1、4任务三任务三消化性溃疡患者的护理案例引导案例引导v张某，男，32岁，货车司机。反复上腹疼痛5年，经常于餐后3-4h及夜间出现上腹部烧灼痛，严重时夜间疼醒，伴反酸，进食或服用雷尼替丁后症状缓解，多于秋冬季节发作。3天前因过度劳累，饮食不规律，腹痛加重，并伴恶心、呕吐。为确诊来院治疗。身体评估：一般状态佳，巩膜无黄染，心肺无异常，腹软，肝脾未触及，上腹偏右压痛（+），无反跳痛，肠鸣音3次/分。v1、医疗诊断？为明确诊断首选什么检查？v2、护理问题、措施？健康教育？2概概 念念消化性溃疡PU:v是指主要发生在胃和十二指肠黏膜的慢性溃疡，溃疡形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关。v胃溃疡,GUv十二指
2、肠溃疡,DU3流行病学流行病学v人口中约有10在其一生中患过本病。 v临床上DU较GU多见，据我国资料，二者之比约为3：1。 v本病男性较多，男女之比为3-4：1。 v发病年龄以青壮年为最高。 vDU发病早，GU患者的平均发病年龄比DU患者约大10年。 v具有家族性， O型血多见 4一、病因和发病机制一、病因和发病机制1、Hp感染：是消化性溃疡的主要原因根除Hp后复发率大幅下降 2、胃酸和胃蛋白酶分泌增多胃酸过多会破坏胃粘膜屏障3、黏液-黏膜屏障作用削弱4、其他：不良饮食习惯、非甾体抗炎药、家族、吸烟、性格5HpHp6基础基础v消化性溃疡是多因素疾病，是因黏膜自身防御/修复因素与黏膜侵袭因素之
3、间失去平衡的结果。 粘膜保护因素粘膜保护因素 粘液粘液粘膜保护屏障破坏粘膜保护屏障破坏 内生前列腺素合成障碍内生前列腺素合成障碍 粘膜血运循环异常粘膜血运循环异常 碱液的中和作用碱液的中和作用 GU主要是保护因素减弱主要是保护因素减弱 粘膜损害因素粘膜损害因素 HP感染感染胃酸、胃蛋白酶消化作用胃酸、胃蛋白酶消化作用 精神、神经、内分泌因素精神、神经、内分泌因素其他：药物、酒精、胆汁其他：药物、酒精、胆汁 DU主要是损害因素增强主要是损害因素增强7一、病因和发病机制一、病因和发病机制Hp感染（感染（漏屋顶漏屋顶） 1、漏屋顶假说、漏屋顶假说 GU 遗传因素、遗传因素、HP感染感染HP定植定植十
4、二指肠炎十二指肠炎DU十二指肠分泌碳酸氢盐明显减少十二指肠分泌碳酸氢盐明显减少削弱了侵袭因素的防御削弱了侵袭因素的防御十二指肠胃化生十二指肠胃化生高胃酸分泌高胃酸分泌8一、病因和发病机制一、病因和发病机制 非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAID） 50内镜下胃粘膜糜烂出血内镜下胃粘膜糜烂出血用用NSAID 1025胃或十二指肠溃疡胃或十二指肠溃疡 12出血、穿孔出血、穿孔 损害作用损害作用局部作用局部作用-损害胃黏膜损害胃黏膜系统作用系统作用-抑制抑制PGE合成合成消化性溃疡消化性溃疡9病病 理理胃溃疡：多在胃小弯、幽门部后壁DU：多在十二指肠球部v出血v穿孔v幽门梗阻v瘢痕形成v癌变1011
5、二、护理评估二、护理评估（一）健康史v溃疡家族史、性格特征v不良生活习惯、暴饮暴食v长期服用非甾体抗炎药12（二）临床表现（二）临床表现1、上腹痛v典型：慢性过程、周期性发作、节律慢性过程、周期性发作、节律性上腹疼痛。性上腹疼痛。v胃溃疡：餐后痛（进餐后0.5-1h）v十二指肠溃疡：空腹痛、饥饿痛、午夜痛（餐后2-4h）13胃溃疡和十二指肠溃疡上腹痛特点的比较胃溃疡和十二指肠溃疡上腹痛特点的比较 胃溃疡 十二指肠溃疡疼痛的部位中上腹或剑突下偏左中上腹或中上腹偏右疼痛的时间常在餐后约0.5-1h发生，经12h后逐渐缓解，饱餐痛常在两餐之间，至下次进餐后缓解，故又称空腹痛、饥饿痛，部分病人于午夜发
6、生，称夜间痛疼痛的性质多呈灼痛、胀痛或饥饿样不适感多呈灼痛、胀痛或饥饿样不适感 节律性 进食-疼痛-缓解 疼痛-进食-缓解14（二）临床表现（二）临床表现2、伴随症状v恶心、上腹饱胀、食欲减退v畏食、反酸、嗳气v消瘦、体重下降3、体征v局限性压痛15（二）临床表现（二）临床表现4、特殊类型的消化性溃疡v复合性溃疡 v幽门管溃疡v球后溃疡：球后溃疡球后壁溃疡 v巨大溃疡：直径2.5cmv老年人消化性溃疡 v无症状性溃疡：并发症严重 165 5、并发症、并发症出血：最常见的并发症v15%25%，DU多见v是上消化道出血最常见的原因v常因服用NSAID而诱发，v10%25%病人是溃疡的首发症状v出血
7、引起的临床表现取决于出血的速度和量，轻者仅表现为黑粪、呕血，重者可出现周围循环衰竭，甚至低血容量性休克。17（二）临床表现（二）临床表现185 5、并发症、并发症穿孔：最严重的并发症v上腹部剧痛迅速向全腹弥漫v急性穿孔：急腹症，压.反.紧v肝浊音区消失，X线膈下游离气体195 5、并发症、并发症幽门梗阻v球部、幽门管溃疡多见。v上腹饱胀不适，餐后加重，反复大量呕吐，呕吐物隔夜宿食伴酸腐味，呕吐后缓解。v上腹部空腹振水音、胃蠕动波以及空腹抽出胃液量超过200ml是幽门梗阻的特征性表现。205 5、并发症、并发症癌变v少数胃溃疡可癌变。v年龄45岁，溃疡顽固不愈，内科治疗无效，粪便隐血试验持续阳性
8、者，应警惕癌变。21（三）辅助检查（三）辅助检查1胃镜检查及胃黏膜活组织检查v确诊首选的方法v胃镜检查可直接观察溃疡的部位、病变大小、性质，并可在直视下取活组织作组织病理学检查和幽门螺杆菌检测。v呈圆或椭圆形凹陷v底部平整，覆白色或黄白色厚苔v边缘光整，溃疡边缘充血水肿呈红晕环绕，但粘膜平滑，炎症消退后可见周围皱襞集中22（三）辅助检查（三）辅助检查23（三）辅助检查（三）辅助检查2、X线钡餐检查 v溃疡直接征象龛影 v间接征象局部变形、激惹、痉挛性切迹24（三）辅助检查（三）辅助检查3、幽门螺杆菌检测v快速尿素酶试验、血清学试验、组织学检查v应列为消化性溃疡诊断的常规检测项目。其结果可作为选
9、择根除幽门螺杆菌治疗方案的依据。25（三）辅助检查（三）辅助检查4、粪便隐血试验 v隐血试验（+）提示溃疡有活动性，如胃溃疡病人持续阳性，提示有癌变可能。5、胃液分析vDU胃酸分泌增多vGU胃酸分泌正常或降低26（四）治疗要点（四）治疗要点v5项原则：消除病因、缓解症状、促进溃疡愈合、防止复发、防治并发症v降低胃酸v保护胃粘膜v根除Hpv手术 27H2MG组胺乙酰胆碱胃泌素H+H+-K+ ATP酶胃酸如何分泌？什么是质子泵？K+共同参与： H2O、Ca2+、Cl-、HCO-3281 1、抑制胃酸药物、抑制胃酸药物药物种类常用药物不良反应注意事项2受体拮抗剂阻断H2受体，以达到阻断胃酸分泌的目的
10、，同时去除了组胺作用减弱了胃酸分泌作用雷尼替丁一过性肝损害、影响药物代谢餐中或餐后即刻服用，或将一日剂量在睡前服用，与抑酸药联用时，两药间隔h以上。静脉给药应控制速度，避免低血压和心律失常法莫替丁头痛腹泻、皮疹等尼扎替丁似雷尼西咪替丁偶有精神异常、有抗雄激素作用，乳房发育、阳痿质子泵抑制剂抑制壁细胞膜上的H+-K+-ATP酶达到抑酸目的奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑头晕、肝损害皮疹、瘙痒及头痛等偶有头痛和腹泻空腹服用避免从事高度集中注意力的工作较为严重不良反应时应及时停药291 1、抑制胃酸药物、抑制胃酸药物药物种类常用药物不良反应注意事项抗胆碱能药阻断M胆碱能受体，从而阻断胃酸的分泌阿托品哌仑西平
11、心率加快、口干瞳孔散大、汗闭尿储留幽门梗阻、溃疡出血、青光眼、前列腺肥大者忌用抗酸剂中和已分泌出的H，提高胃内的pH值，减小胃蛋白酶的侵袭力碳酸氢钠氢氧化铝氧化镁骨质疏松、食欲不振、便秘、腹泻餐后1h和睡前服用，避免与奶制品同服。不宜与酸性食物及饮料同服302 2、胃粘膜保护剂、胃粘膜保护剂药物种类常用药物 不良反应 注意事项胶体铋枸橼酸铋钾舌苔发黑、便秘、粪便呈黑色、神经毒性餐前半小时口服，吸管直接吸入，不宜与牛奶同服前列腺素类药物米索前列醇腹泻、子宫收缩孕妇忌用硫糖铝硫糖铝便秘、口干、皮疹、眩晕、嗜睡宜在进餐前1h服用、不能与多酶片同服，以免降低两者的效价313 3、根除、根除HpHp治疗
12、治疗v三联方案：1+2PPI / 胶体铋抗菌药物奥美拉唑奥美拉唑 40mg/d40mg/d兰索拉唑兰索拉唑 60 mg/d60 mg/d枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾 480 mg/d480 mg/d选择一种选择一种克拉霉素克拉霉素 500500-1000 mg/d1000 mg/d阿莫西林阿莫西林 10001000-2000 mg/d2000 mg/d甲消唑甲消唑 800 mg/d800 mg/d选择两种选择两种324 4、手术治疗、手术治疗v手术治疗指征：大量出血经内科治疗无效急性穿孔瘢痕性幽门梗阻胃溃疡疑有癌变正规内科治疗无效的顽固性溃疡33三、主要护理问题三、主要护理问题1.疼痛 2.营养失调：
13、低于机体需要量3.潜在并发症： v上消化道出血、幽门梗阻、急性穿孔 34四、护理措施四、护理措施1、一般护理（1）休息与活动 v溃疡活动期：症状较重或有并发症者，应卧床休息，以缓解疼痛等症状。v溃疡缓解期：鼓励病人适当活动，劳逸结合，以不感到劳累和诱发疼痛为原则，避免餐后剧烈活动。35四、护理措施四、护理措施（2）饮食护理原则：营养丰富、易消化、刺激性少A：进餐方式：v定时定量使胃酸分泌有规律v少量多餐 4-5次/日，减少胃酸的分泌v细嚼慢咽减少机械性刺激，增加唾液分泌，可稀释和综合胃酸。36四、护理措施四、护理措施vB：食物选择：应选择营养丰富，易于消化的食物，如牛奶、鸡蛋及鱼等。在溃疡活动
14、期，应以面食为主，软米饭或米粥替代。脱脂牛奶具中和胃酸作用，可适量摄取，在两餐之间饮用。脂肪摄取也应适量。避免食用对胃黏膜有较强刺激的生、冷、硬食物及粗纤维多的蔬菜、水果，如洋葱、芹菜及韭菜等。忌用强刺激胃酸分泌的食品和调味品如油炸食物以及浓咖啡、浓茶、酸醋及辣椒等。 373 3、并发症护理、并发症护理1、上消化道出血卧床，头偏向一侧，防窒息安慰除紧张，必要时镇静剂少量出血流质饮食，大出血禁食观察生命征，监护建立静脉通道，2条积极准备手术383 3、并发症护理、并发症护理v2、穿孔：体位、胃肠减压、建立静脉通道、手术v3、急性幽门梗阻时：v注意观察病人呕吐量、性质、气味，准确记录出入液量，禁食
15、水、行胃肠减压，定期洗胃v保持口腔清洁，遵医嘱静脉输液，做好解痉药和抗生素的用药护理。39五、健康教育五、健康教育v1.疾病知识指导 v讲解引起和加重溃疡病的相关因素。指导病人生活要有规律，劳逸结合，避免过度紧张和劳累，选择合适的锻炼方式，提高机体抵抗力。养成良好的饮食习惯及卫生习惯，戒除烟酒，避免摄入刺激性食物。v2.用药指导v指导病人遵医嘱服药，学会观察药物疗效和不良反应，不随意停药或减量，避免复发。慎用或勿用阿司匹林、泼尼松、咖啡因及利血平等致溃疡的药物。 v3.识别并发症并及时就诊 v告知病人用药治疗后若上腹疼痛节律发生变化或加剧，或出现呕血、黑粪时，应立即就诊。40练习41l1.确诊
16、慢性胃炎的主要依据是： A.消化道症状 B.胃液分析 C.胃镜检查 D.胃脱落细胞检查 E.胃肠钡餐X线检查l2.下面有关十二指肠溃疡病的描述错误的是：A.疼痛部位在上腹正中或稍偏右 B.有夜间痛醒史 C.进餐后疼痛可缓解 D.疼痛发生于进食后3060min E.疼痛规律是疼痛-进食-缓解42l3.西咪替丁和雷尼替丁属于： A.抗胆碱能药物 B.胃泌素受体拮抗剂 C.组胺H+受体拮抗剂 D.组胺H2受体拮抗剂 E.H+一K+一ATP酶泵抑制剂v4.李先生38岁,2h前突然呕咖啡色胃内容物2000ml，伴柏油样大便2次，血压60/30mmHg，心率120次/min。此时最合适的治疗措施为： vA.应用止血药物 B.立即补充血容量 vC.继续服用抗酸药物 D.急诊胃镜复查 vE.严格卧床休息43v5.有一患者上腹部胀痛不适已有多年，曾多次赴院就诊，拟诊为胃溃疡或慢性胃炎。当他向你咨询时，您认为最好的鉴别方法是劝他作下列哪项检查： vA.X线钡剂检查 vB.大便隐血试验 vC.胃镜检查 vD.胃黏膜脱落细胞检查 vE.胃液分析44谢 谢45
