1、Case Report病例演讲比赛监狱中心医院医院 | 感染科1CONTENTS目录病例思考入院检查0403诊疗过程0201病史资料2Chapter章节1病史资料3病史资料 患者: 陈某 性别：男 年龄：54岁 身高：165cm 体重：60kg？4病史资料1233天前患者行肝胆胰MRI示：肝VIIII-V段胆管扩张，周围异常灌注，相邻肝包膜明显增厚，肝前间隙可见淋巴结肿大。腹膜后纤维化伴散在小淋巴结影。附见：左肾囊肿，右侧胸腔积液。现患者感剑突下及右上腹胀痛明显，进食后稍有缓解，胃纳差，偶有咳嗽，无明显咳痰，无头痛头晕，无恶心呕吐，无皮肤巩膜黄染，无畏寒发热。 3月来体重下降5kg。1月前患者
2、感腹部胀痛明显，伴有咳嗽，无明显咳痰，体温偏高（具体不详），门诊查胃镜示：非萎缩性胃炎，腹部CT示：右肝团片混杂密度灶伴肝内胆管扩张，肝脏第IV段低密度灶，肝周少许积液考虑，左肾低密度灶，左肾结石考虑，附见右侧胸腔少许积液。当地医院考虑存在肺部炎症，予“头孢他啶针抗感染及补液营养支持“等治疗，患者腹痛无明显好转。患者8月余前无明显诱因下出现上腹部疼痛，以剑突下及右上腹为主，为持续性胀痛，进食后稍有缓解，无明显反酸，无恶心呕吐，无畏寒发热，予以奥美拉唑口服，腹痛较前稍有缓解。 8月余来，患者腹部胀痛逐渐加重，伴有乏力纳差，无明显恶心呕吐，无胸闷气促，无畏寒发热。5v 既往高血压既往高血压7年余，
3、最高血压：年余，最高血压：150/110mmHg,目前尼福达片目前尼福达片20mg口口服服BID降压治疗，血压控制可。降压治疗，血压控制可。 v 否认否认“糖尿病、脑卒中、肝炎糖尿病、脑卒中、肝炎”等病等病史。史。v 吸吸旱烟旱烟3年余，已戒年余，已戒7年余，无大量饮年余，无大量饮酒史。酒史。v 婚育史婚育史/家族史均无殊。家族史均无殊。特殊病史一般情况可。T:36.7，P:100次/分，R:18次/分，hp:136/90mmHg全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大心率100次/分，律齐，未闻及病理性杂音。胸廓对称，双肺呼吸音清，未及啰音。腹松软，剑突下及右上腹部有明显压痛，肝肋下2cm，质
4、软，未触及包块，脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，神经系统阴性。体格检查7Chapter章节2入院检查8血常规白细胞 5.2109/L 血红蛋白 127g/L9生化谷丙21.0U/L谷草18.0U/L白蛋白39.3g/L超敏C2.0mg/L10肝炎系列HBsAb（-）、HBeAb （-） 、HBcAb （-）HCVAB（-）11化验检查甲状腺素：167.99nmol/l血沉：20mm/h癌胚抗原10.87ng/ml,铁蛋白429.60ng/ml降钙素、凝血功能、糖化血红蛋白、免疫系列无明显异常。12 胃镜普通胃镜检查：非萎缩性胃炎活检：胃窦1块。腹部超声:脂肪肝右肝偏低回声团建议进一步
5、检查。心电图、正常心电图。胸水超声胸水：右侧胸腔积液。01020304相关检查13影像资料两肺感染性病变首先考虑，伴右侧胸腔积液，请结合临床，建议复查。5.14胸部平扫(CT)14影像资料右肝团片状混杂密度灶伴相邻肝内胆管扩张，肝、段低密度灶，较前片（2019-04-23）部分为新发病灶，感染性病变首先考虑，伴肝周及膈下脓肿可能，肿瘤需排除，请结合临床，建议治疗后复查。双肾多发囊肿考虑。5.14 上中腹部平扫加增强15Chapter章节3诊疗过程16转科诊断患者两肺感染，右侧胸腔积液，上中腹部增强CT示右肝团片状混杂密度灶伴相邻肝内胆管扩张，感染性病变首先考虑，肿瘤需排除。患者血炎症指标正常，
6、目前结核病不能除外。转结核科。1、肺部感染(肺结核？)2、腹痛(肝癌？胆管炎？)3、胸腔积液(右侧) 4、高血压I级17诊断思路诊断性抗痨治疗影像学检查实验室检查实验室检查支气管镜、肝穿、肺穿、肠镜JNC 7. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.PPD、痰找抗酸杆菌，结核T细胞检测5.17-6.11HRZE诊断性治疗纤支镜、活检纤支镜、活检18结核T细胞19pg/mlPPD阴性痰找TB阴性血沉21mm/h实验室检查19支气管镜5.24 内镜所见：左上叶支气管粘
7、膜充血、肿胀、粗糙，尖段支气管堵塞；右中叶及右下叶支气管气道通畅，粘膜充血、肿胀、粗糙；未见明显出血及新生物。6.19支气管检查示：左上支气管、右中叶支气管粘膜肿胀粗糙，触之易出血，未见明显新生物。20支气管粘膜病理内镜所见：（右中叶及左上叶支气管粘膜活检）假复层纤毛柱状上皮粘膜慢性炎，间质纤维增生，少许慢性炎细胞浸润。（肺刷检）：见纤毛柱状上皮细胞，未见肿瘤细胞。TB (-)（肺泡灌洗液）：未见肿瘤细胞。 TB (-)21胸水5.31胸水穿刺引流见棕红色微浑液体，送检。（VS:5.16胸水：宽2.3）常规：李凡他实验 弱阳性；生化、培养、找TB、肿瘤标志物：阴性22肝穿6.3（肝穿）见少量肝
8、组织伴胶原纤维增生及少数淋巴细胞浸润，未见肿瘤组织免疫组化染色结果： CD34(-) AFP(-) HepPar-1(+) CK-19(-) Ki-67(+2%) HBsAg(-) HBcAg(+) CK-8(+) CK-18(+) 网染(+) Masson(+)23影像资料2019-07-05胸部增强CT：两肺感染性病变首先考虑，右侧少量胸腔积液，右肺门及纵隔淋巴结肿大，较前片（2019-06-18）右侧胸腔积液稍增多，余大致相仿，请结合临床，建议复查。附见：右肝团片状混杂密度灶伴相邻肝内胆管扩张，右膈下少量积液。24肺穿病理：少量穿刺组织内可见粘液腺异型增生，排除肠道转移外，不排除原发性粘
9、液腺癌25肠道检查肠道检查7.16全腹部平扫加增强：右半结肠壁及部分小肠壁可疑增厚，建议肠镜及小肠CT检查。腹膜增厚，腹膜后及腹膜腔多发淋巴结肿大，首先考虑转移性病变。右肝团片状混杂密度灶伴相邻肝内胆管扩张，肝、段低密度灶。双肾多发囊肿。7.16肠镜：内痔，所见肠黏膜大致正常，未见糜烂、出血、溃疡及新生物。7.22小肠平扫增强右半结肠壁增厚，其余各段肠管未见明显异常。腹膜及网膜增厚，腹膜后及腹膜腔多发淋巴结肿大，考虑转移性病变。右肝团片状混杂密度灶伴相邻肝内胆管扩张，肝、段低密度灶。肠道检查26诊断：肺癌伴多发转移。01肺部感染02肝内胆管扩张0304高血压1级27Chapter章节4病例思考
10、28诊断思路要开阔：在肺结核的诊断中，除了要关注咳嗽咳痰低热盗汗等结核毒血症状，更要关注各项相关检查，当影像资料三多三少表现不明显时，辅助指标PPD，结核T细胞也是阴性时，结核诊断要谨慎，注意排除其他相关疾病。鉴别诊断要重视肿瘤不能排出时，高度重视肿瘤标志物指标变化，尤其是血性胸水、胸水CEA在25-45之间时，要高度怀疑肿瘤，及时穿刺活检穿刺活检要及时患者入院时胸部CT 提示：两肺野散斑片状影，结节状模糊影，边界不清。肺部病灶散发， 炎性渗出，无法穿刺。随着病情进展，局部高密度影增多，出现团块状阴影，及时针穿刺活检（针吸活检），明确病理。关于诊断29肺活检用于肺周围边部病变或弥散性肺病变的诊
11、断和鉴别诊断。适用于：1、气管镜、影像、痰液、微生物等不能定性的肺内肿块，性病变，特别适用于周边部位的肿物。2、原因不明的肺部弥散性病变，再有胸膜粘连的条件下可做肺穿刺活检 3、局限性肺浸润4、原因不明的纵膈肿块肺穿活检的几种方法：1、支气管镜肺活检：需要取样的组织靠近支气管时，首选2、经胸/皮活检：取样的组织靠近胸壁首选，最常见，范围最广3、胸腔镜活检：通过内窥镜插入多种活检工具，可进行手术治疗4、开放式活检：其他方法失败时关于肺活检30尚未解决的疑问肝内胆管扩张？31感谢聆听Thanks for listening32肿瘤标志物5.13血肿瘤标志物 CEA:10.87ng/ml糖类抗原CA-125：34.3U/ml5.31胸水肿瘤标志物CEA：368.50ng/ml糖类抗原CA-125：1094.00U/ml7.19血肿瘤标志物CEA:16.83ng/ml糖类抗原CA-125：109.10U/ml33
