肌肉包裹或肌层较薄或肌层较薄 压疮的评估压疮的评估根据不同卧位，根据不同卧位，受压
7、点不同，受压点不同，好发部位不同好发部位不同Company Logo 仰卧位仰卧位枕骨粗隆枕骨粗隆肩胛部肩胛部肘部肘部脊椎体脊椎体隆突处隆突处骶尾部骶尾部足跟部足跟部压疮的评估压疮的评估 侧卧位侧卧位耳廓耳廓肩峰肩峰肘部肘部髋部髋部膝关节膝关节内外侧内外侧内外踝内外踝压疮的评估压疮的评估 俯卧位俯卧位耳廓耳廓面颊面颊肩峰肩峰肋缘突出处肋缘突出处乳房（女性）乳房（女性）髂前上棘髂前上棘生殖器（男性）生殖器（男性）膝部膝部足趾足趾压疮的评估压疮的评估坐位肩胛骨肩胛骨足跟足跟 坐骨结节坐骨结节 压疮的评估压疮的评估6 1 避免局部组织长期受压避免局部组织长期受压 2 避免摩擦力和剪切力避免摩擦力和剪
8、切力 3 保护病人的皮肤保护病人的皮肤 4 促进血液循环促进血液循环鼓励病人活动鼓励病人活动5 增进病人的营养增进病人的营养压疮的预防措施压疮的预防措施经常更换体位经常更换体位保护骨隆突处和支持身保护骨隆突处和支持身体空隙体空隙压疮的预防措施翻身记录卡翻身记录卡姓名姓名 床号床号 日期时间日期时间 卧位卧位 皮肤情况皮肤情况执行者执行者 定时更换体位：建立翻身卡，每定时更换体位：建立翻身卡，每2h2h翻翻身一次身一次 ，必要时每，必要时每30min30min更换体位更换体位1 1次次压疮的预防措施 应用软枕、应用软枕、支被架、气垫圈、支被架、气垫圈、羊毛褥翻身床、气垫床、羊毛褥翻身床、气垫床、
9、水床等水床等架空骨隆突处架空骨隆突处压疮的预防措施ORTHODERM CONVERTIBLAir PrismComfort Turn压疮的预防措施压疮的预防措施保持皮肤清洁、干燥保持皮肤清洁、干燥保持床单、被褥清洁、干燥、平整保持床单、被褥清洁、干燥、平整 不使用脱瓷的便器不使用脱瓷的便器 翻身时避免拖、拉、拽等动作翻身时避免拖、拉、拽等动作半卧位姿势正确半卧位姿势正确 30压疮的预防措施压疮的预防措施1.1.保持病人皮肤和床单的清洁干燥是预防压疮的重要措施。保持病人皮肤和床单的清洁干燥是预防压疮的重要措施。 每日需要用温水清洁皮肤，每日需要用温水清洁皮肤，忌用刺激性强的洗涤剂忌用刺激性强的洗
10、涤剂 大小便失禁者，应及时擦洗，及时更大小便失禁者，应及时擦洗，及时更换，局部涂凡士林软膏保护、润滑皮肤。换，局部涂凡士林软膏保护、润滑皮肤。 伤口若有分泌物，要及时更换敷料伤口若有分泌物，要及时更换敷料 不可让病人直接卧于橡胶单上不可让病人直接卧于橡胶单上压疮的预防措施压疮的预防措施2.2.使用石膏、夹板、牵引的病人，衬垫应松紧适度，应仔使用石膏、夹板、牵引的病人，衬垫应松紧适度，应仔细观察局部和肢端皮肤的变化情况重视病人的主诉，细观察局部和肢端皮肤的变化情况重视病人的主诉，予以及时调整。予以及时调整。3.3.长期卧床病人，每日应进行全范围关节运长期卧床病人，每日应进行全范围关节运动。动。4
11、.4.正确处理因受压而出现反应性充血的皮肤正确处理因受压而出现反应性充血的皮肤组织。组织。背部按摩背部按摩全背按摩全背按摩 局部按摩局部按摩 电动按摩器按摩电动按摩器按摩 局部热疗局部热疗 红外线烤灯红外线烤灯 哪些方法可以促进病人血液循环？哪些方法可以促进病人血液循环？压疮的预防措施压疮的预防措施压疮的预防措施压疮的预防措施协助病人俯卧或侧卧，露出背协助病人俯卧或侧卧，露出背部，铺浴巾，先以热水进行擦洗。部，铺浴巾，先以热水进行擦洗。将少许将少许50%酒精倒入手掌内，酒精倒入手掌内， 以大小鱼际作按摩。以大小鱼际作按摩。按摩者斜站病人右侧，从病人按摩者斜站病人右侧，从病人臀部上方开始，沿脊柱
12、旁向上按臀部上方开始，沿脊柱旁向上按摩，至肩部时，手法稍轻，转向摩，至肩部时，手法稍轻，转向下至腰部止，如此反复有节奏地下至腰部止，如此反复有节奏地按摩数次。再用拇指指腹由骶尾按摩数次。再用拇指指腹由骶尾部开始沿脊柱按摩至第部开始沿脊柱按摩至第7颈椎处。颈椎处。 增进病人的营养 鼓励病人活动鼓励病人活动压疮的预防措施压疮的预防措施 鼓励病人在不影响疾病的情况下，积极活动，参与自己力所能及的日常活动，采用动静结合的休息方式。 根据病情给予高蛋白、高热量、高维生素膳食。及时补充维生素C及锌。不能进食者给予鼻饲，必要时需加支持疗法，如补液、输血、静脉滴注高营养物质等，以增强抵抗力及组织修复能力。1.
13、1.压疮的临床分期压疮的临床分期2.2.病人的一般情况病人的一般情况四、压疮的治疗与护理四、压疮的治疗与护理评估评估压疮的临床分期压疮的临床分期Stage 具有超过具有超过3030分钟不消退的红斑，皮肤完整分钟不消退的红斑，皮肤完整 Stage 损害累及表皮或真皮损害累及表皮或真皮Stage 期：损害涉及皮肤全层及皮下脂肪组织期：损害涉及皮肤全层及皮下脂肪组织临床表现：潮湿红润的疮面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓临床表现：潮湿红润的疮面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成。液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成。期：深层组织（肌肉、骨骼、关节）受损期：深层组织（
14、肌肉、骨骼、关节）受损Stage Stage 坏死组织发黑，脓性坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。分泌物增多，有臭味。感染向周围及深部扩展，感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起败可达骨骼，甚至引起败血症血症 1、压疮病变得到控制，创面愈合。2、患者及家属积极配合治疗和护理。3、对患者及家属的健康教育取得预期效果。护理目标护理目标 积极治疗原发病 增强全身营养 加强局部治疗和护理淤血红润期淤血红润期护理原则护理原则：去除危险因素，避免压疮继续 发展主要措施主要措施：（1） 增加翻身次数； （）避免摩擦、潮湿、排泄物刺激； （）改善局部血液循环 （）加强营养增强机体的抵抗力炎性浸润期炎性浸
15、润期护理原则护理原则：保护皮肤，预防感染。主要措施主要措施： 正确处理水泡正确处理水泡 物理疗法：紫外线照射、红外线照射物理疗法：紫外线照射、红外线照射 疮面：碘伏、湿润浸湿膏等涂抹疮面：碘伏、湿润浸湿膏等涂抹小水泡：减少摩擦，促进自行吸收。小水泡：减少摩擦，促进自行吸收。 大水泡：消毒大水泡：消毒抽吸泡内液体抽吸泡内液体无菌敷料包扎无菌敷料包扎浅度溃疡期浅度溃疡期护理原则：清洁疮面，促进愈合。主要措施：物理疗法物理疗法（1）鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、）鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶元原贴膜覆盖骨胶元原贴膜覆盖（2）白糖覆盖白糖覆盖（3）紫外线、红外线照射；超）紫外线、红外线照射；超声波理疗声波理疗控
16、制感染控制感染 加强感染疮面换药加强感染疮面换药坏死溃疡期坏死溃疡期护理原则：护理原则：去除坏死组织，促进去除坏死组织，促进肉芽组织生长。肉芽组织生长。主要措施：主要措施：l物理疗法物理疗法（）局部持续吹氧法；）局部持续吹氧法；（）紫外线重叠照射法；（）紫外线重叠照射法；l药物疗法药物疗法（）中药疗法）中药疗法（）重组人表皮生长因子（）重组人表皮生长因子（）抗生素应用，控制感染（）抗生素应用，控制感染l疮面局部处理疮面局部处理（）患处）患处 清疮、引流清疮、引流（）外科手术修复术（）外科手术修复术氧疗氧疗 方法：方法：用塑料袋罩住创面，固定牢靠，通过一小孔向袋内吹氧，氧流量为56L分钟，每次1
17、5分钟，每日2次。治疗完毕，创面盖以无菌纱布或暴露均可。对分泌物较多的创面，可在湿化瓶内放75酒精，使氧气通过湿化瓶时带出一部分酒精，起到抑制细菌生长，减少分泌物，加速创面愈合的作用。利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织中氧的供应量，改善局部组织代谢。氧气流吹干创面后，形成薄痂，利于愈合。清创清创用生理用生理盐水冲盐水冲洗伤口洗伤口包扎包扎患处患处第一步第一步第二步第二步第三步第三步创面处理程序创面处理程序机械法酶化法自溶法清创方法清创方法湿纱布包扎湿纱布包扎包扎患处封闭型封闭型敷料包扎敷料包扎包扎方法包扎方法泡沫型敷料泡沫型敷料 薄膜敷料薄膜敷料 丙烯敷料丙烯敷料接触局部压力接触局部压
18、力型敷料型敷料新型敷料新型敷料观看录像观看录像本节重点与难点本节重点与难点重点（1）压疮发生的原因、好发部位 （2）压疮的预防难点（1）压疮的预防（2）各期压疮的不同特点及局部护理措施 病人徐某，女，病人徐某，女，65岁，岁，3周前因脑血管意外导致右侧肢体周前因脑血管意外导致右侧肢体偏瘫，病人神志清楚，体质虚弱，大小便失禁。近日发现其偏瘫，病人神志清楚，体质虚弱，大小便失禁。近日发现其骶尾部皮肤呈紫红色，有水疱，皮下可触及硬结。请问：骶尾部皮肤呈紫红色，有水疱，皮下可触及硬结。请问：（1）病人骶尾部发生了什么情况？）病人骶尾部发生了什么情况？ （2）应如何护理？请制定一份完整护理计划。）应如何护理？请制定一份完整护理计划。思考题思考题
