1、1.神经外科病情观察非常重要！神经外科病情观察非常重要！脑外伤动态的病情观察目的脑外伤动态的病情观察目的1.是鉴别原发性与继发性脑损伤的重要手段。2.早期发现脑疝，及时改变治疗方法。3.也为了判断疗效和预后即便是轻度头部外伤不论受伤当时有无昏迷，为了防止发生即便是轻度头部外伤不论受伤当时有无昏迷，为了防止发生继发性血肿的漏诊，均应进行一段时间的观察与追踪。继发性血肿的漏诊，均应进行一段时间的观察与追踪。2.病情观察的主要项目病情观察的主要项目n生命体征 Vital Signsn意识状况 Consciousnessn瞳孔的改变 Pupil changen运动障碍 Movement disorde
2、rsn感觉障碍 Sensory disordersn眼球运动 Eye movementsn颅内压监测 Monitoring of ICPnCT检查 Checkup of CTn脑电监护 Monitoring of EEG在众多的观察项目中，以意识观察最为重要。在众多的观察项目中，以意识观察最为重要。3.神志（意识）的观察神志（意识）的观察 何谓意识？何谓意识？ 意识是中枢神经系统对内,外环境中各种刺激所产生的有意义的应答能力。 对熟悉的人物，时间和空间能否正确定向作为意识清醒的标准。 中枢神经系统对内,外环境中各种刺激所产生的有意义的应答能力的减弱或消失,就是不同程度的意识障碍。 4.神志（意
3、识神志（意识）的观察的观察意识观察既重要又不易掌握，对意识障碍程度的分级，迄今已有多种方法用于临床，神内，神外，诊断学及神经病学上的分类各不相同。神内神内分为：轻度意识障碍（意识模糊嗜睡状态）；中度意识障碍（昏睡状态，谵妄状态，混浊状态）；昏迷状态(浅昏迷，中昏迷，深昏迷状态）诊断学诊断学分为:嗜睡；意识模糊；昏睡；昏迷（轻度昏迷，中度昏迷和深度昏迷）神经病学神经病学上分为：以觉醒程度改变为主的意识障碍，以意识内容改变为主的意识障碍 。5.神志（意识）的观察神志（意识）的观察 神外分为意识清楚，意识模糊，浅昏迷（半昏迷）、昏迷和深昏迷五个阶段。神外分为意识清楚，意识模糊，浅昏迷（半昏迷）、昏迷
4、和深昏迷五个阶段。 1意识模糊意识模糊为最轻或最早出现的意识障碍，因而也是最需要熟悉和关注的。在此阶段对外界反应能力降低，语言与合作能力减低，但尚未完全丧失，可有淡漠，迟钝，嗜睡，语言错乱，定向障碍(不能辩别时间，地点，人物)、躁动，谵妄和遗尿等表现；重的意识模糊与浅昏迷的区别仅在于前者尚保存呼之能应或呼之能睁眼这种最低限度的合作。 2 浅昏迷浅昏迷指对语言已完全无反应，对痛觉尚敏感的意识障碍阶段，痛刺激（如压眶上神经）时，能用手简单的防御动作，或有回避动作，或仅能表现皱眉。 3 昏迷昏迷指痛觉反应已甚迟钝，随意运动已完全丧失的意识阶段，可有鼾声，尿潴留等表现，瞳孔对光反应与角膜反射尚存在。
5、4深昏迷深昏迷时对痛刺激的反应完全丧失，双侧瞳孔散大，对光反应与角膜反射均消失，可有生命体征紊乱。6.意识观察的意识观察的Glasgow评分（评分（GCS） 睁眼反应睁眼反应 语言反应语言反应 自行睁眼 4 对答正确 5呼之睁眼 3 能对答定向有误 4刺痛睁眼 2 胡言乱语不能对答 3不能睁眼 1 仅能发音无语言 2 不能发音 1 运动反应运动反应吩咐动作 6刺痛定位 5刺痛回缩 4刺痛屈曲 3刺痛过伸 2刺痛不动 1。l定向：指对时间、地点、人物的辨别。l最高15分，表示意识清楚；8分以下为昏迷，最低3分Glasgow昏迷评分法E1-4V1-5M1-6：以其简单易行已广泛应用于临床。睁眼反应
6、睁眼反应 ：主要是对醒觉状态的观察言语反应言语反应： 主要是对意识内容的观察 运动反应运动反应：是对大脑皮质和脑干功能的观察7. 瞳孔的观察内容瞳孔的观察内容 直径2-5mm、5mm散大瞳孔的形状 圆形瞳孔光反应 灵敏、迟钝、消失两侧瞳孔是否相等 等大等圆瞳孔的大小8.瞳孔的观察方法瞳孔的观察方法 检查者一手拇指、食指拨开患者上下眼睑，另一手持瞳孔测量尺，患者瞳孔与测量尺上的黑圆点数值对比，读出瞳孔的大小数值，对比瞳孔的形状。9.瞳孔的观察方法瞳孔的观察方法 将光源移向一侧瞳孔将光源移向一侧瞳孔中央并迅速移开，瞳孔感光中央并迅速移开，瞳孔感光后迅速缩小为直接对光反射后迅速缩小为直接对光反射灵敏
7、。同样方法观察另一侧灵敏。同样方法观察另一侧瞳孔的对光反射，未被直接瞳孔的对光反射，未被直接照射的另一侧瞳孔同时也缩照射的另一侧瞳孔同时也缩小为间接对光反射灵敏。小为间接对光反射灵敏。瞳孔对光反射10.神经外科瞳孔变化临床应用神经外科瞳孔变化临床应用如双侧瞳孔大小正常，对光反射灵敏如双侧瞳孔大小正常，对光反射灵敏者，表示病情相对较轻而稳定，多数者，表示病情相对较轻而稳定，多数预后良好。预后良好。双侧瞳孔极度缩小呈针尖样，常见双侧瞳孔极度缩小呈针尖样，常见于桥脑出血于桥脑出血。双侧瞳孔散大，对反射光消失，常为双侧瞳孔散大，对反射光消失，常为脑疝晚期，临终前征兆。脑疝晚期，临终前征兆。11. 小脑
8、幕切迹疝小脑幕切迹疝主要表现为主要表现为脑疝侧瞳孔开始脑疝侧瞳孔开始时正常，随病情加重动眼神时正常，随病情加重动眼神经麻痹，瞳孔进行性散大，经麻痹，瞳孔进行性散大，同时可伴上睑下垂及眼球外同时可伴上睑下垂及眼球外下斜，瞳孔逐渐散大固定，下斜，瞳孔逐渐散大固定，继之对侧瞳孔相对散大进入继之对侧瞳孔相对散大进入临终期临终期。观察瞳孔要注意其动态变化 枕骨大孔疝枕骨大孔疝主要表现为突然昏迷，主要表现为突然昏迷，双侧瞳孔先缩小，很快双侧瞳孔先缩小，很快散大。脑干损伤特别是散大。脑干损伤特别是中脑顶盖部位损害表现中脑顶盖部位损害表现为瞳孔忽大忽小，时而为瞳孔忽大忽小，时而一侧瞳孔散大，时而缩一侧瞳孔散大
9、，时而缩小或两侧交替散大，对小或两侧交替散大，对光反射消失光反射消失。重点强调重点强调12.生命体征观察及意义生命体征观察及意义n脑出血病人应每1530/分钟测一次血压,一般血压维持在平时高度或稍高水平,如果不知平常血压则维持在150160/90100毫米汞柱之间。n脉搏缓慢、洪大，60次/分，呼吸慢、深大，血压升高、脉压差大，进行性变化并伴有意识障碍、呕吐，提示有颅内压进行性增高，若伴有一侧瞳孔改变则提示小脑幕切迹疝发生。Cushing反应 （两慢一高）。后期出现潮式呼吸，血压下降，脉搏细弱，直至呼吸停止，心脏停博而死亡。这种危象多见于急性颅内压增高患者，慢性则不明显。n血压下降 、脉搏增快
10、、心跳减弱、呼吸减慢或不规则提示脑干功能衰竭。n患者躁动而心率不加快，提示脑疝已形成。13.生命体征的观察及意义生命体征的观察及意义n枕骨骨折的病人突然发生呼吸变慢或停止提示枕骨大孔疝的可能，未经明显的意识障碍和瞳孔改变而突然发生呼吸停止，提示有后颅窝病变导致枕骨大孔疝发生。n颅脑损伤患者多表现为低热，下丘脑损伤则常出现中枢性高热。脑手术后患者会有间歇性高热。颅脑手术后患者体温恢复正常后又突然上升，应考虑切口、颅内、肺部和泌尿系统感染可能。n颅内压增高时可引起心电图异常改变：窦缓、早搏、室性心动过速、T波低平。14.颅内压的观察颅内压的观察颅内压颅内压：指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。颅内压
11、增高：指当颅腔内容物体积增加或颅腔容积缩小超过颅腔可代偿的容量，导致颅内压持续超过200mmH2O，并出现头痛、呕吐、视神经乳头水肿等三大病征。 正常颅内压： 成人：0.72.0KPa（70200mmH2O） 儿童：0.51.0KPa（50100mmH2O）15.颅内压增高的临床表现颅内压增高的临床表现颅内压增高颅内压增高“三主征三主征”头痛 持续性疼痛阵发性加剧呕吐 喷射状视神经乳头水肿 客观体征典型的生命体征变化典型的生命体征变化12血压呼吸、脉搏其他：其他：复视、头晕、头皮静脉怒张意识障碍意识障碍 慢性神志淡漠，反应迟钝急性明显的进行性意识障碍16.颅内压增高的护理颅内压增高的护理1.一
12、般护理一般护理 体位 抬高床头1530度 吸氧 改善脑缺氧从而降低脑血流量 适当限制入液量，低盐饮食 维持正常体温，防止感染，加强生活护理2.防止颅内压骤然升高：防止颅内压骤然升高：休息、保持呼吸道通畅、避免剧烈咳嗽和便秘，躁动的处理3.药物护理：药物护理：脱水药、激素类药4.冬眠低温治疗冬眠低温治疗5.严密观察病情变化严密观察病情变化6.脑室引流管的护理脑室引流管的护理A A、引流管位置适宜、引流管位置适宜B B、引流速度及量适当、引流速度及量适当C C、保持引流通畅、保持引流通畅D D、观察记录脑脊液的颜色、量、性、观察记录脑脊液的颜色、量、性状状E E、严格无菌操作、严格无菌操作F F、
13、防脱管、防脱管17.运动障碍（肌力）运动障碍（肌力）肌力的分级：肌力的分级：即肌肉收缩时产生的力量 0级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力 级 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动 【可见肌肉轻微收缩】 级 可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力 【肢体能在床上平行移动】 级 能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面 级 能对抗较大的阻力，但比正常者弱 【肢体能做对抗外界阻力的运动】 级 正常肌力 【肌力正常，运动自如】18.运动障碍（运动障碍（肌张力肌张力:肌肉静止松弛状态下的紧张度肌肉静止松弛状态下的紧张度）肌张力是维持身本各种姿势以及正常运动的基
14、础。如人静卧休息时，身体各部肌肉所具有的张力称静止性肌张力。躯体站立时，虽不见肌肉显著收缩，但躯体前后肌肉亦保持一定张力，以维持站立姿势和身体稳定，称为姿势性肌张力。肌肉在运动过程中的张力，称为运动性肌张力，是保证肌肉运动连续、平滑（无颤抖、抽搐、痉挛）的重要因素0级 正常肌张力. 1级 肌张力略微增加:受累部分被动屈伸时,在关节活动范围之末时呈现最小的阻力,或出现突然卡住和突然释放. 1+级 肌张力轻度增加:在关节活动后50%范围内出现突然卡住,然后在关节活动范围后50%均呈现最小阻力.2级 肌张力较明显地增加:通过关节活动范围的大部分时,肌张力均较明显地增加,但受累部分仍能较容易地被移动.
15、 3级 肌张力严重增加:被动活动困难. 4级 僵直:受累部分被动屈伸时呈现僵直状态,不能活动19.运动障碍的观察运动障碍的观察神志清楚者：神志清楚者： 1.令患者活动左右上下肢，观察有无偏瘫。 2.笑、露齿、皱额纹时面肌有无瘫痪。 3.左右侧握力、分指力检查及对比。 4.双上肢前伸举上，瘫痪侧先坠落。 5.观察卧床姿势、自然体位。神志不清者神志不清者：1.给予疼痛刺激，观察反应。2.拉举双侧上肢，瘫痪侧迅速落下。3.双下肢屈膝立起，瘫痪侧不能维持立体位。 4.观察去皮层或去脑强直状态。20.感觉障碍的观察感觉障碍的观察神志清楚者：神志清楚者：1.令患者闭眼，观察对轻刺激的反应。 2.用针轻刺或棉棒擦触。 3.刺激左右两侧，进行对比。神志不清者：神志不清者： 1.强捏皮肤。 2.强握肌腱。 3.压迫骨突出部。 4.用针刺痛。21.辅助检查辅助检查u头颅CT或MRu最常应用的客观检查手段u强调多次检查对比u注意防止检查过程中意外情况发生22.病情观察的重要性！病情观察的重要性！23.24.
