1、深静脉置管术深静脉置管术1 概述概述概念概念 经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。仍是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。2 适应证适应证治疗治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. 血液透析、血浆置换术3 监测监测 a. 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c 心导管检查明确诊断4急救急救 a. 放置起搏器电极 b 急救用药5 禁忌禁忌证证* 广泛上腔静脉系统血栓形成*
2、穿刺局部有感染* 凝血功能障碍* 不合作，燥动不安病人6* * 颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术* * 锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术* * 股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术 7 颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术8 解剖特征解剖特征*颈内静脉: 起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖 上段上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内，颈总动脉前外方 在胸锁关节处与在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉汇合成无名静脉91011121314 选择选择RIJV穿刺穿刺优优于于LIJV a.
3、RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管15穿穿 刺刺 法法16中路法：中路法：定位：定位： a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上 缘23横指 b.颈总动脉前外侧进针进针：针干与皮肤冠状面呈30角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。1718 操作方法操作方法 物品准备物品准备 a.静脉穿刺包：手套、消毒用品、注射器、 生理盐水、局麻药 b.深静脉套管1920体位体位 a.去枕平卧，头转向对侧 b.肩背部垫一薄枕，取头低位1015 消毒、铺巾消毒、铺巾* 局麻定位 a.1 procaine or 1% lidocaine 34ml b.试
4、穿，探明位置、方位和深度21* 穿刺置管穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色， 压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不 能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.置导管22* 固定固定 a.粘贴，缝线 b.皮下潜行23 注意事项注意事项 a. 进针深度进针深度: 一般1.53cm，肥胖者24cm b.注意病人体位和局部解剖标志 c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低， 被推扁后贯穿 d.有回血，外套管推进有困难，顶于对侧壁24 置管深度置管深度 a.男1315cm，女1214cm，小儿58cm b.过深，心律失常、影响监测结果25* 避
5、免空气进入避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾26 并发症并发症1.误穿动脉：误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉， 4.523%* 原因原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结 构，吡邻关系不清27* 处理：处理： a.立即拔针，指压510min，否则可发生 血肿 b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形 成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应 特别谨慎282气胸：气胸：常见的并发症，大多进针部位较低或进针过深，0.55%* 原因：原因： a.操作技术不熟练； b.病人不配合，烦燥不安 c.胸廓畸形，胸膜有粘连29* 表现表现： a.一般发生局限气胸，病
6、人可无症状，自行 闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊。* 处理：处理： 胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗303 3气栓：气栓：少见，但可致命* 原因：原因：a.穿刺置管过程中，只要按操作常规，发生的可能极少b.导管接头脱开，占气栓发生率的7193%（100ml空气即可致命；5cmH2O 14G/1.83mm,1sec） 31* 表现：表现： a.突发呼吸困难 b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧* 诊断：诊断： a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗， 心包填塞区别 b.心尖部可闻及水轮样杂音 c.超声波检查有助于诊断32* 处理：处理： a.左侧头低位，通过导管抽吸空气
7、 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环334 4心包填塞心包填塞：不常见，国外34例中死亡率 为70，好发于右房44，右室36* 原因：原因： a.置管过深 b.导管质地较硬，不光滑 c.心脏原有病理性改变34 若经导管吸出的液体很少，病情又未得到改 善，考虑行心包穿刺减压355感染：感染：由于引起感染因素较多，因此其发生率差别较大0.0127.3%。最近Paffesman统计美国176000例医源性感染，其中50000例与静脉置管有关，此感染发生率210%。36* 原因：原因： a.无菌操作技术 b.病人全身状况，机体抵抗力 c.导管留置时间及无菌护理 d.局部组织损伤、血肿、感染灶
8、e.输液种类：高营养液37* 表现：表现： a.出现不能解释的寒战，发热 b.局部压痛和炎症反应 c.白细胞数增高，血培养确诊* 处理：处理： 确诊后即应拔除导管，并作细菌培养，以利于治疗386 6神经和淋巴管损伤神经和淋巴管损伤*原因：原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤臂 丛神经*表现表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动*处理：处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选 穿刺部位淋巴管损伤：淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入， 损伤致乳糜胸39* 预防预防： a.严格无菌操作，每隔24h更换全套输液装 置，放置细菌过滤器，滤孔0.45um b.导管留置时间不宜过长，24W c.
9、穿刺点每日用碘酒，酒精涂敷局部，更换 敷料 d.保持局部周围干净，尤其股静脉置管者 e.增强全身机体抵抗力40锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术411）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）特别适用于颈动脉手术；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。42锁骨下静脉的解剖锁骨下静脉的解剖腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约34cm前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌 颈内静脉锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方
10、其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.51.0cm。4344锁骨下静脉穿刺方法 锁骨下径路 锁骨上径路45穿刺方法穿刺方法一、锁骨下径路一、锁骨下径路 体 位 体 位 ： 上 肢 垂 于 体 侧 并 略 外 展 ， 头 低 位 1 5 肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧穿刺点定位：穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm皮肤消毒：皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤 上至发际，下及全胸与上臂，铺洞巾即可4647穿刺：穿刺：* 先用0.5%利多卡因作穿刺点局麻* 右手持连结注射器之穿刺针，保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。* 针干与平面呈2530，进针35cm。* 要求：要求：1.尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位 2.贴近锁骨后缘 原因：胸膜壁层可超过第一肋2.5cm48股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术49解剖特点解剖特点 股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。5051器具操作演练器具操作演练确定三角顶点确定锁骨下静脉穿刺部位Seldinger技术流程5253
