1、正常分娩的护理查房 2015-09-08护理查房的目标护理查房的目标 1、了解分娩的定义以及影响分娩的因素 2、熟悉临产诊断及产程分期 3、掌握各产程的临产表现 4、掌握各产程的护理诊断、护理措施病史汇报 王秋燕，女，27岁，住院号：730308 主诉：停经39周，下腹胀痛伴阴道流血40分钟于2015-09-05-12：30步行入院。入院时胎心音正常，宫缩不规则，内诊检查宫口未开，头先露棘上3cm，胎膜存，胎动正常。病史汇报病史汇报一般情况：T：36.7，P：84次/分，R：20次/分，BP107/70mmhg。产科检查：宫高：31cm ，腹围：92cm，骨盆外测量：（髂前上棘间径-髂嵴间径-
2、骶耻外径-坐骨结节间径） 24-27-19-8.5cm，头先露，已衔接。B超提示：胎位LOA，胎心音150次/分，双顶经92cm，头围33cm,股骨长7.2cm。羊水5.5cm。胎盘前壁2级成熟。入院诊断：孕1产0孕39周LOA待产 知识回顾知识回顾 定义： 分娩是指妊娠满28周以后，胎儿及其附属物由母体全部娩出的过程。影响分娩的因素影响分娩的因素胎儿胎儿产道产道产力产力精神因素精神因素先兆临先兆临产产胎头下胎头下降降见红见红临产临产 总产程及总产程及产程分期产程分期第一产程初产妇-经产妇-第二产程初产妇-经产妇数分钟-第三产程第三产程-分钟不超过分钟 如何指导患者胎动计数。 每天早上7-8点
3、，中午12-13点，晚上8-9点，各数一小时胎动，记录次数并告诉值班护士，每小时胎动3-5次为正常，并且要跟前一天做比较，观察是否差不多，过多或过少都不好，应该及时报告医务人员。 第一产程临床表现第一产程临床表现1、规律宫缩2、宫口扩张3、胎先露下降4、胎膜破裂5、疼痛临产诊断临产诊断 1、规律且逐渐增强的子宫收缩 2、进行性宫颈管消失 3、宫颈扩张 4、胎先露下降第一产程的观察及护理，对相关知识点第一产程的观察及护理，对相关知识点进行提问进行提问 第一产程宫口扩张的分期 分娩减痛的技巧 宫缩要从哪几个方面来观察，要点是什么第一产程分期第一产程分期潜伏期：潜伏期：规律宫缩到宫口开约需要小时最大
4、时限不超过小时活跃期活跃期宫口开到宫口开全，约需小时，最大时限不超过小时。加速期：宫口扩张-公分约需.小时。最快加速期：宫口扩张-公分约需小时。减速期：宫口扩张公分到开全约需分钟拉玛泽呼吸减痛法 首先，在疼痛来临时，嘱孕妇尽量放松，眼睛定住一个点，用鼻子深吸一口气，感觉气流都到了腹部，然后用嘴巴慢慢呼气，向吹蜡烛一样。一般潜伏期的宫缩持续时间都不会太长，这样呼吸，大概两个来回，疼痛也就过去了。 拉玛泽呼吸潜伏期的呼吸方法是：吸-呼-吸-呼-吸-呼。观察宫缩的要点 宫缩的强度强度、持续时间、间隔时间。要患者或其家属注意宫缩的间隔时间和持续时间 观察宫缩的要点是，一定要用手摸宫缩，并且宫缩情况要与
5、产程进展同步 根据宫缩情况行阴式检查，了解产程进展。第一产程的护理诊断 1、知识缺乏不了解分娩相关知识有关； 2、焦虑、恐惧与担心宝宝宫内安危及分娩结局有关； 3、潜在并发症：疼痛与临产后出现宫缩有关 第一产程的护理第一产程的护理 1、心理护理：建立良好的护患关系，尊重待产妇并富于同情，态度和蔼，鼓励和认真听取待产妇的叙述和提问，允许丈夫或家人陪伴在待产妇身边。提供安静、无刺激性的环境。对要发生的情况及检查治疗与待产妇解释，以此来减轻焦虑。 2、观察子宫收缩：用腹部触诊或胎儿监护仪观察宫缩。一般连续观察三阵宫缩，详细记录。 3、胎心监测：正常胎心音是120160次/分，产程开始后正常情况下每3
6、0分钟测1次，每次听1分钟并注意心率、心律、心音强弱，详细记录。测胎心音应在宫缩间隙时，胎心率超过160次/分，或低于110次/分，或不规律提示胎儿窘迫，即给待产妇吸氧并报，左侧卧位报告医师及时处理。 4、破膜护理 注意破膜时间，胎膜多在宫口近开全时破裂。破膜后应立即测胎心音，观察羊水的性质、颜色和量，注意破膜时间并及时记录。破膜后保持外阴清洁并垫消毒巾预防感染。如破膜后胎头未入盆或横位臀位者应绝对卧床休息，必要时抬高床尾，预防脐带脱垂。如头先露者见羊水被胎粪污染呈黄绿色，提示胎儿窘迫，应及时处理并与医生联系。 5、观察宫口扩张及胎先露下降的程度。宫口3cm时，每24小时作一次肛查，3cm时每
7、12小时作一次肛查，检查后记录并描绘产程图。肛查可以了解宫颈的软硬程度、胎膜是否破，确定胎先露、胎方位等。有阴道流血或疑有前置胎盘者禁肛查。 6、绘制产程图 7、护送产妇入分娩室。初产妇宫口开全，经产妇宫口开张到34cm应即送产妇入分娩室。第二产程临床表现第二产程临床表现 宫缩增强宫缩增强胎头下降及娩出胎头下降及娩出 胎头着冠胎头着冠 胎头双顶径越过 骨盆出口间歇时胎头 不再回缩 胎头拔露胎头拔露 胎头着冠胎头着冠 第二产程的护理第二产程的护理 1、心理护理 助产士陪伴在旁，给予产妇安慰和支持消除其紧张和恐惧，做好生活护理如产妇出汗多时及时用湿毛巾擦拭，宫缩间歇时协助多饮水。2、监测胎心 持续
8、胎儿监护，若发现胎心音有异常，立即处理，尽快结束分娩。3、指导产妇屏气 指导产妇正确运用腹压以加速产程。产妇仰卧，两腿屈曲，足蹬于产床上，双手拉住产床两边的把手，每当宫缩时，让产妇先深吸一口气，然后随着宫缩的加强向下用力屏气，宫缩间歇时让产妇全身放松，安静休息，以恢复体力，等待下次宫缩。第三产程临床表现第三产程临床表现规律宫缩规律宫缩胎盘娩出胎盘娩出阴道流血阴道流血胎盘剥离征象：胎盘剥离征象：1、宫底上升到脐平 2、阴道口外露的脐带自行延长3、阴道少量流血4、用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方子宫下段时宫底上升而外露在阴道口的脐带不再回缩第三产程的护理第三产程的护理 1、协助胎盘娩出：正确处理胎盘娩
9、出可以减少产后出血的发生率。 2、检查胎盘胎膜：检查胎膜是否完整，及时发现副胎盘。 3、检查软产道：胎盘娩出后，检查软产道及宫颈有无裂伤，若有立即缝合。 4、预防产后出血：肌内注射缩官素20U。 5、产后观察：在产房观察2小时，子宫收缩好、生命体征正常， 2小时后送至母婴同室。 6、早接触早吸吮：在产后30分钟内进行母婴裸体皮肤接触早吸吮。 新生儿护理新生儿护理 清除呼吸道分泌物 清除口鼻腔内粘液及羊水 新生儿评分 Apgar评分 脐带处理 新生儿标记：系上手腕带。小结小结 产力、产道、胎儿以及产妇的精神、心理状态是决定是否能顺利分娩的四大因素。四者互为因果，其中任何一个或一个以上因素发生异常
10、，或这些因素之间不能相互适应，都将使分娩过程受阻，形成异常分娩，给母儿造成严重危害。护理诊断护理诊断1、疼痛：与会阴伤口有关2、活动无耐力：与分娩后身体虚弱无力有关3、睡眠形态紊乱：与环境噪杂、哺乳、照料婴儿有关4、知识缺乏：与初为人母，缺乏母乳喂养以及产后保健知识有关5、有感染的危险：与分娩中会侧切、阴道流血有关6、母乳喂养无效：疼痛 相关因素：会阴侧切口 预期目标：1、病人主诉疼痛减轻或消失 2、病人呈现舒适感 评估： 1、评估病人侧切伤口疼痛的程度，包括语言和非语言的表达 2、评估病人采取减轻疼痛措施的效果 3、评估疼痛对病人日常活动的影响，如：翻身、坐起、尽早下床活动，照顾婴儿。活动无
11、耐力 相关因素：分娩后身体虚弱无力 预期目标：病人主诉日常生活后无不适感，如疲劳、头晕、心慌 评估：1、评估病人活动后生命体征并记录。 2、评估病人活动的主诉：疲劳、头晕、心慌、呼吸困难。 3、评估导致疲劳增加的因素：照料婴儿等。 4、评估病人营养状况及营养摄入情况：食欲、饮食结构、入量。睡眠形态紊乱 相关因素：1、环境噪杂 2、哺乳，照料婴儿 预期目标：病人每日间断累计睡眠8-9小时，无困倦或疲 劳主诉。 评估：1、评估病人睡眠形态并确定有关影响睡眠因素：如环境、哺乳、照料婴儿等。 2、评估环境中不良因素，如环境嘈杂，婴儿哭闹。 3、评估乳汁分泌情况，如有无奶胀。 4、评估婴儿入量及异常情况
12、，如发热，腹疼。知识缺乏 相关因素：1、为人母，缺乏母乳喂养体验 2、母亲对产后保健知识不了解 预期目标：1、病人能复述有关产后饮食，卫生，休息等知识的了解。 2、病人能有效进行母乳喂养。 评估：1、病人对产后饮食、卫生，休息锻炼等知识的了解。 2、评估病人母乳喂养情况。有感染的危险 危险因素：1、开放的伤口 2、伤口与肛门相近 3、恶露污染 预期目标：病人不发生感染，其指征为：伤口无红肿、渗出，体温正常，白细胞正常。 评估：1、评估病人侧切伤口的情况，注意有无红肿，渗出物，有无疼痛增加。 2、每4小时测体温一次。 3、监测白细胞。母乳喂养无效 相关因素：相关因素： 1、缺乏母乳喂养知识和信心
13、。 2、婴儿含接姿势不正确。 3、早产儿，母亲营养、水分摄入不足，母亲或婴儿生病。 预期目标：预期目标：母亲、婴儿对哺乳过程满意，表现为：不奶胀，乳头疼痛/皲裂，婴儿安静不哭闹，大小便正常，体重下降不超过出生体重10%，一周后回升至出生时体重。 评估：评估： 评估母亲对母乳喂养知识的了解程度 评估母亲乳汁分泌及乳头条件 评估母亲营养及家人的支持等 疼痛的护理措施 1、提供减轻疼痛的措施：坐侧切椅，健侧卧，会阴冲洗。 2、遵医嘱给予会阴理疗，如红外线烤灯照30分钟。 3、遵医嘱给以止痛针。 4、为病人减轻恐惧，在活动前给予止痛剂。 5、增加饮食中粗纤维的含量，保持大便通畅，必要时遵医嘱给予大便软
14、化剂。 6、提供转移注意力的方法，如听音乐、数数、看图画。 7、询问病人有无伤口疼痛加重，肛门坠胀感，观察有无伤口血肿。活动无耐力的护理措施1、提供良好的进餐环境，饮食应色香味俱全，高蛋白、高热量、高维生素饮食，多进汤类，如：鸡汤、鱼汤、猪蹄汤等，并鼓励少量多餐。 2、在开始活动之前给以适当的协助，如沐浴、如厕、照料婴儿，逐渐地进行活动； （1）6-8小时床上翻身，并自行哺乳。 （2）试下床活动，将床头抬高，在开始站立时给予支持。 （3）第一次下床活动，时间不超过15分钟，并及时休息。 （4） 第二天开始每天下床活动三次，活动时间每天增加15分钟。 （5）励穿舒适且适宜走路的鞋子。 （6）导病
15、人照顾婴儿，学会哺乳，换尿裤等，以免焦虑加重疲劳。睡眠形态紊乱护理措施 1、提供安静舒适的睡眠环境：病房按时熄灯，开地灯，嘱病人勿大声喧哗。 2、夜间治疗和护理操作应有计划集中，减少不必要的治疗程序。 3、照料婴儿，睡前喂饱并更换尿布，并让婴儿睡小床。 4、夜间可间隔4小时哺乳一次。 5、婴儿吸吮后仍不能排尽乳房，可人工挤奶，排除奶胀。 6、与婴儿同步休息，增加白天睡眠时间。 7、指导病人观察婴儿有无异常，如发热，腹疼等，找出哭闹的原因。知识缺乏护理措施 1、讲解产后应进高蛋白、高热量、高维生素饮食，以补充身体在分娩过程中的消耗，多饮汤类利于乳汁分泌，多食粗纤维蔬菜以防便秘。 2、讲解因褥汗多
16、应勤换内衣裤，以防感冒，每日温开水清洗会阴，大便后应注意清洗以免感染。 3、保证休息，睡眠每天8-9小时，学会与婴儿同步休息。 4、产后6-8小时后可下床活动，产后第一天即可做产后体操。 5母乳喂养知识见“母乳喂养无效”。有感染的危险护理措施 1、嘱病人进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，增加机体抵抗力。 2、嘱病人垫消毒卫生巾并勤换内衣裤。 3、遵医嘱给予碘伏原液消毒会阴，每天两次。 4、会阴有红肿、渗出，可遵医嘱行会阴侧切口红外线烤灯30分钟，每天两次。 5、遵医嘱给以抗生素。 6、保持大便通畅以免排便时腹压过大造成伤口裂开。 7、询问病人伤口疼痛有无加重、有无肛门坠胀感，及时发现血肿。 母乳喂养无效护理措施 1、纠正母亲对母乳喂养的错误观点 2、增加母亲母乳喂养的知识 3、对第一次喂奶母亲给予指导和协助 4、教会母亲人工挤奶的方法 5、喂养后挤乳汁涂于乳头上并保持干燥 6、多饮汤类，促进乳汁分泌 7、保证睡眠，每天8-9小时为宜评价评价: 该产妇总产程7小时40分，第一产程7小时05分，第二产程30分，第三产程5分，在会阴左侧切下自然娩出壹活女婴，2950g,产后出血200ml。
