1、病历首页填写与病历管理制度病历首页填写与病历管理制度培训培训培训内容培训内容一、病案首页的重要性二、病案首页的填写规范三、病历归档与病历质量评价规定四、病历管理其他规定五、三甲评审病历检查要求一、病历首页在重要性一、病历首页在重要性“第二条第二条 住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。 住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。” （统计分析用）摘自国家卫计委住院病案首页数据填写质量规范（暂行） 首页项目统计举例首页项目统计举例现住址与户口地址患者来源，“外阜率”、学科辐射能力确诊时间“三
2、日确诊率”、诊治水平住院天数平均住院日、诊治水平与工作效率出院诊断疾病谱、学科病种难度诊断符合情况诊断符合率（出入院、手术前后、放射病理）三级医师签名和质控人员签名三级医师、学科管理规范程度入院途径疑难危重病例离院方式、出院情况诊治效果，转院率、死亡率手术操作信息手术级别、手术率、新技术、重返再次手术是否有31天内再住院计划患者重返住院住院费用单病种人均费用、药占比，反映治疗手段。一、病历首页的重要性一、病历首页的重要性具体使用：1、三甲评审要求3年首页数据，占20%分值2、省级重点专科评审要求报3年首页，占50%分值3、医院年度综合实力排名数据来源4、DRGs数据来源5、绩效考核数据来源6、
3、医疗质量与安全评价数据来源二、病历首页填写规范二、病历首页填写规范规范文件：规范文件：1、卫生部关于修订住院病案首页的通知2011年 住院病案首页部分项目填写说明 住院病案首页项目修订说明2、国家卫计委住院病案首页数据采集接口标准 2013年3、国家卫计委住院病案首页数据填写质量规范（暂行） 2016年二、病历首页填写规范二、病历首页填写规范基本要求：基本要求：“第三条第三条 住院病案首页填写应当客观、 真实、 及时、 规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。”摘自国家卫计委住院病案首页数据填写质量规范（暂行） 二、病历首页填写规范之二、病历首页填写规范之常见错误常见错误户口地址、邮编常
4、见错误：只写湖北省或黄石市，邮政编码为5位数说 明：须按省、市、县一级一级的写出来，这个地址可以统计学科的患者“外阜率”，外地患者越多说明学科影响力越广。邮政编码至少要具体到县，6位数；二、病历首页填写规范之二、病历首页填写规范之常见错误常见错误确诊时间常见错误：未填或时间不是在患者入院内的3天说 明：该字段可以统计“三日确诊率”，一般应该填的时间是在患者入院3天内的时间。二、病历首页填写规范之二、病历首页填写规范之常见错误常见错误诊断符合情况常见错误：保存为“不符合”，导致“诊断符合率”比较低，影响医疗质量分析。说 明：首页系统根据门诊、入院和出院诊断的编码设置了精确匹配，如门诊和入院诊断为
5、“阑尾炎”，出院诊断为“急性化脓性阑尾炎”，系统精确匹配是“不符合”，但这是符合的，所以，填写时要改为“符合”。二、病历首页填写规范之二、病历首页填写规范之常见错误常见错误是否有出院31天内再住院计划常见错误：有31天内再次住院计划的病例，如化疗、取双J管，但是首页中勾选“无”说 明：该项目统计“2-31天内重返再住院率”，是一个学科的治疗质量指标，勾选时应考虑患者是否有再住院的计划。二、病历首页填写规范之二、病历首页填写规范之常见错误常见错误出院诊断常见错误：1）没有列出所有诊断，如出院记录有N个诊断，首页只列一个主要诊断，统计出来就只是一个单纯的疾病，漏掉并发症、合并症，就降低了病种的难度
6、；在湖北省即将实施的DRGs管理中，单纯一个诊断的病例比有多个并发症、伴随病的病例，反映技术水平要低、费用应该低、住院时间应该短；其他诊断要求：先并发症，再合并症二、病历首页填写规范之二、病历首页填写规范之常见错误常见错误出院诊断常见错误：2）从疾病编码库中选择疾病名称不精准，如出院记录为“多发性脑梗死”，而填首页时从疾病编码库中选择“脑梗死”，统计出来这个“脑梗死”是指不清楚类型的脑梗；同样的，比如“颈椎病”“心肌梗死”“肺炎”、肝、胃、结肠的“恶性肿瘤”等也是有很多种类型的，不精准区分（性质、部位）就表示诊断不清楚；二、病历首页填写规范之二、病历首页填写规范之常见错误常见错误出院诊断常见错
7、误：3）主要诊断没有选择合并诊断（最能反映主要健康问题），如主要诊断写“急性阑尾炎”其他诊断“腹膜炎”，应该主要诊断为“急性阑尾炎伴腹膜炎”。二、病历首页填写规范之二、病历首页填写规范之常见错误常见错误出院诊断常见错误：4）将症状作为主要诊断，如“咳嗽”“发热”“腹痛”，应该将病因作为主要诊断，出院时仍诊断不清的，有怀疑某个诊断的，就写怀疑诊断；5）错误地将疾病和损伤的外部原因作为诊断，如将“自高出坠落”或“刀砍伤”等作为诊断，应该是诊断为具体的损伤名称，如“XX骨折”，再填“损伤、中毒的外部原因”；二、病历首页填写规范之二、病历首页填写规范之常见错误常见错误出院诊断常见错误：6）错误地将生命
8、终末状态作为主要诊断，如“呼吸循环衰竭”“呼吸心跳骤停”等，应将具体的疾病病因作为主要诊断，如是什么中毒、外部损伤等7）诊断有损伤、中毒的，却没有填损伤、中毒的外部原因。注意：凡是诊断编码是S和T开头的，都要填写损伤、中毒的外部原因，否则不合格。二、病历首页填写规范之二、病历首页填写规范之常见错误常见错误出院诊断常见错误：8）诊断为肿瘤的，却没有病理号、病理诊断和编码信息。应该凡是诊断为肿瘤的，都要填病理诊断信息，如果没有病理，又高度怀疑肿瘤的，则诊断应写“XX肿物”。注意：非肿瘤，即使有病检，无须填写病理信息二、病历首页填写规范之二、病历首页填写规范之常见错误常见错误出院诊断常见错误：9）“
9、入院病情”选择不正确，通常出现入院记录的诊断“入院病情”为“无”；入院记录中没有的诊断“入院病情”为“有”。说明： “入院病情”表示某个出院诊断在入院的时候是否存在，这样可以看出哪些诊断是入院时就有的，哪些是住院过程中发生的。比如“重症肺炎”入院，最后出现心衰、呼衰二、病历首页填写规范之二、病历首页填写规范之常见错误常见错误 常见错误：“颅脑损伤昏迷时间”漏填说明： 神经内科、外科、ICU的“颅脑损伤昏迷时间”，是DRGs衡量病例技术难度的指标，有昏迷与无昏迷，医疗费用和时间资源消耗可能不一样二、病历首页填写规范之二、病历首页填写规范之常见错误常见错误出院诊断病种统计根据“主要诊断”的名称，因
10、此，“主要诊断”一定要从疾病编码库中精准选择，而且是反映最主要的、花费医疗资源最大的健康问题，而不是简单的、笼统的诊断名称。特别说明：病历中的诊断仍按所学诊断学原则书写，首页中的诊断书写要按以上国际疾病分类（ICD）原则书写。【疾病诊断名称分类库：ICD-10】二、病历首页填写规范之二、病历首页填写规范之常见错误常见错误手术及操作常见错误：手术/操作名称没有列全，应该每个手术/操作名称列一行，手术级别、切口、麻醉等信息都不能空；不可采用“A术+B术”这种写法；手术名称没有从手术编码库中精准选择，如本来是右手中指截指术，但从手术编码库中选择的却是“上肢肌肉病损切除术”，统计出来就是“上肢肌肉病损
11、切除术”，没有反映出本来的手术； 二、病历首页填写规范之二、病历首页填写规范之常见错误常见错误手术及操作常见错误：同台手术中，把重要的手术名称没有放在第一手术名称，如第一手术名称为“剖腹探查术”，第二手术名称为“脾切除术”，统计出来就是“剖腹探查术”，所以应该将重要的、有实质内容的手术放在前，次要的放在后，而不是根据手术步骤来写（跟手术记录是不一样的）。二、病历首页填写规范之二、病历首页填写规范之常见错误常见错误手术及操作常见错误：手术级别乱填或空白、0类切口分不清、麻醉分不清。说明：手术级别：1级最简单，4级最难， 0类切口表示体表无切口，自然腔道进入； 没有麻醉的，勾选“无麻”； 总之不能
12、为空，或全为空；二、病历首页填写规范之二、病历首页填写规范之常见错误常见错误说 明：手术跟诊断一样，统计技术病种是根据从编码库中选出来的标准名称。既要填全、不漏手术和诊断，又要精准，不降低本来手术和诊断的级别和难度。【手术及操作名称分类库：ICD-9-CM-3】二、病历首页填写规范之二、病历首页填写规范之常见错误常见错误费用信息常见错误：没有手术和操作，却有手术费用说 明：首页各个项目是有逻辑判断的，有手术就有手术费用，反之亦然，逻辑错误导致首页无法上传。二、病历首页填写规范之二、病历首页填写规范之常见错误常见错误签名信息常见错误：三级医师签名为一个医生、或明显的住院医师签名为上级医师；质控医
13、师、护士空白；说 明：这里统计三级医师体制是否健全和科室质控情况。二、病历首页填写规范之二、病历首页填写规范之 主要诊断选择原则主要诊断选择原则诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。 出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。 二、病历首页填写规范之二、病历首页填写规范之 主要诊断选择原则主要诊断选择原则主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。二、病历首页填写规范之二、病历首页填写规范之 主要诊断选择原则主要诊断选择原则主要诊断选择的一般原则 （一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为
14、主要诊断。 （二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。 （三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。二、病历首页填写规范之二、病历首页填写规范之 主要诊断选择原则主要诊断选择原则主要诊断选择的一般原则 （四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。 （五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。 疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。 （六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，
15、则该并发症作为主要诊断。 二、病历首页填写规范之二、病历首页填写规范之 主要诊断选择原则主要诊断选择原则肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断： （一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。 （二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。 （三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。 （四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。 二、病历首页填写规范之二、病历首页填写规范之 主要诊断选择原则主要诊断选择原则产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并
16、症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。多部位损伤的，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。二、病历首页填写规范之二、病历首页填写规范之 主要诊断选择原则主要诊断选择原则以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。 二、病历首页填写规范之二、病历首页填写规范之 其他其他诊断诊断其他诊断填写原则：填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。 下列情况应当写入其他诊断： 入院前及住院期间
17、与主要疾病相关的并发症； 现病史中涉及的疾病和临床表现； 住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。 二、病历首页填写规范二、病历首页填写规范鉴于此首页填写质量纳入绩效考核，标准：合格率95%考核政策：每月初统计上月合格率 “首页合格率=合格首页份数/出院人次数100%，不合格首页为存在任何一个项目填写不合格的首页（见考核办法），确系计算机硬件或系统故障导致的填写不合格，可以申诉。 各科首页填写合格率目标值为95%，每相差1%扣当月绩效100元。对于不合格首页，通知修改期限内未修改的，实行双倍扣罚。”三、病历归档与病历质量评价三、病历归档与病历质量评价病历归
18、档要求：病历归档要求：三甲标准A级2日归档、B级3日归档、C级7日归档我院标准： 3日归档90%绩效考核政策：“二、病案归档情况实行目标考核，目标值为：3日归档率90%，达到目标值不奖不扣，低于目标值的科室每月扣罚=每降低1%扣科室绩效100元扣罚系数。超过1周未归档病历扣50元/本，超过14天未归档病历扣100元/本，超过1个月未归档病历扣200元/本。”三、病历归档与病历质量评价三、病历归档与病历质量评价病历质量评价：6.1一级病历质控，由各住院医师根据住院病历质量评价用表对所有出科前病历进行质控，每本出科病历必须含有病历质控记录表（医生自查）。6.2二级病历质控，由科室质控医师和科主任根
19、据住院病历质量评价用表对出科前病历进行质控，质控结果每月进行汇总分析并记录于科室病历质量控制汇总分析记录表，每医疗小组不少于3份，每科至少10份，科室留存质控记录。6.3三级病历质控，由医院医疗部组织老专家和院级病历审查员根据住院病历质量评价用表进行病历质控，质控每月进行，老专家审查运行病历，每科不少于5份；院级病历审查员审查终末病历，每医疗小组不少于2份，每科不少于5份。三、病历归档与病历质量评价三、病历归档与病历质量评价病历质量评价：对于一级质控和二级质控结果由科室自行整改和改进。对于三级质控结果，实行甲级病案率目标考核（目标值90%），与科室绩效挂钩。甲级病案率达到目标值的科室不奖不扣；
20、低于目标值的科室，85%-89%扣500元，80%-85%扣1000元，80%以下扣2000元。对于丙级病历，每份丙级病历罚病历书写医师、上级医师各500元，科主任200元，病历书写者延缓晋升一年，当年不能评为优秀，并全院通报；连续两个月出现丙级病历者，停止处方权和待岗一个月，待岗期间在数据病案中心学习病历书写规范。对于不合格病历，通知修改期限内未修改的，实行双倍扣罚。四、病历管理其他规定四、病历管理其他规定运行病历的转运：病区指定人员病历的借阅: 限经治医生和医务管理人员，3日内归还病历的复印：递交法定有效证明病历的封存：医患双方在场病历的保存：不少于30年电子病历：与纸质病历具有同等法律效
21、力五、三甲评审病历检查五、三甲评审病历检查时间：评审前一年数量：20-60本范围：出院、运行重点条件：住院超过30天的、重点病种和手术（急性心梗、心衰、脑梗、成年和儿童肺炎、髋膝关节置换、心脏手术、癌术后、ICU接受呼吸机治疗等）、死亡的等五、三甲评审病历检查五、三甲评审病历检查检查重点：1、病历书写基本要求规范的落实情况2、核心制度的落实：时限性、规范性、病历完整性3、适宜临床诊疗技术和合理用药 病程中是否有选择该项诊疗技术（使用药物）的理由和分析、效果分析；查医嘱反映抗菌药物分级使用管理制度的落实情况检查工具：住院病历质量评价用表 甲级90，乙级90，丙级80Thanksforyourattention!
