1、癌痛患者管理的新进展 疼痛的定义国际疼痛研究学会定义为：“一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴有实质或潜在的组织损伤”，是一种主观感觉疼痛定义更新：是一种与实际或潜在组织损伤相关的，包括了感觉、情感、认知和社会成分的痛苦体验，扩展到了患者认知和社会功能的层面，使癌痛是一种涉及到躯体、心理、社会、灵性层面的“总体痛”癌痛对患者的影响疼痛是肿瘤患者最常见最恐惧的症状，研究显示，67%的患者疼痛与肿瘤导致的心理痛苦相关；33%的患者表示有时候疼痛难以忍受以至于他们想死亡；69%的患者因为疼痛导致日常活动有困难；41%的患者表示疼痛影响了他们与家人的关系癌痛对肿瘤患者及其家属在身体、心灵上都是折磨影响睡
2、眠，食欲下降，免疫力下降，加速肿瘤生长和复发长期疼痛得不到有效控制而焦虑、抑郁、自杀癌痛剧烈者可以发展到休克、心跳骤停癌痛评估癌痛诊断癌痛治疗动态评估Your Your texttext1 16 6癌痛管理的4A目标：即优化镇痛、优化日常生活、使药物不良反应最小化、避免不恰当给药4出院随访患者宣教癌痛筛查疼痛的管理疼痛筛查护士应在每次接诊患者时进行疼痛筛查入院后2h内完成办理入院的护士进行初筛教会患者正确使用“疼痛自评卡”0分是不痛，10分是剧烈疼痛，1-9分值越大越痛疼痛评估的标准患者主诉，给予关注评估患者疼痛程度“睡眠”作为判定标准评估疼痛控制效果321/331/333原则常规：为第五大生
3、命体征，性质、部位等量化：疼痛强度、治疗剂量、规定时间动态：时间变化、伴随症状、加重或减轻全面：情感行为、认知文化、家庭社会 无痛0 0分 中中度4-6分 重重度7-10分判断你疼痛的标志 有痛可忍受，基本不影响睡眠和工作，不用吃药持续疼痛，影响睡眠和工作，患者要求用药持续、剧烈疼痛，无法入睡和工作，必须用药 如何判断你的疼痛程度7睡眠-是判断你疼痛的标志轻度1-31-3分轻度疼痛中度疼痛重度疼痛疼痛剧烈，不能忍受，需要镇痛药物，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经功能紊乱或被动体位中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受到干扰有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠未受到干扰主诉疼痛分级法
4、VRS8面部表情疼痛评分量表法面部表情疼痛评分量表法：由医务人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照面部表情疼痛评分量表进行疼痛评估，实用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异、交流障碍的患者 五指评估法评估费时少准确率高小指代表无痛无名指代表轻度疼痛中指代表中度疼痛食指代表重度疼痛大拇指代表剧痛 人工气道评分法 气管切开或插管患者0分:咳嗽时无疼痛1分:咳嗽时才有疼痛2分:深呼吸时有疼痛,安静时无3分:静息状态下有疼痛,但较轻,能忍受4分:静息状态下有剧烈疼痛,难以忍受“疼痛日记”可以有效的记录过去一周的最高的疼痛得分、最低的疼痛分数、平均疼痛分数等，这样可以使过去的患者经历
5、过的疼痛被评估而不是仅仅是被关注时的疼痛。还可以记录药物使用的频率、使用药物的时间、副作用、伴随症状、以及疼痛对功能状态的影响。疼痛日记可以使患者参与疼痛的管理，同时为临床医生提供使用阿片类药物有力依据 疼痛是一种疾病、而不简单的是一个症状 癌痛是一种慢性疼痛，由于不充分镇痛、不及时镇痛造成的持续性的疼痛，可以导致抑郁或者精神障碍 疼痛必须尽早得到规范化的治疗，而且要达到充分镇痛 阿片类药物作为慢性癌痛首选药物第一阶段第二阶段第三阶段阿司匹林、吲哚美辛、氨酚羟考酮、塞来昔布饭后服用可待因、曲马多盐酸吗啡、美菲康、奥施康定、多瑞吉（芬太尼透皮贴剂）、美施康定口服时应整片吞服，不能嚼碎或切开WHO
6、三阶梯止痛原则中度轻度重度药物治疗提倡“弱化二阶梯”疼痛治疗的框架更新的癌痛阶梯止痛原则癌痛药学专家解读五项基本原则口服给药：口服给药简单方便，为癌痛治疗的首选给药途径按阶梯给药：根据病人的疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物，提倡“弱化二阶梯”按时给药：应以缓释阿片类药物作为基础维持用药，按规定时间间隔规律性给予镇痛药个体化用药：根据病人个体差异制订个体化用药方案。应根据个体对阿片类镇痛药的耐受程度决定用药剂量，多模式镇痛、并严密监控不良反应注意具体细节：要密切观察疼痛缓解程度和机体反应情况，尽可能减少药物的不良反应，提高病人的生活质量 难治性癌痛持续性疼痛数字化评分4分和（或）爆发痛
7、次数3次/天遵循相关癌痛治疗的指南，单独使用阿片类药物和（或）联合辅助镇痛药物治疗12周患者疼痛缓解仍不满意和（或）出现不可耐受不良反应 难治性癌痛的多模式个体化的镇痛治疗癌性神经病理性疼痛：以阿片类药物为基础，联合使用抗惊厥和抗抑郁药物，必要时可加用非甾体类药物或类固醇激素骨转移性癌痛：以阿片类药物为基础+微创介入治疗和姑息放疗癌性内脏痛：以阿片类药物为基础+抗抑郁药物+微创介入治疗微创介入治疗技术：自控镇痛泵技术、神经毁损术、经皮椎体成形术 爆发性癌痛（BTcP）2012年欧洲姑息治疗协会（EAPC)提出的BTcP为连续足量阿片类药物治疗、基础疼痛控制稳定的癌痛病人出现的短暂性疼痛加剧通常
8、快速发作（平均3min达疼痛峰值）、持续时间短（平均3060min）、程度为中重度疼痛。发生频率从1次到10多次不等，平均4次/天 BTcP的药物治疗吗啡片、芬太尼口腔泡腾片病人自控镇痛泵：病人拥有自主权，需要时能及时得到药物，减轻病人及家属的焦虑微创介入治疗：显著提高病人的生存质量鞘内注射、神经节毁损、椎体成形术储库型的芬太尼贴剂，是一个充填封闭型给药系统，如将贴剂切为两半，控制膜将不能作为限速装置，这将导致芬太尼滤过增加，导致药物的瞬时释放，大剂量的阿片被皮肤摄取，有可能导致吗啡中毒，呼吸抑制，不能裁剪 骨架型的芬太尼贴剂,因为它是将芬太尼分散、溶解在聚丙烯酸盐黏胶层内。此型贴剂剪开后也不
9、会有大剂量的药物释放，不会影响芬太尼的扩散速率，可以裁剪贴剂中间有一类似“八卦图”型/“S”型裁剪线条沿线条进行裁剪即获得2.1mg的透皮贴剂骨架型4.2裁剪前骨架型4.2裁剪后芬太尼贴剂使用方法皮肤准备剪去局部毛发，用清水清洗贴用部位，不能用肥皂、油剂洗剂或其他刺激皮肤或改变皮肤性状的用品；使用前皮肤应干透部位选择在躯干或上臂未受刺激及未受照射的平整皮肤表面；可持续贴用72小时，更换贴剂时，应更换粘贴部位 贴用方法打开密封袋后立即使用；在使用时用手掌用力按压30秒，以确保贴剂与皮肤完全接触，尤其是边缘部分.23储库型避免剪开使用及损坏后使用发热或剧烈运动有暴露量增加的风险局部禁用热、电热毯，
10、以免加速吸收，引起中毒更换贴剂应更换粘贴部位避免同一时间存在不同时间开始使用芬太尼贴24注意事项！芬太尼透皮贴镇痛药副反应的防治阿片药物成瘾阿片类药物无天花板效应（封顶）有时由于疾病进展、活动过度等疼痛加重需求加量，不是成瘾缓控释制剂维持血药浓度在一定程度上的恒定，避免出现过高时的欣快感避免患者出现类似戒断症状癌痛患者在医生指导下规范用药，不会成瘾通畅呼吸道阿片拮抗剂：纳络酮0.4mg缓慢静脉推注，严重呼吸抑制2-3分钟重复给药，2mg/500ml葡萄糖或生理盐水，0.004mg/mliv直到患者恢复自主呼吸27呼吸抑制的解救治疗解救护理记录要求 规范：时间，频次（入院、首次用量、剂量调节）
11、真实：不要自认为用药后就会止痛 合理：使用止痛药后安静休息，记录患者诉疼痛缓解，安静休息 个体化：动态评估，血压稳定的患者，不一定每次评估都要检测血压NRS停止动态评估；NRS4重复评估，直到NRS4 宣教原则癌痛教育贯穿癌痛治疗全程，全面疼痛评估选择合适的教育形式，确保所传递的信息能够被充分理解和接受根据患者具体情况和需求，制定癌痛教育计划癌痛教育应遵循护理程序和个体化原则癌痛教育对象根据癌痛治疗的不同阶段，提供连续的信息支持癌痛的健康宣教镇痛时缓解时随访时安慰患者，解释病情告知疼痛是可以缓解的，无需忍痛痛要大声说出来介绍常用的镇痛方法镇痛药用法、不良反应、预防措施，如何达到理想的镇痛效果等
12、 告知镇痛药要按时使用，不可擅自停药或增减用量及频次成瘾罕见居家护理注意事项确保用药安全，给予就诊信息支持按时复诊30分段健康宣教 纠正居家癌痛患者治疗方面错误的观点和态度 及时开展疼痛治疗的健康教育以及心理护理 提高癌痛患者疼痛治疗的依从性 改善癌痛患者生活质量强调加强对肿瘤患者进行适时随访，结合随访结果，及时改进服务2020版NCCN成人癌痛指南也指出：应启动定期随访计划，以监测镇痛治疗的结局，包括不良反应。应根据患者状况、机构标准和监管要求，在每次门诊联系期间应评估疼痛，住院患者至少每天应评估疼痛建立健全癌痛患者的随访制度重视癌痛患者随访2011年版卫生部颁布的疼痛规范化治疗示范病房标准
13、建议：出院癌痛患者随访率不低于70%2018年版北京市癌症疼痛护理专家共识建议：初次用药和疼痛控制不稳定的患者，应于出院3天内进行第一次随访，疼痛缓解或平稳，可1-2周随访一次我院随访：初次用药和疼痛控制不稳定的门诊/出院患者，3天内进行第一次随访，疼痛缓解或平稳，1-2周随访一次持续在我院就医者，随访到停药/离世癌痛患者随访标准 癌痛患者出院：主管护士全面评估、填写口袋书 随访相关事项：时间、随访人、电话 电话随访：初次用药和疼痛控制不稳定的门诊/出院患者，3天内进行第一次随访，疼痛缓解或平稳，出院后（1、2、3、4）周随访一次。进行疼痛宣教、用药指导、不良反应处理、毒麻药的获取 完善随访记
14、录并反馈信息 癌痛随访的内容出院时，与患者和家属共同制订随访计划，并主动随访，合理安排随访间隔时间，规范随访记录和随访内容，保证患者信息及随访的连续性随访时，根据患者具体情况予以相应指导或安排就诊，记录随访内容鼓励患者记录疼痛日记，以便随访时能及时准确向医护人员提供信息根据患者使用的药物，评估记录患者用药依从性，安全性 耐心倾听，懂得尊重患者，通话结束后表示感谢，等对方挂机后再挂电话加强自我保护意识，把握好医疗安全尺度提高责任心，保证随访质量随访注意事项选择随访时间:一般是上班时间，电话无人接听或忙音，隔天再打，一般拨打23次电话接通后，主动做自我介绍，说明目的，口气温和，说话简明，节约时间，善于引导交谈 癌痛定义的进一步延伸和扩展，使癌痛的内涵从简单的对组织损伤和心理层面的关注，扩展到了患者认知和社会功能的层面 多样化的疼痛评估可以使患者过去经历过的疼痛被评估而不仅仅是被关注时的疼痛 药物治疗提倡“弱化二阶梯”疼痛治疗的框架，根据个体化采用多模式联合优化镇痛
