1、泌尿系结石泌尿系结石 概述n泌尿系结石包括： 肾结石（renal calculi) 输尿管结石(ureteral calculi) 膀胱结石(vesical calculi) 尿道结石（urethral calculi) v形成机制肾钙化斑过饱和结晶晶体抑制物质促进因素和基质形成n流行病学及病因学n流行病学n性别与年龄：男：女=3：1，女性易患感染性结石，下尿路结石男性明显多于女性。儿童多发于2-6岁，男性老年病人因前列腺增生，易继发膀胱结石。n种族：有色人种比白人患尿石症的少。n地理环境和气候：山区 沙漠 热带地域发病率高。n职业：高温作业的人 飞行员 海员 外科医师 办公室工作人员等发病率
2、高n饮食与营养a)营养状况好，动物蛋白摄入过多时，易形成肾结石，主要成分是草酸钙 磷酸钙b)营养状况差，动物蛋白摄入过少时，易形成膀胱结石，主要成分是尿酸n水分摄入 水的摄入量过少或损失过多，有利于尿结石的形成n疾病a)遗传性疾病：胱氨酸尿症 家族性黄嘌呤尿等b)尿结石的形成有家族性，并发现与之相关的基因突变c)代谢紊乱：甲状旁腺功能亢进 高尿酸血症 高草酸血症d)尿路梗阻和感染尿液改变n形成尿结石的物质排出增加a)长期卧床 甲状旁腺功能亢进者尿钙增加b)痛风病人尿酸排出增多c)内源性合成草酸增加或肠道吸收草酸增加引起高草酸尿症n尿PH值改变a)在碱性尿中易形成磷酸镁铵及磷酸盐沉淀。b)在酸性
3、尿中易形成尿酸和胱氨酸结晶n尿量减少n尿中抑制晶体形成及聚集的物质减少n尿路感染时尿基质增加，使晶体黏附泌尿系解剖结构异常n肾乳头的上皮下钙化斑是结石形成的病灶n尿路狭窄 梗阻 憩室使尿液滞留，晶体或基质沉积n尿结石的成分与特性n草酸钙结石：形成原因不明，质硬，不易碎，粗糙，不规则，呈桑椹样，棕褐色，平片易显影n磷酸钙 磷酸镁氨结石：与尿路感染和梗阻有关，易碎，表面粗糙，不规则，常呈鹿角形，灰白色 黄色 或棕色，平片可见多层现象。n尿酸结石与尿酸代谢异常有关，其质硬，光滑，多呈颗粒状，黄色或红棕色，纯尿酸结石不被平片所显影。n胱氨酸结石是罕见的家族性疾病所致，质坚，光滑，呈蜡样，淡黄至棕黄色，
4、平片不显影Calcium Oxalate Monohydrate with superficial Dihydrate一水草酸钙与二水肤浅Carbonate Apatite磷灰石 尿酸结石 尿酸结石 Cystine胱氨酸n病理生理损伤梗阻n结石肾盂输尿管连接部或输尿管，可引起急性完全性尿路梗阻或慢性不完全性尿路梗阻（肾积水）n结石位于肾盏颈，会引起肾盏积液n结石在肾盏内缓慢长大，充满肾盂及部分或全部肾盏，形成鹿角状结石n感染n恶性变上尿路结石临床表现v疼痛肾盂内大结石及肾盏结石，无明显症状或活动后上腹或腰部疼痛。输尿管结石：典型表现为肾绞痛，肾绞痛特点：n部位：上腹部或腰部n性质：阵发性绞痛n
5、放射：沿输尿管行经放射 中上段输尿管结石：放射至上中腹部 间壁段输尿管结石：放射至尿道及阴茎头，伴膀胱刺激症状上尿路结石n血尿n肉眼或镜下血尿，后者更常见n血尿有时是上尿路结石的唯一临床表现n血尿的程度与结石对尿路黏膜损伤程度相关n恶心呕吐n 输尿管结石引起尿路完全性梗阻，输尿管腔内压力增高，管壁扩张 痉挛 缺血n输尿管与肠有共同的神经支配 上尿路结石n并发症表现n继发肾盂肾炎或肾积弄脓时，有发热 畏寒症状n巨大肾积水，在上腹部可及增大的肾n双侧上尿路结石致双侧尿路完全性梗阻或孤立肾上尿路完全梗阻时，可致无尿上尿路结石诊断v病史与体检病史体检n患侧肾区扣击痛n输尿管走行区深压痛n与其他疾病鉴别
6、：急性阑尾炎 异位妊娠 肾盂肾炎 胆石症v实验室检查尿常规：肉眼或镜下血尿，伴感染时有脓尿代谢疾病相关检查 上尿路结石n影像学检查nB超：n能显示结石及肾积水n可发现X线平片不能显示的小结石和透X线结石nX线检查禁忌或检查不可能取得良好效果者：孕妇 造影剂过敏 肾功能不全上尿路结石nX线检查n尿路平片(plain film ofkidney-ureter-bladder, KUB)能发现95%以上的结石。结石过小或钙化程度不高，纯的尿酸及基质结石不能显示。n静脉尿路造影（intravenous urography,IVU)n评价结石所致的肾结构和功能改变，有无引起结石的尿路异常。n透X线的结石
7、，表现为充盈缺损。上尿路结石n逆行肾盂造影（retrograde pyelography)n其他方法不能确定结石的部位n结石以下尿路系统病情不明nCT(computed tomography)n能发现不显影结石或较小的上尿路结石n有助于鉴别肿瘤或血凝块等上尿路结石n放射性核素显像n评价治疗前后肾功能n确定双侧尿路梗阻哪一侧功能更好n内镜检查n包括肾镜 输尿管镜 膀胱镜检查n用于其它方法不能确诊时n可以在明确诊断同时进行治疗治疗n保守治疗n指征：结石0.6m,光滑，无尿路梗阻及感染，纯尿酸或胱氨酸结石。直径0.4cm，光滑的结石，90%能自行排出。n治疗方法n病因治疗 根据所找到的病因（如甲状旁
8、腺功能亢进 痛风 尿路梗阻）有针对性治疗n药物治疗 根据结石成分分析，决定药物治疗方案n尿酸结石：碱化尿液 口服别嘌呤醇 饮食调节n胱氨酸结石：碱化尿液（枸橼酸钾 重碳酸钠），巯丙酰甘氨酸 乙酰半胱氨酸有溶石作用；卡托普利有预防结石形成作用n感染性结石：控制感染 酸化尿液 （口服氯化铵） 限制磷的摄入n肾绞痛治疗：解痉药：阿托品 黄体酮；止痛药：哌替啶 消炎痛治疗n体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithitripsy,ESWL)n机理：X线或B超定位，利用高能冲击波聚焦后作用于结石，使结石碎裂。n适应证：肾 输尿管上段结石（2.5cm),输尿管下段结石治疗
9、的成功率较低。n禁忌证：n结石远端尿路梗阻n妊娠 出血性疾病 严重心脑血管病 安置心脏起搏器者 育龄妇女输尿管下段结石n急性尿路感染，血Cr265umol/ln过于肥胖 肾位置过高 骨关节严重畸形 结石定位不清n并发症n血尿 肾周血肿 n发热n肾绞痛n石街形成n脏器损伤：预防方法：低能量和限制每次冲击次数，两次碎石间隔必须不少于两周n经皮肾镜取石或碎石术（percutaneous nephrostolithotomy,PCNL)n通道建立：经腰背部细针穿刺至肾盏或肾盂，扩张并建立皮肤至肾内通道，插入肾镜，直视下取石或碎石。n碎石方法：机械 超声 液电 激光 气压弹道n适应证：n2.5cm肾盂
10、肾下盏结石。对远端尿路梗阻 质应硬的结石 残留结石 有活跃性代谢疾病者尤为适宜。n较大 质硬的输尿管上段结石n禁忌症n凝血机制障碍 对造影剂过敏n肥胖穿刺针不能达到肾n脊柱畸形者n并发症n肾实质撕裂或穿破n出血n漏尿n损伤周围脏器n感染n动静脉瘘n残留结石 处理方法：ESWL或二期取石n输尿管镜取石或碎石术（ureteroscopic lithotomy or lithotripsy)n经尿道插入膀胱，沿输尿管直视下取石或碎石n适应证：n中下段输尿管结石n泌尿系平片不显影结石nESWL失败者nESWL治疗所致的石街输尿管肾镜的操作输尿管肾镜的操作1.术前准备术前准备2.麻醉与体位麻醉与体位3.
11、输尿管扩张：可控液压扩张装置输尿管扩张：可控液压扩张装置（200mmHg，400ml/min）4.输尿管肾镜置入输尿管肾镜置入结石结石成功率与结石的大小，部位，输尿管镜相成功率与结石的大小，部位，输尿管镜相关设备情况和医生的经验有关关设备情况和医生的经验有关早期报告：早期报告：57%97%上段输尿管：上段输尿管：22%60%中段输尿管：中段输尿管：36%83%下段输尿管：下段输尿管：84%99%n禁忌症n下尿路梗阻 n输尿管细小 狭窄或严重扭曲者n并发症n感染n黏膜下假道 穿孔 撕裂n远期有输尿管口狭窄 逆流n腹腔镜输尿管取石（laparoscopic ureterolithotomy)n适应
12、症n输尿管结石2cm，原来考虑开放手术nESWL 输尿管镜手术失败者n手术途径：n经腹腔n经后腹腔n开放手术治疗n肾盂切开取石术n适用于结石1cm，或合并梗阻 感染的结石n肾内型肾盂或结石较大者，应采取肾窦内肾盂切开取石术n多发肾盏结石，活动度大的小结石及易碎的结石，可采用肾盂内注入液体凝固剂，形成含结石的凝块，然后切开取石 n肾实质切开取石术 适用于肾盏结石，尤其是肾盂切开不易取出或多发性肾盏结石n肾部分切除术 适用于结石在肾一极或结石所在肾盏有明显 实质萎缩和有明显复发因素者n肾切除术 因结石导致肾结构严重破坏，功能丧失，或合并肾积脓。而对侧肾功能正常，可将患肾切除n输尿管切开取石 适用于
13、嵌顿较久或其他的方法治疗无效的结石n双侧上尿路结石的手术治疗原则n双侧输尿管结石时，一般先处理梗阻严重侧。条件允许时，可同时行双侧手术n一侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石n双侧肾结石时，在尽可能保留肾的前提下，一般先处理容易取出且安全的一侧。若肾功能极差，梗阻严重，宜先行经皮肾造瘘。待病人情况改善后再处理结石n孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石致急性完全性梗阻无尿时，只要病人情况允许，应及时施行手术。n病情严重不能耐受手术，试行输尿管插管，通过结石后留置引流n插管失败，改行经皮肾造瘘膀胱结石n膀胱结石包括n原发性膀胱结石(primary vesical calculi):多发于男孩
14、，与营养不良和低蛋白饮食有关n继发性膀胱结石（second vesical calculi):常见于下尿路梗阻 异物或肾 输尿管结石排入膀胱临床表现n典型症状为排尿突然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，伴排尿困难及膀胱刺激症状n跑跳或改变排尿姿势后，能使疼痛缓解，继续排尿n可只有膀胱刺激症状诊断n典型症状n影像学检查 明确诊断及发现引起结石的病因nB超：nX线检查n膀胱镜检查n直肠指检 膀胱结石治疗n手术治疗 n经尿道取石或碎石n耻骨上膀胱切开取石术n治疗引起结石的病因尿道结石n临床表现n排尿困难，重者可出现尿潴留n尿痛 会阴部疼痛n诊断n症状n前尿道结石可沿尿道触及，后尿道结石直肠指检可及nB超 X线 内镜检查可明确诊断 n治疗n前尿道结石：钳子取出n后尿道结石：将结石推入膀胱，按膀胱结石处理
