1、 神经外科手术部位感染防治神经外科手术部位感染防治 神经外科手术部位感染防治神经外科手术部位感染防治1、外科手术部位感染、外科手术部位感染(SSI)概况概况2、神经外科手术部位感染特点、神经外科手术部位感染特点3、神经外科手术部位感染预防、神经外科手术部位感染预防4、神经外科手术部位感染治疗、神经外科手术部位感染治疗国际院内感染调查系统资料国际院内感染调查系统资料 Jan 1992 June 2003569,593 台手术台手术 发生发生SSI 8,911 例例Rate=1.56 / 100 台手术台手术其中神经外科手术其中神经外科手术: 10,311 台台 SSI: 229例例Rate=2.
2、22 / 100 台手术台手术NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance System) Am J Infect Control 2003; 31: 481 77%死于医院获得性感染的外科患者死于医院获得性感染的外科患者, 与手术部与手术部位感染有关位感染有关, 其中其中93%累及术中器官或腔隙严重累及术中器官或腔隙严重感染感染 手术部位感染率手术部位感染率清洁手术清洁手术(胸、脑胸、脑, 骨科骨科) 2 5%腹腔内手术腹腔内手术 20% 神经外科手术部位感染率神经外科手术部位感染率28%,占术后死亡率占术后死亡率14%，是严重术后并发症之
3、一，是严重术后并发症之一手术部位感染的严重后果手术部位感染的严重后果手术部位感染对预后影响手术部位感染对预后影响SSI非SSI病死率7.8%3.5%入住ICU29%18%住院日11d6d医疗费用7,0004,000再次住院41%7%手术部位感染对预后影响手术部位感染对预后影响SSI患者与对照组患者住院日患者与对照组患者住院日(LOS)及医疗费用对比及医疗费用对比手术种类手术种类病例对数目病例对数目每例每例LOS延长中位数延长中位数每例每例SSI医疗费用增医疗费用增加中位数加中位数冠脉搭桥冠脉搭桥2011.0$3,856阑尾切除术阑尾切除术710.0$3,945结肠手术结肠手术296.0$2,6
4、71剖腹探查剖腹探查1922.0$9,964椎板切除术椎板切除术2410.5$3,273椎骨融合椎骨融合2020.5$11,001切开复位内固定切开复位内固定811.5$3,623关节置换关节置换234.0$2,714血管手术血管手术1116.0$5,595SSI的微生物学的微生物学NNIS手术部位感染分离的致病菌手术部位感染分离的致病菌, 1986 to 1996分离致病菌的百分比致病菌1986 1989(n = 16,727)1990 1996(n = 17,671)金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌1720凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌1214肠球菌属肠球菌属1312大肠杆菌大肠杆菌10
5、8铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌88肠杆菌属肠杆菌属87奇异变形杆菌奇异变形杆菌43肺炎克氏菌肺炎克氏菌33其他链球菌属其他链球菌属33白色念珠菌白色念珠菌23D族链球菌族链球菌 (非肠球菌非肠球菌)-2其他革兰阳性需氧菌其他革兰阳性需氧菌-2SSI致病菌致病菌手术手术常见致病菌常见致病菌所有移植物所有移植物, 或假体的植入术或假体的植入术心脏心脏神经外科神经外科乳腺乳腺金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌; 凝固酶阴性葡萄凝固酶阴性葡萄球菌球菌眼科眼科资料有限资料有限; 但在前节切除术但在前节切除术, 玻璃玻璃体切除术等常用体切除术等常用金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌; 凝固酶阴性葡萄凝固酶阴性葡萄球菌球菌
6、; 链球菌链球菌;革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌骨科骨科全关节置换术全关节置换术闭合性骨折或应用骨钉闭合性骨折或应用骨钉, 骨板骨板, 其其他内固定装置他内固定装置, 无移植物或装置的无移植物或装置的功能修复手术功能修复手术创伤创伤金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌; 凝固酶阴性葡萄凝固酶阴性葡萄球菌球菌; 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌医院神外患者获得性感染构成医院神外患者获得性感染构成作者作者 / 年份年份例次例次HAI构成百分比构成百分比地区地区呼吸道呼吸道CNS切口切口泌尿系泌尿系血液血液其他其他杨 维 1 9 9 719248%9%16%3%23%广东陈 进 华 1 9 9 810437%31%8%1
7、0%15%广东蒋 小 杰 1 9 9 94243%17%21%19%浙江龚 秋 菊 2 0 0 04751%23%15%11%江苏褚 正 民 2 0 0 013870%6%22%2%浙江安 丽 娜 2 0 0 15542%9%22%27%天津赵 桂 荣 2 0 0 23514%69%17%河北林 国 文 2 0 0 214661%6%25%5%3%福建张 小 容 2 0 0 38551%14%12%24%广西郭 宏 川 2 0 0 312833%30%24%13%吉林王 利 君 2 0 0 310741%24%12%22%湖南天 坛 医 院 2 0 0 418682%4%4%3%8%北京合合
8、计计126552.8%15.6%15.4%2.3%13.9%中国医院内病原菌耐药监测网中国医院内病原菌耐药监测网1994-2001年年陈民均等. 中华医学杂志 2003; 83: 37587%87%72%72%73%73%47%47%46%46%0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60%70%70%80%80%90%90%100%100%亚胺培南亚胺培南 头孢吡肟头孢吡肟 头孢他啶头孢他啶 头孢噻肟头孢噻肟 头孢曲松头孢曲松敏感率敏感率革兰氏阴性菌总体敏感率革兰氏阴性菌总体敏感率收集菌株：收集菌株：10,279华山神外患者感染率华山神外患者感染率20002
9、0012002200320042005院内感染率7.80% 10.20% 10.10% 10.40% 11.30% 12.30%SSI1.17% 1.12%1.13%1.59%2.34%4.62%SSI/院内感染 5.90% 11.00% 11.20% 15.30% 20.40%38%华山神经外科外（华山神经外科外（2000-2005）前前5位细菌中，位细菌中，菌占菌占62.3%，菌占菌占37.7%克雷泊杆菌克雷泊杆菌19%19%葡萄球菌葡萄球菌32%32%不动杆菌不动杆菌24%24%肠球菌肠球菌5%5%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌10%10%其他其他10%10%天坛神经外科（天坛神经外科（199
10、5199519981998）前5位细菌中，菌占60.9%，菌占39.1%葡萄球菌葡萄球菌36%36%不动杆菌不动杆菌22%22%铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌20%20%克雷伯杆菌克雷伯杆菌5%5%其他其他10%10%肠道杆菌肠道杆菌7%7%日期日期出院出院人数人数感染感染人次人次感染感染人次人次泌尿泌尿道道下呼下呼吸道吸道上呼上呼吸道吸道胃肠胃肠道道手术手术伤口伤口皮肤皮肤软组软组织织中枢中枢胸腹胸腹腔腔血液血液 其它其它感染感染率率2000 4187219241764242289901165.73%2001 398424027012682638810900186.78%2002 38942172
11、392272212310774466.142003 4129203226166813369670085.47%2004 477118019695914348663124.11%2005 47121361423386631126043.01%200020005年神经外科感染率200020005年神经外科感染率上海瑞金医院神经外科（上海瑞金医院神经外科（2002-20032002-2003铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌30%30%金黄色葡萄菌金黄色葡萄菌30%30%大肠杆菌大肠杆菌21%21%表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌5%5%其他其他11%11%鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌3%3%前前5位细菌中，菌：位细菌中
12、，菌：61.7%，菌：，菌：38.3%1、外科手术感染概况、外科手术感染概况2、神经外科手术感染特点、神经外科手术感染特点3、神经外科手术感染预防、神经外科手术感染预防4、神经外科手术感染治疗、神经外科手术感染治疗神经外科手术部位感染分类神经外科手术部位感染分类切口感染切口感染骨瓣骨髓炎骨瓣骨髓炎脑膜炎脑膜炎脑室炎脑室炎脑脓肿脑脓肿神经外科手术部位感染特点神经外科手术部位感染特点早期较难获得细菌学证据早期较难获得细菌学证据血脑屏障影响抗生素在脑脊液的有效浓度血脑屏障影响抗生素在脑脊液的有效浓度引流对控制感染效果不确定引流对控制感染效果不确定血脑屏障血脑屏障（Blood-Brain Barrie
13、r， BBB）影响影响CSF抗生素浓度的因素抗生素浓度的因素影响因素影响因素举例举例特性特性药物脂溶性药物脂溶性氟喹诺酮类氟喹诺酮类利福平利福平快速透过快速透过CSF半衰期与血浆相似半衰期与血浆相似离子化程度离子化程度 -内酰胺类内酰胺类脂溶性低，血脑屏障透过度较差脂溶性低，血脑屏障透过度较差主动转运系统主动转运系统青霉素青霉素头孢曲松头孢曲松快速透过快速透过CSF有效杀菌浓度维持时间短有效杀菌浓度维持时间短血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率头孢曲松头孢曲松延迟透过延迟透过CSF血浆和血浆和CSF半衰期延长半衰期延长炎症炎症脑膜炎脑膜炎增加亲水药物血脑屏障透过度增加亲水药物血脑屏障透过度对脂溶性药物
14、影响小对脂溶性药物影响小Lutsar I, et al. CID 1998; 27: 1117脑脊液浓度及主要的药理特点脑脊液浓度及主要的药理特点药物药物脑脊液脑脊液/ /血液浓度血液浓度（）（）脑脊液浓度达到治脑脊液浓度达到治疗作用疗作用蛋白结合率蛋白结合率(%)(%)马斯平马斯平10102020头孢噻肟头孢噻肟101030-5130-51头孢他啶头孢他啶20-4020-401010头孢曲松头孢曲松8-168-16+ +85-9585-95亚胺培南亚胺培南8.58.5+(+(可能抽搐）可能抽搐）15-2515-25美洛培南美洛培南2121+ +万古霉素万古霉素7-147-1410-5510-
15、55哌拉西林哌拉西林3030/ /16-4216-42热病，抗微生物治疗指南，2003中枢神经系统抗菌药物的经验治疗中枢神经系统抗菌药物的经验治疗Tunkel AR, et al. CID 2004; 39: 1267疾病疾病相关情况相关情况可能的致病菌可能的致病菌首选方案首选方案替代方案替代方案脑脓肿脑脓肿原发或邻近原发或邻近器官感染器官感染链球菌属、类杆菌属、肠杆链球菌属、类杆菌属、肠杆菌科、金葡菌、少数菌属菌科、金葡菌、少数菌属头孢吡肟头孢吡肟甲硝唑甲硝唑青霉素青霉素+甲硝唑甲硝唑术后、创伤术后、创伤后后金葡菌、肠杆菌科金葡菌、肠杆菌科苯唑西林苯唑西林+头头孢吡肟孢吡肟万古霉素万古霉素+
16、头孢头孢吡肟吡肟脑膜炎脑膜炎新生儿（新生儿（1个月）个月）B组链球菌、大肠杆菌、李组链球菌、大肠杆菌、李司忒菌属等司忒菌属等氨苄西林氨苄西林+头头孢噻肟孢噻肟氨苄西林氨苄西林+庆大庆大霉素霉素1-3个月个月肺炎球菌、脑膜炎球菌、少肺炎球菌、脑膜炎球菌、少见流感杆菌见流感杆菌氨苄西林氨苄西林+头头孢吡肟孢吡肟万古霉素万古霉素+头孢头孢吡肟吡肟3个月个月-50岁岁肺炎球菌、脑膜炎球菌、少肺炎球菌、脑膜炎球菌、少见流感杆菌见流感杆菌万古霉素万古霉素+头头孢吡肟孢吡肟MER+万古霉素万古霉素50岁或乙岁或乙醇中毒或衰醇中毒或衰竭竭肺炎球菌、李司忒菌属、阴肺炎球菌、李司忒菌属、阴性杆菌性杆菌氨苄西林氨苄
17、西林+头头孢吡肟孢吡肟伤后、术后伤后、术后肺炎球菌（脑脊液漏）、金肺炎球菌（脑脊液漏）、金葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌万古霉素万古霉素+头头孢他啶孢他啶MER（接上表）（接上表）脑室脑膜炎（脑脑室脑膜炎（脑室室-腹膜腔分流术腹膜腔分流术感染感染表葡菌、金葡菌、表葡菌、金葡菌、大肠杆菌、少见白大肠杆菌、少见白喉杆菌、痤疮丙酸喉杆菌、痤疮丙酸杆菌杆菌儿童：万古霉素儿童：万古霉素+头头孢吡肟孢吡肟成人：万古霉素成人：万古霉素+利利福平福平阳球球菌阳球球菌肺炎球菌肺炎球菌万古霉素万古霉素+头孢吡肟头孢吡肟或青霉素或青霉素阴球球菌阴球球菌脑膜炎球菌脑膜炎球菌青霉素、氯霉素（青青霉素、
18、氯霉素（青霉素过敏者）霉素过敏者）阳性杆菌阳性杆菌单核细胞增多性李单核细胞增多性李司忒菌司忒菌氨苄西林氨苄西林+庆大霉素庆大霉素阴性杆菌阴性杆菌流感杆菌、大肠杆流感杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌菌、绿脓杆菌头孢吡肟或头孢他啶头孢吡肟或头孢他啶+庆大霉素庆大霉素慢性脑膜炎慢性脑膜炎CSF培养阳性症培养阳性症状状+CSF中淋巴细中淋巴细胞增多胞增多4 4周周肺炎球菌肺炎球菌结核杆菌、隐球菌、结核杆菌、隐球菌、肿瘤、致病菌不明肿瘤、致病菌不明（34%）青霉素青霉素依病原菌而定，不急依病原菌而定，不急于行经验治疗于行经验治疗HIV感染者感染者5050岁：隐球菌、岁：隐球菌、抗酸杆菌、梅毒、抗酸杆菌、梅毒、H
19、IVHIV化脓性脑膜炎、化脓性脑膜炎、单核细胞增多性李单核细胞增多性李司忒菌司忒菌依病原菌而定依病原菌而定神经外科病房常见病原菌神经外科病房常见病原菌绿脓杆菌绿脓杆菌 38鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 36金黄色葡萄球金黄色葡萄球 26大肠杆菌大肠杆菌 2肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌 6阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌 2产气肠杆菌产气肠杆菌 62001-2003PUMCH data神经外科手术部位感染病原菌神经外科手术部位感染病原菌金黄色葡萄球金黄色葡萄球肠道杆菌肠道杆菌 大肠杆菌大肠杆菌肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌 产气肠杆菌产气肠杆菌 绿脓杆菌绿脓杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌2001-2
20、003PUMCdata神经外科手术部位感染病原菌神经外科手术部位感染病原菌脑外：38株绿脓杆菌的耐药性脑外：26株金葡菌的耐药性0102030405060708090100氨苄舒巴坦氨苄舒巴坦头孢唑林头孢唑林噻肟噻肟曲松曲松马斯平马斯平庆大庆大环丙环丙万古万古TMPcoPUMC2001-2003data神经外科手术部位感染病原菌神经外科手术部位感染病原菌脑外：16株肠道杆菌的耐药性0102030405060708090100马斯平马斯平他啶他啶噻肟噻肟曲松曲松美洛培南美洛培南亚胺培南亚胺培南PUMC2001-2003data神经外科手术部位感染病原菌神经外科手术部位感染病原菌脑室外引流脑脊液感
21、染脑室外引流脑脊液感染污染污染单纯单纯CSF培养和培养和(或或)革兰染色阳性革兰染色阳性脑室外引流细菌定植脑室外引流细菌定植多次多次CSF培养和培养和(或或)革兰染色阳性革兰染色阳性, 除除发热外没有临床症状发热外没有临床症状可疑的脑室外引流相关感可疑的脑室外引流相关感染染CSF糖水平进行性降低糖水平进行性降低, 蛋白增高蛋白增高, 细细胞数增加胞数增加, CSF培养培养(或或)革兰染色阴性革兰染色阴性脑室外引流相关感染脑室外引流相关感染CSF糖水平进行性降低糖水平进行性降低, 蛋白增高蛋白增高, 细细胞数增加胞数增加, 一次或多次一次或多次CSF培养培养(或或)革革兰染色阴性兰染色阴性, 除
22、发热外无临床症状除发热外无临床症状脑室炎脑室炎CSF糖水平低糖水平低, 蛋白水平高蛋白水平高, 细胞数增细胞数增加加, 发热发热, 脑膜炎表现脑膜炎表现, 颈项强直颈项强直, 畏光畏光, 意识障碍意识障碍, 癫痫或濒死癫痫或濒死脑室外引流术后累积感染率脑室外引流术后累积感染率A, data from, Kanter RK, Weiner LB, Patti A, Robson L: Infectious complications and duration of intracranial pressure monitoring. Crit Care Med 13:837839, 1985 16
23、; B, data from, Holloway K, Barnes T, Choi SC, Bullock R, Marshall LF, Elsenberg H, Jane J, Ward JD, Young HF, Marmarou A: Ventriculostomy infections: The effect of monitoring duration and catheter exchange in 584 patients. J Neurosurg 85:419424, 1996 12脑室外引流感染危险因素脑室外引流感染危险因素脑室内出血脑室内出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血
24、颅底骨折合并脑脊液漏颅底骨折合并脑脊液漏神经外科手术神经外科手术脑室外引流管冲洗脑室外引流管冲洗全身感染全身感染留置导管时间留置导管时间Lozier AP, Sciacca RR, Romagnoli MF, Connolly ES. Ventriculostomy-related infections: a critical review of the literature. Neurosurgery 2002; 51: 170-182脑室外引流感染可能危险因素脑室外引流感染可能危险因素脑室外引流管留置部位脑室外引流管留置部位皮质激素皮质激素脑脊液细胞数增多脑脊液细胞数增多导管操作及渗漏导管
25、操作及渗漏Lozier AP, Sciacca RR, Romagnoli MF, Connolly ES. Ventriculostomy-related infections: a critical review of the literature. Neurosurgery 2002; 51: 170-182神经外科不同手术感染神经外科不同手术感染 手术分类手术分类T时间点时间点危险指数分类危险指数分类病例数病例数感染率感染率开颅手术开颅手术404,7170.91114,8641.722, 34,6662.40其他神经系统其他神经系统40, 1, 2, 32,3561.53脑室分流脑室分
26、流204,2084.421, 2, 312,3245.36CDC NNIS. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004. Am J Infect Control 2004; 32: 470-85.开颅手术后感染危险因素开颅手术后感染危险因素危险因素危险因素SSI OR95%CIDeep SSI OR95%CI既往抗生素既往抗生素1.7 (1.0 2.6).0300近期
27、神经外科手术近期神经外科手术2.2 (1.3 1.7).0030GCS 22.5 (1.5 4.5).0030备皮完全备皮完全(刮刮)1.9 (1.3 2.9).00202.7 (1.3 5.8).0200手术时间手术时间 4 h1.9 (1.3 2.7).0010CSF外引流外引流2.1 (1.1 4.1).0400无抗生素预防无抗生素预防1.4 (1.0 2.0).0500再次手术再次手术9.9 (7.1 13.7).000110.8 (7.0 16.7).0001CSF漏漏14.0 (10.1 19.6).000116.0 (10.3 24.8).0001Korinek AM, Fren
28、ch Study Group of Neurosurgical Infections SEHP C-CLIN Paris-Nord. Risk Factors for Neurosurgical Site Infections after Craniotomy: A Prospective Multicenter Study of 2944 Patients. Neurosurg 1997; 41(5): 1073-1081开颅手术后感染危险因素开颅手术后感染危险因素手术部位感染率手术部位感染率6.2% (31/503)危险因素危险因素OR95%CIP年龄年龄1.11.0-1.1.039手术种
29、类如手术种类如“分流分流”670.42.6-171123.1.021异物异物141.02.5-7925.9.016糖尿病糖尿病24.32.1-284.9.011ICP监测监测4878.9 23.8-1001229 .002Erman T, Demirhindi H, Gocer AI, Tuna M, Ildan F, Boyar B. Risk factors for surgical site infections in neurosurgery patients with antibiotic prophylaxis. Surg Neurol. 2005 Feb; 63(2): 107-
30、12 开颅手术部位感染（法国资料）开颅手术部位感染（法国资料）评分评分NNIS(n = 1247)合计合计(n = 2864)择期手术择期手术(n = 2230)急诊手术急诊手术(n = 634)00.6%(n = 358)3.1%(n = 1874)2.4%(n = 1471)5.7%(n = 403)12.5%(n = 651)4.9%(n = 876)4.4%(n = 664)6.6%(n = 212) 22.5%(n = 238)11.4%(n = 114)11.6%(n = 95)10.5%(n = 19)神经外科抗生素应用神经外科抗生素应用抗生素种类抗生素种类抗生素用量抗生素用量
31、第三代头孢菌素第三代头孢菌素123.8 第一代头孢菌素第一代头孢菌素117.2 氨苄青霉素氨苄青霉素116.3 万古霉素万古霉素99.9 氟喹诺酮氟喹诺酮97.1National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004. Am J Infect Control 2004;32:470-85.抗生素与血脑屏障抗生素与血脑屏障Ccsf/CserumSanford人人动物动物青霉素青霉素5
32、 105 105 6氨苄青霉素氨苄青霉素13 1413 148 12哌拉西林哌拉西林30头孢呋肟头孢呋肟17 88头孢噻肟头孢噻肟1010.13 9头孢曲松头孢曲松8 161.5 96 12头孢他啶头孢他啶20 40头孢吡肟头孢吡肟101016 22亚胺培南亚胺培南8.58.53 13美罗培南美罗培南2216.41、外科手术部位感染概况、外科手术部位感染概况2、神经外科手术部位感染特点、神经外科手术部位感染特点3、神经外科手术部位感染预防、神经外科手术部位感染预防4、神经外科手术部位感染治疗、神经外科手术部位感染治疗 年龄年龄 营养不良营养不良 糖尿病糖尿病 吸烟吸烟 肥胖肥胖 身体其他部位感
33、染身体其他部位感染 器官移植器官移植 免疫功能低下免疫功能低下 手术前住院时间长手术前住院时间长感染的危险因素感染的危险因素手术时间与手术后感染手术时间与手术后感染手术感染率与手术持续时间有关手术感染率与手术持续时间有关夜间进行择期手术夜间进行择期手术清洁手术清洁手术: 手术感染率增加手术感染率增加3倍倍清洁清洁污染手术污染手术: 感染率加倍感染率加倍Cruse PJ, Foord R. The epidemiology of wound infection: a 10-year prospective study of 62,939 wounds. Surg Clin North Am. 1
34、980;60:27-40控制感染措施控制感染措施 识别和控制围术期危险因素识别和控制围术期危险因素 改善手术室内气体交换改善手术室内气体交换 消毒措施消毒措施 无菌技术无菌技术 手术操作手术操作 预防性应用抗生素预防性应用抗生素手术部位感染的预防措施手术部位感染的预防措施 手术前准备手术前准备 手术中措施手术中措施 围手术期预防性抗生素围手术期预防性抗生素 维持血糖在正常水平维持血糖在正常水平 提高氧输送提高氧输送 维持正常体温维持正常体温 医生的经验医生的经验手术前准备手术前准备 手术前夜使用消毒肥皂擦洗手术部位手术前夜使用消毒肥皂擦洗手术部位 手术室内切皮前手术部位备皮手术室内切皮前手术部
35、位备皮(刮或修剪刮或修剪)手术部位感染的预防措施手术部位感染的预防措施 手术前准备手术前准备 手术中措施手术中措施 围手术期预防性抗生素围手术期预防性抗生素 维持血糖在正常水平维持血糖在正常水平 提高氧输送提高氧输送 维持正常体温维持正常体温 医生的经验医生的经验手术中措施手术中措施洗必太或碘仿对手术部位进行备皮洗必太或碘仿对手术部位进行备皮戴帽戴帽, 穿隔离衣穿隔离衣, 口罩和无菌手套口罩和无菌手套双层手套双层手套防止血液污染外科医生的手防止血液污染外科医生的手防止血源性职业感染的风险防止血源性职业感染的风险减少外科医生手上细菌污染手术野风险减少外科医生手上细菌污染手术野风险手术中措施手术中
36、措施 更换浸透的隔离衣和无菌铺巾更换浸透的隔离衣和无菌铺巾 手术部位周围大面积备皮手术部位周围大面积备皮 仔细清洗手术设备后消毒仔细清洗手术设备后消毒 清洁手术中不使用自粘性护皮纸清洁手术中不使用自粘性护皮纸手术中措施手术中措施 确保手术野充分止血确保手术野充分止血组织或伤口间隙内的血红蛋白能够促进微生物繁组织或伤口间隙内的血红蛋白能够促进微生物繁殖及感染殖及感染 避免过度使用电刀避免过度使用电刀 可吸收可吸收 vs. 丝线丝线手术中措施手术中措施 减少死腔减少死腔, 尤其肥胖患者尤其肥胖患者 引流管而应另戳孔引出引流管而应另戳孔引出 污染伤口二期缝合污染伤口二期缝合 切口表面使用抗生素药膏无
37、效切口表面使用抗生素药膏无效手术部位感染的预防措施手术部位感染的预防措施手术前准备手术前准备手术中措施手术中措施围手术期预防性抗生素围手术期预防性抗生素维持血糖在正常水平维持血糖在正常水平提高氧输送提高氧输送维持正常体温维持正常体温医生的经验医生的经验外科手术切口分类外科手术切口分类I I类：类：清洁切口清洁切口手术未进入炎症区手术未进入炎症区; ; 未进入呼吸道未进入呼吸道, , 消化道和泌尿生殖道消化道和泌尿生殖道, , 以及以及闭合性创伤手术闭合性创伤手术IIII类：类：清洁清洁- -污染切口污染切口 手术进入呼吸道手术进入呼吸道, , 消化道和泌尿生殖道但无明显污染消化道和泌尿生殖道但
38、无明显污染, , 例如无例如无 感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术IIIIII类：类：污染切口污染切口新鲜开放性创伤手术新鲜开放性创伤手术; ; 手术进入急性炎症但未化脓区域胃肠道内手术进入急性炎症但未化脓区域胃肠道内容有明显溢出容有明显溢出; ; 术中无菌技术有明显缺陷术中无菌技术有明显缺陷IVIV类：类：污秽污秽- -感染切口感染切口 失活组织的陈旧性创伤手术失活组织的陈旧性创伤手术; ; 确定的临床感染或穿孔确定的临床感染或穿孔CDC guideline. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 2
39、0:247原则上原则上I I类切口应强调无菌技术和正规的手术操作；类切口应强调无菌技术和正规的手术操作； IVIV类切口需要抗生素治疗，不属于预防性应用类切口需要抗生素治疗，不属于预防性应用I I类切口需要应用预防性抗生素包括类切口需要应用预防性抗生素包括正中开胸手术正中开胸手术主动脉或下肢血管手术主动脉或下肢血管手术开颅手术开颅手术需要植入永久性假体的骨科或其他手术需要植入永久性假体的骨科或其他手术外科围手术期的预防性抗生素外科围手术期的预防性抗生素外科围手术期的预防性抗生素外科围手术期的预防性抗生素减少手术部位感染最重要的措施减少手术部位感染最重要的措施局部消毒剂局部消毒剂无菌操作技术无菌
40、操作技术围手术期预防性抗生素围手术期预防性抗生素 1991年7月1993年7月 探讨我国医院条件下可行性和可靠性 国外经常报道对于清洁的择期神外手术，术前一次性应用抗生素可大大降低术后感染率 20世纪70年代我国开始接受围手术期预防使用抗生素的概念，并开始用于临床实践 单剂罗氏芬术中给药预防神外手术感染临床研究单剂罗氏芬术中给药预防神外手术感染临床研究材料和方法病人来源病人来源 试验组试验组对照组对照组年份1992.71993.71991.71992.7 病例数343例361例材料和方法材料和方法符合下列条件1. 清洁择期手术2. 术前一个月内无感染史，未使用抗生素3. 对罗氏芬无过敏史4.
41、无因术后血肿或脑水肿等原因而二次手术者5. 术后未并发脑脊液漏者材料和方法材料和方法国内外及我院8893年资料：院内细菌性脑膜炎主要致病菌为金黄色葡萄球菌选择罗氏芬1. 穿透血脑屏障能力最好2. 组织间液药物浓度高：静注后30分种组织间液即可达到有效浓度，34小时达到高峰3. 药物有效浓度维持时间长：半衰期最长可达8小时，一天一次给药材料和方法 试验组 对照组罗氏芬1g术前30分钟静点，5分钟输完，以保证切皮时罗氏芬达到有效浓度。如手术超过4小时，需补充罗氏芬1g术后常规给予青霉素240万单位，庆大霉素8万单位,Bid用药，持续57天两组手术结束缝合硬脑膜前，均用庆大霉素溶液冲洗局部术野两组手
42、术结束缝合硬脑膜前，均用庆大霉素溶液冲洗局部术野材料和方法材料和方法手术部位感染评定标准手术部位感染评定标准 清洁择期手术深层部位感染包括：帽状腱膜下、骨瓣、脑膜、脑 浅层部位感染包括：头皮、皮下组织 手术后第1、3天两次观察伤口 手术后第7或8天伤口拆线 观察体温、血象、脑脊液检查，必要时行腰穿术做脑脊液细菌培养 术后2周或1个月，于门诊进行伤口复查 参照Tenney等的评定方法材料和方法材料和方法 术后观察术后观察 术后第一天，更换伤口敷料1次并观察伤口 如T38，需密切观察伤口情况，如无伤口感染，当天进行腰穿，脑脊液送生化检查、细胞学检查、细菌培养 术后隔日检查周围血象 引流条2448小
43、时内拔除结果结果项目 试验组对照组病例数343361感染例数626感染率1.7%7.2%脑脊液细菌培养 (+) 例数20对罗氏芬极度敏感 经统计学处理，患者一般情况，年龄、性别、术前住院天数、手术持续时间，两组无显著差异项目试验组对照组 P年龄34.237.960.05术前住院天数16.0014.810.05手术时间2.913.020.05结果结果结果结果术后各部位感染对比术后各部位感染对比部位部位 试验组试验组对照组对照组脑膜炎6100%17 65.4%骨瓣感染00%13.9%头皮感染00%830.7%结果结果疾病种类与感染关系，两组感染与手术入路关系不大 （P0.05)项目项目试验组试验组
44、对照组对照组 P手术类型例数感染%例数感染%0.05恶性肿瘤974（3）11511(8.7)0.05动脉瘤520552(3.6)0.05血管畸形342（5.8)325(15.6)0.05其它530491(2)0.05结果结果治疗术后感染平均所需时间项目试验组 对照组 P住院天数（天）51838平均天数（天）15.77.2P -2-2-101234567891010hours before / after incisionSurgical Site Infection %预防性抗生素应用现状预防性抗生素应用现状 90% (193/215) 应用预防性抗生素应用预防性抗生素 择期手术和急诊手术无差
45、异择期手术和急诊手术无差异 与缺乏证据的手术相比与缺乏证据的手术相比, 推荐使用经验性抗生素的手术应用推荐使用经验性抗生素的手术应用预防性抗生素的比例较高预防性抗生素的比例较高 (96 vs. 74%, P = 0.000006) 部分手术中仍然普遍应用抗生素部分手术中仍然普遍应用抗生素 几乎几乎50%手术第一剂预防性抗生素未在正确时机应用手术第一剂预防性抗生素未在正确时机应用 21%的病例预防性抗生素的病例预防性抗生素 24 h 非标准抗生素方案非常普遍非标准抗生素方案非常普遍Finkelstein R, Reinhertz G, Embom A. Surveillance of the u
46、se of antibiotic prophylaxis in surgery. Isr J Med Sci 1996 Nov;32(11):1093-7预防性抗生素应用现状预防性抗生素应用现状81% -94% 的病例应用预防的病例应用预防性抗生素性抗生素适时手术前适时手术前 2 hs 应用抗生应用抗生素素46%60%73%0%20%40%60%80%动脉瘤修补 髋关节置换 结肠切除适时应用抗生素比例适时应用抗生素比例sSilver A, Eichorn A, Kral J, Pickett G, Barie P, Pryor V, Dearie MB. Timeliness and use
47、of antibiotic prophylaxis in selected inpatient surgical procedures. The Antibiotic Prophylaxis Study Group. Am J Surg 1996 Jun;171(6):548-52预防性抗生素的错误预防性抗生素的错误 在所有外科患者中在所有外科患者中 74%手术前应用抗生素手术前应用抗生素 79%应用预防性抗生素超过手术后应用预防性抗生素超过手术后24 h 正确的抗生素仅占正确的抗生素仅占10% 药物相关性并发症药物相关性并发症3% 出现在手术后长时间应用抗生素出现在手术后长时间应用抗生素Fr
48、y DE, Harbrecht PJ, Polk HC Jr. Systemic prophylactic antibiotics: need the cost be so high? Arch Surg. 1981;116:466-469预防性抗生素的错误预防性抗生素的错误错误的时机错误的时机: 并非在适当的时机给予首剂抗生并非在适当的时机给予首剂抗生素素, 例如手术结束时例如手术结束时39 50%疗程延长疗程延长: 持续到手术后持续到手术后24 hr以上以上21 78%1. Platt R, Zaleznik DF, Hopkins CC, et al. Perioperative ant
49、ibiotic prophylaxis for herniorrhaphy and breast surgery. N Engl J Med. 1990;322:153-160. 2. Matuschka PR, Cheadle WG, Burke JD, Garrison RN. A new standard of care: administration of preoperative antibiotics in the operating room. Am Surg. 1997;63:500-503. 3. Silver A, Eichorn A, Kral J, et al. Tim
50、eliness and use of antibiotic prophylaxis in selected inpatient surgical procedures. The Antibiotic Prophylaxis Study Group. Am J Surg. 1996;171:548-552. 4. Finkelstein R, Reinhertz G, Embom A. Surveillance of the use of antibiotic prophylaxis in surgery. Isr J Med Sci. 1996;32:1093-1097. 5. Lizan-G
