1、病理科管理与病理诊断病理科管理与病理诊断当前医疗卫生工作的矛盾当前医疗卫生工作的矛盾o经费投入不足与群众不断提高的医疗服务要求经费投入不足与群众不断提高的医疗服务要求o医疗降价呼声与医疗成本提高的矛盾医疗降价呼声与医疗成本提高的矛盾o大医院负担过重与中小医院吃不饱的矛盾大医院负担过重与中小医院吃不饱的矛盾o医务高风险与待遇偏低的矛盾医务高风险与待遇偏低的矛盾o医生训练不足与高质量服务的矛盾医生训练不足与高质量服务的矛盾o人性化服务与不良现象的矛盾人性化服务与不良现象的矛盾诊断病理学工作倾向性问题诊断病理学工作倾向性问题o病理科的地位病理科的地位o待遇的计算方法待遇的计算方法o工作量逐渐增加（常
2、规和快速）工作量逐渐增加（常规和快速）o住院医训练制度住院医训练制度o辅助检查和诊断潜能的提高辅助检查和诊断潜能的提高o发展专科病理学发展专科病理学o病理诊断服务的规模化病理诊断服务的规模化o病理诊断报告的规范和内涵病理诊断报告的规范和内涵o和谐的病理和谐的病理-临床联系临床联系一、病理科和病理诊断概述一、病理科和病理诊断概述William OslerAs is our pathology, so is our medicine.病理为医之本病理为医之本 (加拿大著名医生和医学教育家加拿大著名医生和医学教育家)病理是做什么的？病理是做什么的？o临床医生：病理报告是金标准临床医生：病理报告是金标
3、准o管理者：有医生的医技科室管理者：有医生的医技科室o老百姓：病理医生也会看病？老百姓：病理医生也会看病？o病人：搞化验的病人：搞化验的o病理医生：我们在微观世界看病、看病理医生：我们在微观世界看病、看风景风景o病理诊断工作最初在国外是由外科医师和病理诊断工作最初在国外是由外科医师和妇科医师承担的，后来由专门接受过病理妇科医师承担的，后来由专门接受过病理培训的临床医师来从事这项工作。培训的临床医师来从事这项工作。o目前，世界各发达国家均在有目前，世界各发达国家均在有12年临床年临床工作经验的临床医生中选择优秀人才，经工作经验的临床医生中选择优秀人才，经过过45年的专门培训，并且通过严格的国年的
4、专门培训，并且通过严格的国家考试后才能从事病理诊断工作。家考试后才能从事病理诊断工作。 病理医生与临床医生病理医生与临床医生o 由于现代诊断病理学不仅仅与外由于现代诊断病理学不仅仅与外科各专科有关，还与包括内科学、皮肤科各专科有关，还与包括内科学、皮肤病学、神经病学、放射学等许多医学分病学、神经病学、放射学等许多医学分支都有密切的关系，因此，要求支都有密切的关系，因此，要求现代的现代的病理医生应该有更广博的基础医学和临病理医生应该有更广博的基础医学和临床医学知识，并与临床各专科医师保持床医学知识，并与临床各专科医师保持更密切的关系。更密切的关系。 o 由于临床各专业的划分越来越细，由于临床各专
5、业的划分越来越细，现代诊断病理学也出现专业的分化，现代诊断病理学也出现专业的分化，如血液病理学、肾脏病理学、妇产科如血液病理学、肾脏病理学、妇产科病理学、神经病理学和皮肤病理学等。病理学、神经病理学和皮肤病理学等。这些专科病理学大大促进了相应专科这些专科病理学大大促进了相应专科的发展，同时也更有利于病理医生与的发展，同时也更有利于病理医生与专科临床医生间的交流。专科临床医生间的交流。病理科是诊断科室病理科是诊断科室医技科室医技科室高风险科室高风险科室 A(autopsy)对死亡者的遗体进行病理对死亡者的遗体进行病理剖检剖检尸检。尸检。 B(biopsy)用局部切取、钳取、搔刮、用局部切取、钳取
6、、搔刮、摘取等手术方法从患者活体获取病变组摘取等手术方法从患者活体获取病变组织进行病理检查。织进行病理检查。 C(cytology)针吸病变组织或采集病变针吸病变组织或采集病变处脱落细胞涂片染色进行病理学检查。处脱落细胞涂片染色进行病理学检查。 病理医生的病理医生的ABCABC尸检世界性医学误区尸检世界性医学误区o国内外的尸体解剖率呈明显下降趋势国内外的尸体解剖率呈明显下降趋势 o大幅度下降的原因主要有两点：一是政府官大幅度下降的原因主要有两点：一是政府官员、医生和民众都陷进了同样的误区：那么员、医生和民众都陷进了同样的误区：那么多的高科技诊断手段都做了，尸体解剖已属多的高科技诊断手段都做了，
7、尸体解剖已属多余。二是尸体解剖对医院来说，不但没收多余。二是尸体解剖对医院来说，不但没收入，反而要贴钱。入，反而要贴钱。o尸体解剖仍然是疾病诊断的尸体解剖仍然是疾病诊断的“金标准金标准 o迄今为止，通过尸检结果总结诊断、治疗中的经验迄今为止，通过尸检结果总结诊断、治疗中的经验教训仍是提高医疗水平最重要的一个手段。教训仍是提高医疗水平最重要的一个手段。o从某种意义上讲，一个医院的医疗水平的高低常常从某种意义上讲，一个医院的医疗水平的高低常常与尸检率的高低相平行。与尸检率的高低相平行。o病理尸检是培养临床和病理专业人员不可缺乏的手病理尸检是培养临床和病理专业人员不可缺乏的手段段。通过尸检的良好训练
8、，病理专业人员能够更加。通过尸检的良好训练，病理专业人员能够更加系统地提高病理诊断水平和实际诊断能力。系统地提高病理诊断水平和实际诊断能力。o尸检还为临床医学的教育及医学研究提供了重要的尸检还为临床医学的教育及医学研究提供了重要的标本和资料。不仅保证了医学教育的质量，还促进标本和资料。不仅保证了医学教育的质量，还促进了病理学及医学流行病学、人体解剖学、组织胚胎了病理学及医学流行病学、人体解剖学、组织胚胎学等学科的发展。学等学科的发展。活检活检o活体组织检查活体组织检查(biopsy)(biopsy)简称简称“活检活检”，亦，亦称外科病理学检查，简称称外科病理学检查，简称“外检外检”，是指，是指
9、应诊断、治疗的需要，从患者体内切取、应诊断、治疗的需要，从患者体内切取、钳取或穿刺等取出病变组织，进行病理学钳取或穿刺等取出病变组织，进行病理学检查的技术。对绝大多数送检病例都能做检查的技术。对绝大多数送检病例都能做出明确的组织病理学诊断，被作为出明确的组织病理学诊断，被作为临床的临床的最后诊断。最后诊断。活检病理诊断的意义活检病理诊断的意义 在临床诊断中不管临床医生有多少在临床诊断中不管临床医生有多少把握，缺乏组织学的诊断既不安全，也把握，缺乏组织学的诊断既不安全，也不能最终确定（除了极少数例外的情不能最终确定（除了极少数例外的情况）。况）。 病理诊断在临床诊断中起决定作用，病理诊断在临床诊
10、断中起决定作用，坚持病理诊断是大多数医院的规章与共坚持病理诊断是大多数医院的规章与共识。识。 病理学诊断的意义病理学诊断的意义病理学诊断为临床医师服务：病理学诊断为临床医师服务：确定疾病诊断确定疾病诊断制定治疗方案制定治疗方案评估疾病预后评估疾病预后总结诊治疾病经验总结诊治疾病经验疾病预防疾病预防重要的、有时是决定性的依据（金诊断？）重要的、有时是决定性的依据（金诊断？） 1 1、提供临床正确的病理诊断、提供临床正确的病理诊断 肿瘤病理诊断的内容是要对疾病的全面肿瘤病理诊断的内容是要对疾病的全面描述（如肿瘤起源，分类、分型、分化、侵描述（如肿瘤起源，分类、分型、分化、侵袭、转移、激素受体表达、
11、特异性酶活性、袭、转移、激素受体表达、特异性酶活性、核分裂像、在核分裂像、在S S期的细胞百分比等）。期的细胞百分比等）。2、正确的病理诊断为患者临床治疗提供、正确的病理诊断为患者临床治疗提供进一步依据进一步依据o以足够综合的诊断提供给临床，以使临床医以足够综合的诊断提供给临床，以使临床医生能为患者采取最佳的治疗方案生能为患者采取最佳的治疗方案o（如术后肺鳞癌宜放疗，腺癌宜化疗，小细（如术后肺鳞癌宜放疗，腺癌宜化疗，小细胞癌宜放疗加化疗；乳腺癌胞癌宜放疗加化疗；乳腺癌ER、PR阳性者阳性者辅以内分泌治疗，多药耐药基因（辅以内分泌治疗，多药耐药基因（MDR）的检测有助于选择合理的化疗药物等）。的
12、检测有助于选择合理的化疗药物等）。 现已知许多因素均能影响肿瘤现已知许多因素均能影响肿瘤的预后。如肿瘤各种病理学因素和的预后。如肿瘤各种病理学因素和临床分期等与患者预后有关，许多临床分期等与患者预后有关，许多癌基因、抑癌基因、癌基因、抑癌基因、DNADNA修复基因、修复基因、细胞周期蛋白、及各种酶类均能影细胞周期蛋白、及各种酶类均能影响肿瘤的预后有关。响肿瘤的预后有关。3 3、病理诊断提供肿瘤患者预后信息、病理诊断提供肿瘤患者预后信息HEHE切片制片过程切片制片过程o取材取材(2*2*0.3) 固定固定 浸蜡浸蜡 包埋包埋 蜡块蜡块o切片切片染色染色 苏木素苏木素染核染核兰色兰色 伊红伊红染胞
13、浆染胞浆红色红色21 送检标本常规处理程序22（1）一次活检的病理诊断是反映疾病某一阶段的病理变化，当一种疾病处）一次活检的病理诊断是反映疾病某一阶段的病理变化，当一种疾病处于非特征性病变时期，病理检查难以作出确切的诊断。于非特征性病变时期，病理检查难以作出确切的诊断。（2）当病理检查和临床取材不到部位时，也会造成误诊和漏诊。）当病理检查和临床取材不到部位时，也会造成误诊和漏诊。（3）只反映当时对某种疾病的诊断标准，随着认识的加深，诊断标准会有）只反映当时对某种疾病的诊断标准，随着认识的加深，诊断标准会有所变化。所变化。（4）病理诊断标准虽是客观的，但病理医师对标准的掌握带有主观性和经）病理诊
14、断标准虽是客观的，但病理医师对标准的掌握带有主观性和经验性，一张切片经不同专家会诊会出现几种诊断。验性，一张切片经不同专家会诊会出现几种诊断。（5）病理诊断中的疑难问题可借助一些新技术、新方法辅助，但我国多数）病理诊断中的疑难问题可借助一些新技术、新方法辅助，但我国多数病理科技术装备发展滞后，对于一些病理科技术装备发展滞后，对于一些“同形异病同形异病”难以作出区别诊断。难以作出区别诊断。（6）术中快速冰冻切片的诊断局限性更大。）术中快速冰冻切片的诊断局限性更大。病理诊断的局限性病理诊断的局限性金光闪闪的金光闪闪的HEo病理诊断是金标准，病理诊断是金标准，HE为金标准的金标准为金标准的金标准o病
15、理医生绝大多数时间用于对病理医生绝大多数时间用于对HE组织和细胞组织和细胞图像的辨认，不论古今中外图像的辨认，不论古今中外o免疫组化等技术对病理诊断只能起参考和辅免疫组化等技术对病理诊断只能起参考和辅助作用助作用病理诊断是金标准病理诊断是金标准o医院里医院里“说最后一句话的人说最后一句话的人”。病理报告具。病理报告具确诊意义确诊意义 o“医生的医生医生的医生 ”为临床和病人服务为临床和病人服务o病理诊断是金标准。病理医生都是金医生吗？病理诊断是金标准。病理医生都是金医生吗？发金报告的是，否则还不是。发金报告的是，否则还不是。o签发病理报告：通常副高以上，三级制度。签发病理报告：通常副高以上，三
16、级制度。病理学诊断的引出病理学诊断的引出患者标本的病理学检查患者标本的病理学检查病理医师的病理学知识、有关技术和个人专业实践病理医师的病理学知识、有关技术和个人专业实践经验经验结合有关临床资料和其他临床检查分析和综合结合有关临床资料和其他临床检查分析和综合对送检标本病变性质的判断和具体疾病的诊断对送检标本病变性质的判断和具体疾病的诊断有依据的主观判断有依据的主观判断密切的临床病理联系是正确病理学诊断的基础密切的临床病理联系是正确病理学诊断的基础病理学检查是临床医师与病理医师为确立疾病病理学检查是临床医师与病理医师为确立疾病诊断的合作行为诊断的合作行为是临床科室与病理科之间一种特殊形式的是临床科
17、室与病理科之间一种特殊形式的会诊会诊临床医师和病理医师双方应认真履行各自的义临床医师和病理医师双方应认真履行各自的义务和承担相应的责任务和承担相应的责任病理对临床的要求病理对临床的要求1、对几乎所有的手术切除标本均应常规送检，但决、对几乎所有的手术切除标本均应常规送检，但决不允许一分为二送检；不允许一分为二送检；2、对取材要求、对取材要求o在病变与正常组织交界处取材；在病变与正常组织交界处取材；o息肉要连蒂部相连的粘膜切除；息肉要连蒂部相连的粘膜切除；o避开出血坏死及继发感染区取材；避开出血坏死及继发感染区取材；o疑为淋巴瘤时，首选颈部深处淋巴结；疑为淋巴瘤时，首选颈部深处淋巴结；o胃粘膜活检
18、应深达粘膜肌；胃粘膜活检应深达粘膜肌；o有些鼻咽癌病例经多次活检方能确诊有些鼻咽癌病例经多次活检方能确诊o常言道常言道:“巧妇难为无米之炊巧妇难为无米之炊”，病理医生赖，病理医生赖以进行病理诊断的基础是以进行病理诊断的基础是“能显示疾病本质能显示疾病本质的标本的标本”。取材是临床医生从患者身上切取。取材是临床医生从患者身上切取病变组织的过程，它是病理诊断工作中的关病变组织的过程，它是病理诊断工作中的关键环节，因此键环节，因此取材有无代表性取材有无代表性直接关系到能直接关系到能否作出准确的病理诊断。否作出准确的病理诊断。3、送检标本的合理固定、送检标本的合理固定4、病理诊断申请单的填写、病理诊断
19、申请单的填写病理学检查申请单病理学检查申请单临床医师向病理医师发出的会诊邀请单临床医师向病理医师发出的会诊邀请单疾病诊治过程中的有效医学文书疾病诊治过程中的有效医学文书各项信息必须真实，应由主管临床医师亲自逐项各项信息必须真实，应由主管临床医师亲自逐项认真填写并签名认真填写并签名临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息息:症状、体征、各种辅助检查结果和手术所症状、体征、各种辅助检查结果和手术所见、诊断意向和对病理学检查提出的某些特殊见、诊断意向和对病理学检查提出的某些特殊要求要求同一战壕的战友同一战壕的战友诊断意向：诊断意向： 腹部肿快？腹部肿快？
20、 发烧待查？发烧待查？ 结肠肿物？结肠肿物？重要化验结果：重要化验结果： PSA、AFP病理申请单各项内容在病理诊断中的价值病理申请单各项内容在病理诊断中的价值1、年龄、年龄2、性别、性别3、部位、部位4、临床症状、临床症状5、病史、病史临床信息的重要性临床信息的重要性年龄：年龄：SLL 20岁以前很少见岁以前很少见MFH主要发生于中老年人主要发生于中老年人部位：部位：脂肪肉瘤多发生于深部组织脂肪肉瘤多发生于深部组织血管母细胞瘤血管母细胞瘤年龄在病理诊断中的价值年龄在病理诊断中的价值年龄年龄几乎每种肿瘤都有一个好发年龄，了几乎每种肿瘤都有一个好发年龄，了解年龄可为病理诊断提供诊断思路解年龄可为
21、病理诊断提供诊断思路儿童好发肿瘤儿童好发肿瘤中老年好发肿瘤中老年好发肿瘤骨肿瘤好发年龄骨肿瘤好发年龄儿童儿童o血管、淋巴管瘤o白血病o胚胎性横纹肌肉瘤o恶性淋巴瘤o各种母细胞瘤老年老年o癌肿（鳞癌、腺癌）o基底细胞癌o恶性黑色素瘤o恶性淋巴瘤o恶纤组o骨肿瘤好发年龄骨肿瘤好发年龄o年龄与肿瘤形态年龄与肿瘤形态相同类型的肿瘤在婴幼儿与成人形态不一相同类型的肿瘤在婴幼儿与成人形态不一致，有些肿瘤发生于婴幼儿时，细胞幼稚不致，有些肿瘤发生于婴幼儿时，细胞幼稚不成熟，但无真正的异型性，核分裂罕见，不成熟，但无真正的异型性，核分裂罕见，不能误诊为恶性，如婴儿肌纤维瘤病，脂肪母能误诊为恶性，如婴儿肌纤维瘤
22、病，脂肪母细胞瘤，胎儿性横纹肌瘤，幼年性黑色素瘤细胞瘤，胎儿性横纹肌瘤，幼年性黑色素瘤性别在病理诊断中的价值性别在病理诊断中的价值o某些肿瘤几乎只发生在男性或女性某些肿瘤几乎只发生在男性或女性鼻咽部血管纤维瘤，几乎均发生在青春期鼻咽部血管纤维瘤，几乎均发生在青春期男性；男性；腹膜播散性平滑肌瘤病几乎均发生在女性；腹膜播散性平滑肌瘤病几乎均发生在女性；男性乳腺发育：性别是诊断主要依据男性乳腺发育：性别是诊断主要依据部位在病理诊断中的重要性部位在病理诊断中的重要性1、几乎每几乎每 种肿瘤都有其好发部位，了解好发种肿瘤都有其好发部位，了解好发部位可为诊断肿瘤提供思路与线索；部位可为诊断肿瘤提供思路与
23、线索；2、相同类型肿瘤在不同部位，恶性诊断标准、相同类型肿瘤在不同部位，恶性诊断标准不一；不一；3、同一类型肿瘤在不同部位（不同的器官部、同一类型肿瘤在不同部位（不同的器官部位及不同的深浅部位）其生物学行为不同，位及不同的深浅部位）其生物学行为不同，预后亦不同。预后亦不同。肿瘤的好发部位肿瘤的好发部位o好发于有其起源组织部位的肿瘤好发于有其起源组织部位的肿瘤平滑肌瘤：皮肤竖毛肌、血管、子宫、胃肠道；平滑肌瘤：皮肤竖毛肌、血管、子宫、胃肠道；神经母细胞瘤：肾上腺髓质、颅底至骨盆中线两神经母细胞瘤：肾上腺髓质、颅底至骨盆中线两侧（与交感神经链有关）侧（与交感神经链有关）脊索瘤：颅底至骶骨中线处；脊
24、索瘤：颅底至骶骨中线处；副节瘤：颈部、眼眶、腹膜后等；副节瘤：颈部、眼眶、腹膜后等；生殖细胞源性肿瘤：生殖腺及身体中线；生殖细胞源性肿瘤：生殖腺及身体中线；各种上皮性肿瘤：体表及空腔器管粘膜各种上皮性肿瘤：体表及空腔器管粘膜好发于不（少）存在其起源组织部位的肿瘤好发于不（少）存在其起源组织部位的肿瘤胚胎性横纹肌肉瘤：除头颈部外，常见于胚胎性横纹肌肉瘤：除头颈部外，常见于胆囊、阴囊、阴道、腹膜后，而横纹肌发达胆囊、阴囊、阴道、腹膜后，而横纹肌发达的四肢少见的四肢少见粘膜相关组织型低度恶性粘膜相关组织型低度恶性B细胞淋巴瘤：细胞淋巴瘤：最好发于胃，其次为肠、肺、眼眶、唾液腺最好发于胃，其次为肠、肺
25、、眼眶、唾液腺和甲状腺，偶而还可见于乳腺、胸腺、皮肤、和甲状腺，偶而还可见于乳腺、胸腺、皮肤、宫颈等宫颈等某些肿瘤有其特定的好发部位某些肿瘤有其特定的好发部位弹力纤维瘤：几乎均发生在老年人的背部肩胛区弹力纤维瘤：几乎均发生在老年人的背部肩胛区血管球瘤：四肢末端，尤其是（趾）甲下，其他血管球瘤：四肢末端，尤其是（趾）甲下，其他部位（胃、子宫、骨等处）罕见；部位（胃、子宫、骨等处）罕见；浅表纤维瘤病：有其特定发生部位，有时不须活浅表纤维瘤病：有其特定发生部位，有时不须活检即可诊断，发生于：手掌尺侧、趾部、阴茎及指检即可诊断，发生于：手掌尺侧、趾部、阴茎及指节；节；鼻咽部纤维血管瘤：几乎均发生于鼻咽
26、部，可侵鼻咽部纤维血管瘤：几乎均发生于鼻咽部，可侵及鼻腔及鼻窦及鼻腔及鼻窦相同类型的肿瘤在不同的部位良恶诊断标准不一相同类型的肿瘤在不同的部位良恶诊断标准不一1、不同的器官部位、不同的器官部位软骨性肿瘤：软骨性肿瘤： 发生在四肢长骨、盆骨、胸骨、肋骨、椎骨发生在四肢长骨、盆骨、胸骨、肋骨、椎骨等大骨处，不轻易诊断为软骨瘤，若肿瘤直径大于等大骨处，不轻易诊断为软骨瘤，若肿瘤直径大于8cm8cm或或12cm12cm（肋骨）应考虑为恶性，若肿瘤穿破长（肋骨）应考虑为恶性，若肿瘤穿破长骨的骨皮质，应诊断为恶性骨的骨皮质，应诊断为恶性; ; 若肿瘤发生在手足小骨，不轻易诊断为软骨肉若肿瘤发生在手足小骨，
27、不轻易诊断为软骨肉瘤，须形态与生物学行为均恶性才能诊断瘤，须形态与生物学行为均恶性才能诊断o 圆柱瘤（除皮肤外现均称为腺样囊性癌）圆柱瘤（除皮肤外现均称为腺样囊性癌）在皮肤良性，乳腺为低度恶性，唾液腺和肺为在皮肤良性，乳腺为低度恶性，唾液腺和肺为中度恶性中度恶性o 平滑肌肿瘤：在不同部位良恶性标准不同，平滑肌肿瘤：在不同部位良恶性标准不同，尤其在子宫不轻易诊断平滑肌肉瘤尤其在子宫不轻易诊断平滑肌肉瘤2、不同的深浅部位：相同类型肿瘤同一、不同的深浅部位：相同类型肿瘤同一形态在深浅不同部位诊断不一形态在深浅不同部位诊断不一o脂肪组织肿瘤：肉瘤样的组织学表现在浅表部位诊脂肪组织肿瘤：肉瘤样的组织学表
28、现在浅表部位诊断为多形性脂肪瘤，而在深部则诊断为脂肪肉瘤；断为多形性脂肪瘤，而在深部则诊断为脂肪肉瘤；o纤维组织细胞肿瘤：肉瘤样的组织学表现在浅表部纤维组织细胞肿瘤：肉瘤样的组织学表现在浅表部位诊断为非典型性纤维黄色瘤，而在深部则诊断为位诊断为非典型性纤维黄色瘤，而在深部则诊断为恶性纤维组织细胞瘤恶性纤维组织细胞瘤o纤维肉瘤：浅表部位的纤维肉瘤罕见，仅见于两种纤维肉瘤：浅表部位的纤维肉瘤罕见，仅见于两种情况：情况：皮隆突演变而成；皮隆突演变而成；自创伤，放射（一般自创伤，放射（一般在在10年以上）及烫伤所致的瘢痕组织中产生。年以上）及烫伤所致的瘢痕组织中产生。病史及临床症状病史及临床症状o虽然
29、病理诊断，尤其是肿瘤病理诊断、主要依靠形虽然病理诊断，尤其是肿瘤病理诊断、主要依靠形态学改变（尤其是显微镜下改变）作出诊断，但临态学改变（尤其是显微镜下改变）作出诊断，但临床病史及症状对肿瘤病理诊断可提供一定的线索与床病史及症状对肿瘤病理诊断可提供一定的线索与诊断思路，有些疾病的病理诊断须结合临床表现才诊断思路，有些疾病的病理诊断须结合临床表现才能作出，甚至有些疾病无病史不能作出病理诊断能作出，甚至有些疾病无病史不能作出病理诊断,国内外许多病理学家对没有病史的病理标本一概不国内外许多病理学家对没有病史的病理标本一概不予诊断。予诊断。o希波克拉底指出：希波克拉底指出：“了解什么样的人得了病，比了
30、了解什么样的人得了病，比了解一个人得了什么病更重要。解一个人得了什么病更重要。”病史在假恶性病变中至关重要病史在假恶性病变中至关重要o骨化性肌炎骨化性肌炎易误诊为骨旁肉瘤：好发于青年四肢肌肉，易误诊为骨旁肉瘤：好发于青年四肢肌肉，临床上常有外伤史，病变发展快，短期内形临床上常有外伤史，病变发展快，短期内形成较大肿块，成较大肿块，X线：位于骨干旁，与骨干不线：位于骨干旁，与骨干不连，两者的关系似连，两者的关系似“球与面球与面”临床上呈良性经过，有自限性倾向。临床上呈良性经过，有自限性倾向。病史比显微镜下所见更重要病史比显微镜下所见更重要o假肉瘤性筋膜炎假肉瘤性筋膜炎是纤维母细胞及肌纤维母细胞增生
31、为主的是纤维母细胞及肌纤维母细胞增生为主的瘤样病变，细胞生长活跃，核分裂像多见，瘤样病变，细胞生长活跃，核分裂像多见，易误诊为肉瘤，文献报道误诊率高达易误诊为肉瘤，文献报道误诊率高达20-50%，病程短，一般为，病程短，一般为1-2周，绝大多数周，绝大多数在在3个月内，生长快，体积小，多数在个月内，生长快，体积小，多数在2-3cm内，青壮年多见，儿童少见，老年罕内，青壮年多见，儿童少见，老年罕见。见。CKVIMS100Synovial sarcomaoGroup I EMA+, CK+，Biphasic (73%), SYT-SSX1 (91%)oGroup II EMA+, mostly C
32、K-，Monophasic (78%), more SYT-SSX2 (33%), CD56 & Bcl-2 (adjuncts)治疗引起病变形态发生医源性变化治疗引起病变形态发生医源性变化o药物治疗后引起病变形态发生医源性变化药物治疗后引起病变形态发生医源性变化 如：子宫内膜用药后形态变化与月经周如：子宫内膜用药后形态变化与月经周期不吻合，尤其是宫颈上皮在大量应用孕激期不吻合，尤其是宫颈上皮在大量应用孕激素后可出现假恶性变化。素后可出现假恶性变化。 综上所述，可见临床资料在病理诊断中综上所述，可见临床资料在病理诊断中的重要性，有些病变的诊断标准是的重要性，有些病变的诊断标准是“双标准双标准”
33、即临床标准与病理标准即临床标准与病理标准恪尽职守的病理科工作人员恪尽职守的病理科工作人员病理科技术人员应严格执行本规范的技术操作规程病理科技术人员应严格执行本规范的技术操作规程提供合格的病理学常规染色片、特殊染色片和可靠提供合格的病理学常规染色片、特殊染色片和可靠的其他相关检测的其他相关检测确保经过技术流程处理的检材真实无误确保经过技术流程处理的检材真实无误及时对标本进行检查和发出病理学诊断报告书及时对标本进行检查和发出病理学诊断报告书认真对待临床医师就病理学诊断提出的咨询认真对待临床医师就病理学诊断提出的咨询必要时应复查有关的标本和切片，并予以答复必要时应复查有关的标本和切片，并予以答复杜绝
34、病理标本的污染杜绝病理标本的污染常规病理质量控制例举常规病理质量控制例举内镜活检：内镜活检：o每块组织单独包埋每块组织单独包埋o注意埋面注意埋面o连续切片连续切片8个水平个水平o每块组织单独报告每块组织单独报告科内的质量控制科内的质量控制oCosigningoDouble check QA (quality assurance ): 内镜活检、穿刺活检、恶性病变内镜活检、穿刺活检、恶性病变四类病理诊断四类病理诊断 完全肯定的病理报告完全肯定的病理报告不能完全肯定或有所保留的诊断。不能完全肯定或有所保留的诊断。 描述性诊断。描述性诊断。 阴性病理诊断。阴性病理诊断。 如对胃癌手术标本：胃小弯溃疡
35、型管状腺癌，部分为如对胃癌手术标本：胃小弯溃疡型管状腺癌，部分为粘液腺癌，浸润胃壁全层，脉管内癌栓。断端切除干净；粘液腺癌，浸润胃壁全层，脉管内癌栓。断端切除干净；小弯肿块旁淋巴结转移小弯肿块旁淋巴结转移(28)、大弯侧淋巴结未见转移、大弯侧淋巴结未见转移(04)。 这类报告一般需要临床医生提供必要可靠的临床资料这类报告一般需要临床医生提供必要可靠的临床资料和完整的病理标本。和完整的病理标本。 完全肯定的报告是病理诊断中最完整准确的诊断，也完全肯定的报告是病理诊断中最完整准确的诊断，也是病理诊断的主要形式，是对病人进行合理的治疗和判断是病理诊断的主要形式，是对病人进行合理的治疗和判断预后的依据
36、。如果诊断有误，给病人造成了伤害，病理医预后的依据。如果诊断有误，给病人造成了伤害，病理医生应负相应的责任。生应负相应的责任。 （1 1）完全肯定的病理报告）完全肯定的病理报告 送检标本没有取到肿瘤的部分，或者坏死送检标本没有取到肿瘤的部分，或者坏死组织太多，肿瘤细胞受挤压等，致使所见病组织太多，肿瘤细胞受挤压等，致使所见病变不典型、不明显或无特异性时，不能给予变不典型、不明显或无特异性时，不能给予明确、肯定的诊断。此类诊断的书写形式可明确、肯定的诊断。此类诊断的书写形式可有不同的用词，其可信度略有差异，仅供参有不同的用词，其可信度略有差异，仅供参考。如果临床医生根据这种不肯定的病理报考。如果
37、临床医生根据这种不肯定的病理报告，采取了过手术或过治疗等情况，病理医告，采取了过手术或过治疗等情况，病理医生没有任何责任。生没有任何责任。（2 2）不完全肯定的病理报告）不完全肯定的病理报告(1)有保留的诊断：无十分把握，可在病名前冠以有保留的诊断：无十分把握，可在病名前冠以“考考虑虑 为为”或或“可能为可能为”，“首选首选，请除外，请除外”。：考虑为鳞状细胞癌；可能为小细胞癌。考虑为鳞状细胞癌；可能为小细胞癌。(2)可疑的诊断：多系因材料不足不能肯定，根据实可疑的诊断：多系因材料不足不能肯定，根据实际情况可写际情况可写“怀疑为怀疑为”或或“高度怀疑为高度怀疑为”。如：如：怀疑为腺癌。怀疑为腺
38、癌。(3)如果既不能肯定又不能否定临床诊断，则可写如果既不能肯定又不能否定临床诊断，则可写“不不能排除能排除”。例如：例如：“慢性淋巴结炎，不能排除结慢性淋巴结炎，不能排除结核核”。(4)缺少典型的特异性病变者可写成符合缺少典型的特异性病变者可写成符合”临床诊断。临床诊断。 例如：例如：“符合白斑符合白斑”或或“可符合白斑可符合白斑”。不完全肯定报告包括以下几种类型：不完全肯定报告包括以下几种类型： 值得强调的是，由于目前医疗法规和保护值得强调的是，由于目前医疗法规和保护措施尚不健全，再加上媒体宣传等原因，病理医措施尚不健全，再加上媒体宣传等原因，病理医生的心理压力有所增加，因此，这类不肯定的
39、病生的心理压力有所增加，因此，这类不肯定的病理报告有可能增多。特别是手术中冰冻快速诊断，理报告有可能增多。特别是手术中冰冻快速诊断，病理医生担负更大的责任，对少数疑难病例，更病理医生担负更大的责任，对少数疑难病例，更为小心谨慎，如果没有百分之百的把握，往往采为小心谨慎，如果没有百分之百的把握，往往采取低诊断的方式，发出不肯定的病理报告。鉴于取低诊断的方式，发出不肯定的病理报告。鉴于上述情况，病理与临床医生之间需要更多的理解上述情况，病理与临床医生之间需要更多的理解和沟通，默契配合。和沟通，默契配合。 描写性病理报告如：描写性病理报告如：(腹膜后腹膜后)纤维结缔组纤维结缔组织内有炎细胞浸润；织内
40、有炎细胞浸润；(吻合口吻合口)炎性肉芽组织中炎性肉芽组织中可见少数异型细胞。可见少数异型细胞。 描写性病理报告是作不出肯定或倾向性描写性病理报告是作不出肯定或倾向性诊断的一种病理报告形式。看到什么写什么，诊断的一种病理报告形式。看到什么写什么，不带有判断性意见。不带有判断性意见。（3 3）描述性病理报告）描述性病理报告（4 4）阴性病理报告：）阴性病理报告： 送检标本达不到做病理检查的条件，送检标本达不到做病理检查的条件，如组织太小，没有加固定液或固定液太如组织太小，没有加固定液或固定液太少等情况，或未见病理改变时发阴性病少等情况，或未见病理改变时发阴性病理报告理报告。病名有依据病名有依据o严
41、格按书上的病名诊断严格按书上的病名诊断oWHO分类是权威分类是权威o确定者一字不差，经得起考验确定者一字不差，经得起考验不是病理科医生无能不是病理科医生无能1.医学进步医学进步2.交界性病变交界性病变3.临床病理结合是胜利临床病理结合是胜利之本之本病理诊断报告的表述病理诊断报告的表述o注意疾病分类的新变化注意疾病分类的新变化 现在皮下脂膜炎性现在皮下脂膜炎性T细胞淋巴瘤不再包括细胞淋巴瘤不再包括 T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤o不使用过时的诊断名称不使用过时的诊断名称 例如：肾的颗粒细胞癌例如：肾的颗粒细胞癌核分裂像的计数核分裂像的计数根据需要，分别对待根据需要，分别对待例如：例如：1）GIST的核分
42、裂数的核分裂数/50HPF2）肺）肺NE肿瘤的核分裂数：肿瘤的核分裂数： 类癌类癌2/10HPF 非典型性类癌非典型性类癌2-10/10HPF 小细胞癌小细胞癌10/10HPF病理诊断报告的表述病理诊断报告的表述不是每个病变均能准确分类，但不是每个病变均能准确分类，但“可能具有一可能具有一定恶性潜能定恶性潜能”的诊断不宜过宽，应实事求是的诊断不宜过宽，应实事求是地提供相关资料。地提供相关资料。例如：肺硬化性血管瘤。从临床角度出发一般例如：肺硬化性血管瘤。从临床角度出发一般为良性病变，保守手术可以治愈，但文献确为良性病变，保守手术可以治愈，但文献确有少数淋巴结转移的病例。如也标明有少数淋巴结转移
43、的病例。如也标明“可能可能具有一定恶性潜能具有一定恶性潜能”，临床医生可能一头雾，临床医生可能一头雾水。水。病理诊断报告的表述病理诊断报告的表述o律师与医生不是朋友律师与医生不是朋友o安全性是重中之重安全性是重中之重o善于使用：符合；可能为；提示为；善于使用：符合；可能为；提示为； 不除外；建议再取材送检；建议随访患者等不除外；建议再取材送检；建议随访患者等o提供有价值的讨论和注释提供有价值的讨论和注释病理诊断报告的表述病理诊断报告的表述技术和操作的质量方面的纠纷技术和操作的质量方面的纠纷从两个角度看问题：从两个角度看问题：1）同行的友善关照）同行的友善关照2）庄敬自强，改善工作质量）庄敬自强
44、，改善工作质量与时俱进的病理学诊断与时俱进的病理学诊断大肠癌的定义大肠癌的定义A malignant epithelial tumor of the colon or rectum. Only tumors that have penetrated through muscularis mucosae into submucosa are considered malignant at this site.定义要点o部位部位: 结、直肠结、直肠o深度：穿过粘膜肌层进入粘膜下层深度：穿过粘膜肌层进入粘膜下层o可有少量可有少量Paneth细胞、神经内分细胞、神经内分泌泌 细胞或鳞状细胞分化灶细胞或
45、鳞状细胞分化灶腺瘤o分型：管状分型：管状 绒毛状绒毛状 绒毛管状绒毛管状 锯齿状锯齿状o分级：分级：low grade 级级 级级 high grade 级级管状腺瘤管状腺瘤级级绒毛状腺瘤绒毛状腺瘤级级绒毛管状腺瘤绒毛管状腺瘤级级腺瘤癌变(adenocarcinoma arising in the adenoma)符合符合WHO大肠癌定义大肠癌定义不单指早期癌不单指早期癌圈套切除标本注意报告圈套切除标本注意报告蒂部浸润情况蒂部浸润情况切缘有无癌残存切缘有无癌残存脉管内有无瘤栓脉管内有无瘤栓腺瘤癌变腺瘤癌变伴蒂部浸润腺瘤癌变（进展期癌）腺瘤蒂部的假浸润现象可见明确的粘膜下层浸润o手术切除标本：诊
46、断早期癌（手术切除标本：诊断早期癌（T1）o肠镜活检标本：报告癌，但不能明确肠镜活检标本：报告癌，但不能明确 分期分期o息肉圈套标本：需报告切缘有无癌及息肉圈套标本：需报告切缘有无癌及 脉管内有无瘤栓脉管内有无瘤栓二、组织固定二、组织固定合格的病理标本合格的病理标本所送检材料具有病变代表性所送检材料具有病变代表性可检查性（新鲜或良好固定，可检查性（新鲜或良好固定，10%中性中性福马林固定，固定液至少为标本体积福马林固定，固定液至少为标本体积的的45倍）倍）全部标本（不可分送两处）全部标本（不可分送两处）冷冻组织库（应归病理科管理）冷冻组织库（应归病理科管理） 2009年年GIST病理诊断共识病
47、理诊断共识对标本的要求对标本的要求手术后的标本需要及时固定手术后的标本需要及时固定标本离体标本离体30分钟内，用足够的（至少分钟内，用足够的（至少3倍于标本体积）倍于标本体积）10%中性福尔马林液完全浸泡固定。中性福尔马林液完全浸泡固定。对直径对直径2cm的肿瘤必须每隔的肿瘤必须每隔1cm予以切开，固定予以切开，固定时间应为时间应为12-48h，以保证后续的免疫组织化学，以保证后续的免疫组织化学及分子生物学检测的可行性和准确性。及分子生物学检测的可行性和准确性。推荐留取新鲜冰冻肿瘤组织，以备今后基因检测之用。推荐留取新鲜冰冻肿瘤组织，以备今后基因检测之用。 Breast lobular car
48、cinoma in thyroid gland, TG三、术中快速活体组织病理检查三、术中快速活体组织病理检查术中快速活体组织病理检查术中快速活体组织病理检查时间紧（时间紧（40分钟内）分钟内）冷冻切片质量限制冷冻切片质量限制对病理医师要求高对病理医师要求高术中快速活体组织病理检查术中快速活体组织病理检查1.手术前一天向病理科递交快速活检申请单手术前一天向病理科递交快速活检申请单2.由经过训练的主治医师以上的病理医师主持由经过训练的主治医师以上的病理医师主持3.主检病理医师应了解：主检病理医师应了解：临床情况临床情况手术所见手术所见既往有关的病理学检查情况既往有关的病理学检查情况术中快速活体组
49、织病理检查术中快速活体组织病理检查适用范围适用范围1. 需确定病变性质以决定手术方案的标本需确定病变性质以决定手术方案的标本2. 了解恶性肿瘤的扩散情况了解恶性肿瘤的扩散情况3. 确定肿瘤部位的手术切缘有无肿瘤组织确定肿瘤部位的手术切缘有无肿瘤组织 残留残留4. 确认切除的组织，例如甲状旁腺、输卵管、确认切除的组织，例如甲状旁腺、输卵管、输精管及异位组织等输精管及异位组织等确定病变性质确定病变性质o凡有可能应尽量在术前明确诊断凡有可能应尽量在术前明确诊断o尽量减少探查手术。克服尽量减少探查手术。克服“扒拉扒拉看看扒拉扒拉看看”的局面。的局面。o术中快速活体组织病理检查不应作为提前术中快速活体组
50、织病理检查不应作为提前获得病理学诊断的途径。获得病理学诊断的途径。o小标本，勉强做术中快速活体组织病理检小标本，勉强做术中快速活体组织病理检查，可能失去获得准确诊断的机会。查，可能失去获得准确诊断的机会。o报告术中快速活体组织病理检查时，手术报告术中快速活体组织病理检查时，手术者已下台。者已下台。o临床医生根本不认为是恶性病变，只是为临床医生根本不认为是恶性病变，只是为 了万一出现错误，责任在病理科了万一出现错误，责任在病理科术中快速活体组织病理检查术中快速活体组织病理检查慎用或不宜范围例举慎用或不宜范围例举:1.涉及截肢和其他会严重致残的根治性手术涉及截肢和其他会严重致残的根治性手术2.疑为
