1、 杨玉杰杨玉杰2017.4.7病区医院感染管理规范病区医院感染管理规范标准预防措施病区医院感染管理规范规范性引用文件规范性引用文件术语和定义术语和定义管理管理要求要求布局与设施布局与设施医院感染医院感染监测与报告监测与报告职业防护职业防护医院感染的医院感染的预防与控制预防与控制一、背 景 病区是医院的基本单位； 病区是医院感染预防与控制的基础； 2006年颁布医院感染管理办法 2000年颁布的医院感染管理规范（实行）被废止 我国没有专门关于病区医院感染管理的法律、法 规，如何进行病房的医院感染管理成为空白背背 景景 现状现状：医院感染管理专职人员及临床医务人员在 日常工作中存在很多误区，如普通
2、病房环境及物 体表面的清洁与消毒方法、频率以及清洁物品的 处理等，导致医院感染防控措施过度或不足，存 在发生医院感染的隐患。 为此，为标化医院最基本单元的医院感染管理要为此，为标化医院最基本单元的医院感染管理要 求，国家卫计委组织专家编写了该规范。求，国家卫计委组织专家编写了该规范。背背 景景二、制定依据制制 定定 依依 据据 大法大法： 中华人民共和国传染病防治法 医疗废物管理条例 部门规章部门规章： 医院感染管理办法 抗菌药物临床应用管理办法 消毒管理办法三、规范内容一、名词术语一、名词术语 病区（病区（Ward area） 由一个护士站统一管理的多个病室（房）组成的住院 临床医疗区域，与
3、住院部公用区域或公用通道由门分隔。一般包括病室（房）、护士站、医生办公室、医务人员值班室、治疗室、污物间等。病 区病 室护士站值班室医生办公室治疗室处置室污物间治疗准备室病 区 病室（房）病室（房）inpatient room 病区内住院患者接受医学观察、诊疗、睡眠、休息和就餐的房间，一般配备床单元、隔离帘、座椅、呼叫系统、氧源、负压吸引系统、手卫生设施、卫生间、非医疗废物桶等。一、名词术语一、名词术语 治疗准备室治疗准备室 Treatment preparation room 功能：医务人员为患者实施治疗前的准备工作、配置药液、存放无菌物品、清洁物品、药品。 设施配置:操作台、物（药）品柜、
4、冰箱、治疗车、抢救车、锐器盒、医疗废物桶、非医疗废物桶、手卫生设施。如果配置化疗药物应配置生物安全柜，没有与室外直接通风条件的应配置紫外线灯等消毒设备。 特定要求：仅允许本岗位医务人员佩戴口罩进入，空气和物体表面应符合GB15982的规定。一、名词术语一、名词术语 治疗室治疗室 Treatment room 功能：为患者实施治疗操作，如关节腔内注射、鞘内注射、骨穿、腰穿、胸穿、换药等存放无菌物品、清洁物品（如消毒后药杯及管路等）. 设施配置：操作台、治疗床、物品柜、治疗车、锐器盒、医疗废物桶、非医疗废物桶、手卫生设施。没有直接通风条件的应配置紫外线灯等消毒设施。 特定要求：门诊清洁性和污染性治
5、疗应分室进行，病区可将类和类治疗室设置为同一室，清洁性治疗优先，与感染性治疗分时段进行；空气和物体表面消毒符合GB15982的规定。一、名词术语一、名词术语 床单元（床单元（bed unit） 病室（房）内为每位住院患者配备的基本服务设施、一般包括病房及床上用品、床头柜、床边治疗带等。一、名词术语一、名词术语二、管理要求二、管理要求 包括对组织、人员和培训的要求包括对组织、人员和培训的要求 组织管理组织管理 强调病区应建立医院感染管理小组，全面负责病区医院感染管理工作； 强调病区负责人为第一责任人； 强调感染防控为本职工作，并接受监督检查与指导。 职 责1）医院感染管理小组负责本病区医院感染管
6、理的各项工作，结合本病区医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。2）根据本病区主要医院感染特点，如医院感染的主要部位、主要病原体、主要侵袭性操作和多重耐药菌感染，制定相应的医院感染预防与控制措施及流程，并组织落实。3）配合医院感染管理部门进行本病区的医院感染监测，及时报告医院感染病例，并应定期对医院感染监测、防控工作的落实情况进行自查、分析，发现问题及时改进，并做好相应记录。感染管理小组名单及职责感染管理小组名单及职责儿科二病区医院感染管理相关制度一、医院感染管理小组名单及职责（一）医院感染管理小组成员名单 组长：冯琪、王红 副组长兼联络员：蒙景雯 医院感染管理兼职医生：
7、张欣，李星 医院感染管理兼职护士：陈丽丽、姜然（五）医院感染兼职护士的职责 1.姜然负责全病区人员手卫生的培训工作，尤其新上岗护士、医生、护士以及保洁人员，并监督落实，发现问题及时纠正。 2.陈丽丽负责全病区消毒隔离工作，指导病房正确与合理使用消毒剂，监测使用中消毒剂的浓度，一次性物品的管理以及环境卫生学监测。（六）多重耐药菌的监测 1.医务人员应提高对多重耐药菌的认识的敏感度与防控意识。主管医生一经接收检验科多重耐药菌阳性结果时，应立即上报医院感染联络员（蒙景雯）及医院感染兼职医生（张欣，李星），并在长期医嘱中开“床旁隔离”医嘱，责任护士按相应的防控措施进行隔离。医院感染联络员（蒙景雯）及医
8、院感染兼职医生（张欣，李星）应督导及检查各项措施的落实情况，严密关注其他患儿有无同种病原体的感染，并及时给予控制。泌泌3病区病区3例泌尿道感染调查总结例泌尿道感染调查总结 人员要求人员要求 强调应接受医院感然管理相关知识和技能培训强调应接受医院感然管理相关知识和技能培训 强调完成管理小组的职责，包括：强调完成管理小组的职责，包括： 应遵守标准预防的原则，落实具体措施，应遵循手卫生、 隔离、 消毒灭菌工作的要求。 应掌握并遵循医院及本病区医院感染相关制度及流程。 应开展医院感染监测及其相关工作，包括监测、报告、 预防与控制（抗菌药物合理应用、无菌操作、手卫生等）。二、管理要求二、管理要求 教育与
9、培训：强调对医务人员尤其是教育与培训：强调对医务人员尤其是保洁员保洁员、患者和进入、患者和进入医疗机构的其他人员的培训医疗机构的其他人员的培训 应定期组织本病区医务人员学习医院感染管理相关知识，并考核掌握及执行情况。 应定期考核保洁员的医院感染管理相关知识，如清洁与消毒、手卫生、职业防护等，并根据其知识掌握情况开展相应工作。 应对患者、陪护及其他相关人员进行医院感染管理相关知识如手卫生、隔离等的宣教及培训 注：注：不同人员培训内容侧重点不同，如：医生-抗菌药物合理使用及 多重耐药菌监测，护士-消毒隔离，保洁员-环境清洁与消毒，人人必须掌握的如手卫生。 二、管理要求二、管理要求一对一一对一带教带
10、教科室讨科室讨论分析论分析培训方式多样化培训方式多样化每人一每人一本小册本小册三、布局与设施三、布局与设施 强调根据隔离技术规范的要求，合理布局并配备相关的设施，主要包括： 病区内病房（室）、治疗准备室、治疗室等各功能区域应布局合理，洁污分区明确。 设施、设备应符合医院感染控制要求，应设有适于隔离的房间和手卫生设施。 治疗准备室、治疗室等诊疗区布局合理，洁污分区明确，配置手卫生设施；保持清洁干燥、通风良好。没有与室外直接通风条件的应配置空气净化设施。 新建、改建病房（室）设置独立卫生间，多数房间的床间距宜大于0.8m，床单元之间可设置隔帘，病室床位数单排不应超过3人，双排不应超过6人。 注：不
11、允许走廊加床 四、感染报告与监测四、感染报告与监测 消毒因子与效果监测消毒因子与效果监测 根据病区使用消毒方法的要求，开展相应监测。使用不稳定消毒剂如含氯消毒剂时，应每次配置后进行浓度监测，符合要求后方可使用。 采用紫外线灯进行物体表面及空气消毒时，应每半年对紫外线灯辐射强度进行监测。 怀疑医院感染暴发与空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等污染有关时，应进行相应监测，并进行目标微生物的监测。 注：监测不是目的，它是感控的基础，又是感控的手段，监测后要进行分析，不要只是为了监测而监测，而是当做提升我们医疗质量和医疗服务的工具。五、医院感染防控五、医院感染防控-1 病区是住院患者停留的主要环境；
12、病区是实施诊疗的主要场所； 病区是病源储存所，患者可能发生各类医院感染； 病区是实施医院感染预防和控制措施的关键部门 医院感染防控措施主要包括：医院感染防控措施主要包括：标准预防手卫生清洁与消毒隔离VAP、CLABSI、SSI等侵入性操作相关感染及MDRO感染 的预防与控制应遵循有关标准的规定抗菌药物的使用管理一次性使用无菌物品的管理医疗废物的管理五、医院感染防控五、医院感染防控-2 标准预防 进行有可能接触患者血液、体液的诊疗、护理、清洁等工作时应戴手套 ，操作完毕，脱去手套后立即洗手/手消毒。 在诊疗、护理操作过程中，医务人员应做好相应的防护。 在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，应保证光线
13、充足。 使用后的针头不应回套针帽，预防锐器伤。 注：标准预防的核心理念：1.将所有病人均视为感染性病人 （窗口期）（窗口期） 2.双向防护，它是我们自身和患者的“保护神”五、医院感染防控五、医院感染防控-3 标准预防标准预防 接触患者黏膜护破损皮肤时应戴手套 应密闭运送被血液、体液等污染的被服、衣物 有呼吸道症状的患者、探视者、医务人员等应采取呼吸 道卫生/咳嗽礼仪相关感染控制措施 在置入导管、景椎管穿刺等感染风险操作时应佩戴外科口罩五、医院感染防控五、医院感染防控-4 手卫生手卫生 应配备手卫生设施，包括洗手池、洗手液、干手设施（如干手纸巾） 、速干手消毒剂，设施应方便医务人员和患者使用；有
14、醒目、正确 的手卫生标识，包括洗手流程图和洗手图示等。 速干手消毒剂宜为一次性包装 应有医务人员手卫生正确性和依从性的自查和督查，发现问题， 及时改进 （患者比医务人员更危险） 注：病房及走廊速干手消毒剂要充分利用，不是为了迎接上级检查而摆设，如何加强患者手卫生，我们将手卫生知识纳入入院健康宣教中。 五、医院感染防控五、医院感染防控-5实验表明：高接触物表进行日常消毒，可以有效降低医护人员手部在接触这些物表时获得细菌，并降低医护人员在接触患者时手部被细菌污染。研究表明，手卫生的依从性在接触患者后为80% ，而接触患者周围表面只有50%（p=0.01），这表明接触患者污染表面很少实施手卫生。.环
15、境表面环境表面 = = 患者皮肤患者皮肤手触摸污染的环境表面所带来的危害与接触阳性患者皮肤的污染程度，无论是定性，还是定量研究结果几乎是一致的。. 诊疗用品的清洁与消毒诊疗用品的清洁与消毒 应根据药品说明书的要求配置药液，宜现用现配。 抽搐的药液和配好的静脉输液用无菌液体，放置时间2小时；启封 抽吸的各种溶媒24小时。 无菌棉球、纱布的灭菌包装一经打开，使用时间24小时。 湿化水、湿化瓶、呼吸机管路、呼吸机等的清洁、消毒与更换，应 遵循有关标准的规定 点累消毒剂、季铵盐类、氯己定类、醇类皮肤消毒剂应注明开启日期或失效期，开启后使用期限7天，不稳定消毒剂如含氯消毒剂时，配置后使用时间24小时。五
16、、医院感染防控五、医院感染防控-6 清洁与消毒清洁与消毒 应保持病区内清洁、干燥，卫生无死角 医疗器械、器具消毒的基本要求: 进人人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜 、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌 接触完整皮肤、完整黏膜的应达消毒水平； 各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具应一用一灭菌； 医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应符合国家 有关规定 一次性使用的医疗器械、器具应一次性使用。五、医院感染防控五、医院感染防控-7 患者生活卫生用品的清洁与消毒患者生活卫生用品的清洁与消毒 患者生活卫生用品如面盆、便器、餐具等，应保持清洁，个人专用，定期消毒；患
17、者出院、转院或者死亡进行终末消毒。 有条件的医院可以配置便器清洗消毒器 对隔离传染病患者及用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒、隔离和管理措施。 注:隔离传染病患者是指：甲类、按甲类管理的乙类传染病以及不明原因病原体感染患者五、医院感染防控五、医院感染防控-8 需重复使用的如弯盘、治疗碗等，应遵循消毒供应中心的规定， 进行清洗、消毒或灭菌；其他接触完整皮肤如听诊器、血压计 袖带等应保持清洁，遇污染及时清洁与消毒。 治疗车上物品应摆放有序，上层放置清洁与无菌物品，下层放置使用后的物品；治疗车应配备速干手消毒剂，每天进行清洁与消毒，遇污染随时进行清洁与消毒。五、医院感染防控五、医院感染防控-
18、9 物体表面、地面的清洁与消毒物体表面、地面的清洁与消毒 物体表面包括监护仪、设备等，每天湿式清洁，保持清洁、干燥；遇污染时及时清洁与消毒（如：新生儿暖箱）。 擦拭物体表面的布巾，不同患者之间和不同区域之间应更换，用后集中清洗、消毒，干燥保存。五、医院感染防控五、医院感染防控-10以床单元为单位清洁区、污染区清洁区、污染区 患者床单元的清洁与消毒患者床单元的清洁与消毒 直接接触患者的床上用品如床单、被套等，一人一换；住院时间长时， 每周更换；遇污染及时更换。更换后的用品应及时清洗消毒。消毒方 法合法、有效。 间接接触患者的被芯、褥子、病床隔帘、床垫等，应定期清洗与消毒； 遇污染应及时更换、清洗
19、消毒。甲类及甲管的乙类传染病患者、不明 原因病原体感染患者等，应进行终末消毒，消毒方法应合法、有效， 其使用方法与注意事项等遵循产品的使用说明，或按医疗废物处理。 五、医院感染防控五、医院感染防控-11 隔离隔离 隔离措施应遵循医院隔离技术规范的要求。 应根据疾病传播途径的不同，采取接触隔离、诶莫隔离或者空气隔离措施，标识明确、醒目。 隔离患者应单间安置；条件有限时，同种病原体感染的患者可安置于一室。 隔离患者的物品应固定专用，定期清洁与消毒，患者出院或转院、死亡应进行终末消毒。 接触隔离患者的工作人员，应按照隔离要求、穿戴相应的隔离防护用品，如穿隔离衣、手套等，严格进行手卫生。五、医院感染防
20、控五、医院感染防控-12 抗菌药物的使用管理抗菌药物的使用管理 应遵照抗菌药物临床应用管理办法进行管理 应根据临床微生物标本监测结果，结合临床表现/体征等，结 合力选用抗菌药物 抗菌药物临床应用应实行分级管理 应严格掌握特殊使用抗菌药物的用药指征，由具有相应处方权的医师开具 预防性使用应在术前30分钟至2小时（剖宫产除外），品种选择和使用疗程合理。类切口预防使用时间原则上24小时。五、医院感染防控五、医院感染防控-13 一次性使用无菌物品的管理一次性使用无菌物品的管理 应一次性使用 应由医院统一购置，妥善保管，正确使用 使用前检查包装的完好性，有无污损，并在有效期内使用 使用过程中密切观察，如
21、发生异常，应立即停止使用，做好 留样与登记，按要求报告；同批未用过的物品应封存备查。 用后的处理，应遵循医疗废物管理条例及其配套文件的 要求五、医院感染防控五、医院感染防控-14 医疗废物的管理医疗废物的管理 应做好医疗废物与生活垃圾的分类 正确分类与收集，感染性医疗废物置黄色废物袋内，锐器置于锐器盒内 容器应符合要求，不遗漏；标识明显，标志正确，盛放和封口应符合要求 隔离患者产生的医疗废物应使用双层包装物，并及时密封 放入包装物或者容器内的医疗废物等不应取出 应有紧急处理措施 做好交接登记并双签字，记录保存3年 五、医院感染防控五、医院感染防控-15 医疗废物的管理医疗废物的管理 应做好医疗
22、废物与生活垃圾的分类 正确分类与收集，感染性医疗废物置黄色废物袋内，锐器置于锐器盒内 容器应符合要求，不遗漏；标识明显，标志正确，盛放和封口应符合要求 隔离患者产生的医疗废物应使用双层包装物，并及时密封 放入包装物或者容器内的医疗废物等不应取出 应有紧急处理措施 做好交接登记并双签字，记录保存3年 六、职业防护六、职业防护坚持把简单的事情做好坚持把简单的事情做好就是不简单，简单的事就是不简单，简单的事情重复做，重复的事情情重复做，重复的事情用心做您就是赢家用心做您就是赢家! !如果我们病区的环境都如果我们病区的环境都做不好，感控又何从谈做不好，感控又何从谈起？起？ 质量改进质量改进 永远在路上永远在路上
