1、稳态与失稳态稳态与失稳态(Homeostasis and internal environment disturbance )体液（水、电解质）的含量体液（水、电解质）的含量脱水，水肿，低（高）钾血症脱水，水肿，低（高）钾血症渗透压渗透压低（高）渗性脱水低（高）渗性脱水酸碱度酸碱度酸（碱）中毒酸（碱）中毒温度温度发热发热氧含量氧含量缺氧缺氧2章节内容章节内容学时分配学时分配水钠代谢紊乱水钠代谢紊乱5 5脱水脱水水肿水肿3.53.51.51.5钾代谢紊乱钾代谢紊乱3 3酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱4 4合计合计12123内容纲要内容纲要正常水钠代谢与水钠代谢紊乱正常水钠代谢与水钠代谢紊乱1钾代谢紊乱
2、钾代谢紊乱24体液的容量和分布体液的容量和分布(Body fluid volume and distribution ) （ICF）（ECF）15%5%5体液的容量和分布体液的容量和分布(Body fluid volume and distribution )l透细胞液透细胞液 (Transcellular fluid) 2% ECF 上皮细胞分泌上皮细胞分泌 密闭腔隙密闭腔隙: 关节腔、胃、肠腔关节腔、胃、肠腔6体液的容量和分布体液的容量和分布(Body fluid volume and distribution )l体液分布有体液分布有组织组织差异差异 肌肉肌肉 脂肪脂肪 l体液容量有体液
3、容量有个体个体差异差异 年龄年龄,性别性别, 体型体型 7体液电解质组成体液电解质组成(Ionic composition of ECF and ICF )血浆血浆组织间液组织间液细胞内液细胞内液89渗透压渗透压 (Osmotic pressure)l血浆总渗透压血浆总渗透压: :280310 mOsm/L 胶体渗透压胶体渗透压 晶体渗透压晶体渗透压lECFICF|280310|等渗等渗低渗低渗高渗高渗100.9% NaCl3% NaCl0.9% NaCl0.45% NaCl 11水钠平衡水钠平衡12总钠总钠ECF （50%） 130-150mmol/L食盐骨骨 （40%）ICF（10%） 1
4、0mmol/L 水钠平衡水钠平衡多摄多排多摄多排少摄少排少摄少排13渗透压渗透压 容量容量 血压血压 ADHPost. PituitarycAMP+ADHH2O渗透压渗透压 容量容量 血压血压 水钠平衡的调节：水钠平衡的调节：渴感中枢和渴感中枢和ADH肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞1415肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统醛固酮系统(Renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS )16心房钠尿肽心房钠尿肽Atrial natriuretic peptide, ANP17水钠代谢紊乱水钠代谢紊乱Water and sodium metabol
5、ism disturbance130- 150mmol/L(280-310mOsm/L)130mmol/L (150mmol/L (310mOsm/L)容量容量(脱水脱水)Dehydration等渗性脱水等渗性脱水Isotonic dehydration低渗性脱水低渗性脱水Hypotonic dehydration高渗性脱水高渗性脱水Hypertonic dehydration容量容量水肿水肿Edema水中毒水中毒Water Intoxication盐中毒盐中毒( (少见少见) )血血Na+体液容量体液容量（ECF）( (渗透压渗透压) )18高血钠性体液容量减少高血钠性体液容量减少( (高渗
6、性脱水高渗性脱水) )H Hypertonic dehydration 体液容量体液容量 失水失水失钠失钠 血血Na+ 150mmol/L 血浆渗透压血浆渗透压310mOsm/L定定义义19高血钠性体液容量减少高血钠性体液容量减少( (高渗性脱水高渗性脱水) )单纯单纯失水失水低渗液低渗液丢失丢失高渗性高渗性脱水脱水原因与机制原因与机制肺、皮肤肺、皮肤:不感蒸发不感蒸发肾肾:中枢性尿崩症中枢性尿崩症消化道：消化道：婴幼儿腹泻婴幼儿腹泻皮肤：皮肤：大量排汗大量排汗肾：肾：渗透性利尿渗透性利尿水源断绝；水源断绝；不能或不会饮水不能或不会饮水渴感障碍渴感障碍20CBA血血 浆浆正常水平正常水平 组织
7、间液组织间液ICFECFH2OH2O21对机体的影响对机体的影响口渴口渴ADH 水重吸收水重吸收ECFICF水水22lICF细胞脱水细胞脱水,皱缩皱缩 (失代偿失代偿) 中枢神经系统功能障碍中枢神经系统功能障碍 脑内出血和蛛网膜下腔出血脑内出血和蛛网膜下腔出血 脱水热：婴幼儿脱水热：婴幼儿尤为明显。尤为明显。蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血23一名脑外伤病人一名脑外伤病人: :l临床表现临床表现: : 极度口渴，且常因意识障碍，不能表达。出现极度口渴，且常因意识障碍，不能表达。出现口唇干燥、汗液缺乏、粘膜干燥、吞咽困难、高热、狂躁、口唇干燥、汗液缺乏、粘膜干燥、吞咽困难、高热、狂躁、意识障碍持续不
8、能恢复、尿比重增高、尿少有时不明显意识障碍持续不能恢复、尿比重增高、尿少有时不明显(因给予脱水剂因给予脱水剂)。l实验室检查：实验室检查：血液浓缩，红细胞、血红蛋白及血细胞比积血液浓缩，红细胞、血红蛋白及血细胞比积增高，血清钠大于增高，血清钠大于150mmol/L。问题问题: : 该患者发生何种类型的脱水该患者发生何种类型的脱水?分析其主要原因和机制分析其主要原因和机制.24轻度轻度中度中度重度重度失水量失水量临床表现临床表现不同程度的高渗性脱水电比较不同程度的高渗性脱水电比较25防治原则防治原则补补水水为主为主先先糖糖后后盐盐(2:1)适当补充钠适当补充钠如果只补水不补钠，会有何后果？如果只
9、补水不补钠，会有何后果？26低血钠性体液容量减少低血钠性体液容量减少(低渗性脱水低渗性脱水)Hypotonic dehydration 体液容量体液容量 失水失水?失钠失钠 血钠血钠? 血浆渗透压血浆渗透压?定定义义130mmol/L280mOsm/L最常见最常见! !27低血钠性体液容量减少低血钠性体液容量减少( (低渗性脱水低渗性脱水) )肾性肾性失钠失钠肾外肾外失钠失钠低渗性低渗性脱水脱水原因与机制原因与机制l渗透性利尿渗透性利尿l“失盐性肾炎失盐性肾炎”消化道：消化道：呕吐、腹泻呕吐、腹泻皮肤：皮肤：大面积烧伤大面积烧伤； 大汗；大汗； 体液丢失后体液丢失后,只补水或葡萄糖未补钠只补水
10、或葡萄糖未补钠l排钠利尿剂排钠利尿剂l肾上腺皮质功能减退肾上腺皮质功能减退大量胸、腹水形成大量胸、腹水形成28CBA血血 浆浆正常水平正常水平 组织间液组织间液ICFECFH2OH2O29对机体的影响对机体的影响不口渴不口渴ADH 水重吸收水重吸收ECFICF水水血容量血容量30对机体的影响对机体的影响lECF,组织间液减少尤为明显组织间液减少尤为明显 (失代偿失代偿) 脱水征脱水征 血液浓缩血液浓缩血胶压血胶压 组织液组织液 血容量血容量易发生休克易发生休克 尿量正常尿量正常尿量尿量, 尿钠视病情而定。尿钠视病情而定。31低血钠性体液容量减少低血钠性体液容量减少( (低渗性脱水低渗性脱水)
11、)防治原则防治原则补充补充等渗盐水等渗盐水为主为主重症重症: 3%高渗盐水高渗盐水纠正低血容量纠正低血容量如果补钠不足，会有何后果？如果补钠不足，会有何后果？32正常血钠性体液容量减少正常血钠性体液容量减少( (等渗性脱水等渗性脱水) ) 体液容量体液容量 失水失水？失钠失钠 血钠血钠？ 血浆渗透压血浆渗透压？定定义义130150mmol/L280310mOsm/L33正常血钠性体液容量减少正常血钠性体液容量减少( (等渗性脱水等渗性脱水) )Isotonic dehydration等渗性等渗性脱水脱水原因与机制原因与机制麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻大量胸、腹水形成大量胸、腹水形成不及时处理不及时
12、处理高渗性高渗性脱水脱水低渗性低渗性脱水脱水补水不补钠补水不补钠低渗性脱水补钠不足低渗性脱水补钠不足 大面积烧伤大面积烧伤、创伤、创伤34正常血钠性体液容量减少正常血钠性体液容量减少( (等渗性脱水等渗性脱水) ) 主要丢失主要丢失ECF，故血容量和组织间液均丢失，故血容量和组织间液均丢失，ICF变化变化不大。不大。 血容量血容量ADH Aldo 钠水重吸收钠水重吸收 尿量尿量，尿，尿Na+。 严重患者血容量减少迅速而明显，可伴发休克。严重患者血容量减少迅速而明显，可伴发休克。 无特异的临床表现，兼又低渗性和高渗性脱水的表现无特异的临床表现，兼又低渗性和高渗性脱水的表现 轻症：低盐综合征轻症：
13、低盐综合征 重症：主要表现为外周循环衰竭重症：主要表现为外周循环衰竭 病理生理变化病理生理变化对机体的影响对机体的影响35正常血钠性体液容量减少正常血钠性体液容量减少( (等渗性脱水等渗性脱水) )防治原则防治原则及时正确及时正确处理。处理。输注输注偏低渗偏低渗氯化钠溶液氯化钠溶液:渗透压以等渗溶液渗透压的渗透压以等渗溶液渗透压的l223为宜。为宜。 36三种类型脱水的比较三种类型脱水的比较高渗性脱水高渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水 等渗性脱水等渗性脱水病因病因发病机制发病机制主要表现和主要表现和影响影响血钠血钠尿钠尿钠治疗原则治疗原则37水钠代谢紊乱水钠代谢紊乱130- 150mmol/L(
14、280-310mOsm/L)130mmol/L (150mmol/L (310mOsm/L)容量容量( (脱水脱水) )等渗性脱水等渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水容量容量水肿水肿盐中毒盐中毒( (少见少见) )血钠血钠体液容量体液容量（ECF）( (渗透压渗透压) )38低血钠性体液容量增多低血钠性体液容量增多( (水中毒水中毒) )Water intoxicationl美国加洲一妇女参加喝水比赛后死亡。美国加洲一妇女参加喝水比赛后死亡。l年轻女性喝水减肥年轻女性喝水减肥, 适得其反适得其反,香港香港16岁女性岁女性24小小时喝时喝20L 蒸馏水后发生休克。蒸馏水后发生休克。
15、l夏季宝宝补水要谨慎夏季宝宝补水要谨慎!过量饮水易导致过量饮水易导致”水中毒水中毒”！水是不是喝得越多越好水是不是喝得越多越好?39低血钠性体液容量增多低血钠性体液容量增多( (水中毒水中毒) )定定 义义 当给处在当给处在ADH分泌过多分泌过多或或肾排水功能低下肾排水功能低下的患的患者者输入过多的水分时，则可引起水在体内潴留，输入过多的水分时，则可引起水在体内潴留，并伴有包括低钠血症在内的一系列症状和体征。并伴有包括低钠血症在内的一系列症状和体征。40低血钠性体液容量增多低血钠性体液容量增多( (水中毒水中毒) )41低血钠性体液容量增多低血钠性体液容量增多( (水中毒水中毒) )原因与机制
16、原因与机制1. 肾排水功能肾排水功能2. 重症低渗性脱水晚期重症低渗性脱水晚期3. ADH分泌分泌ADH分泌失调综合征分泌失调综合征(SIADH)药物药物:异丙肾上腺素异丙肾上腺素,长春新碱长春新碱,吗啡吗啡肾衰、老人，肾衰、老人，服摇头丸服摇头丸者谨防！者谨防！对对ADH分泌抑制减弱分泌抑制减弱42低血钠性体液容量增多低血钠性体液容量增多( (水中毒水中毒) )对机体的影响对机体的影响稀释性低钠血症！稀释性低钠血症！急性或重症水中毒：急性或重症水中毒：脑部症状出现早且突出！脑部症状出现早且突出！慢性或轻度水中毒：慢性或轻度水中毒：不明显，多为原发病症状，可出现低盐综合征不明显，多为原发病症状
17、，可出现低盐综合征43低血钠性体液容量增多低血钠性体液容量增多( (水中毒水中毒) )防治原则防治原则限水、限水、正确喝水正确喝水。宜：少量、多次、慢饮；宜：少量、多次、慢饮；忌：忌：“牛饮牛饮” 利尿；利尿； 纠正纠正ECF低渗，监测心功能；低渗，监测心功能；44不同类型水钠代谢紊乱的体液变化不同类型水钠代谢紊乱的体液变化组织间液组织间液血浆血浆ICF正常正常45男性男性,40岁岁,呕吐、腹泻伴发热、口渴、尿少呕吐、腹泻伴发热、口渴、尿少4天入院。天入院。体格检查：体格检查：体温体温38.2, 血压血压110/80mmHg, 汗少汗少, 皮肤皮肤黏膜干燥。黏膜干燥。实验室检查：实验室检查：血
18、血Na+155 mmol/L, 血浆渗透压血浆渗透压320 mmol/L, 尿比重尿比重1.020( N:1.001-1.035), 其余化验检其余化验检查基本正常。查基本正常。 46 立即给予静脉滴注立即给予静脉滴注5葡萄糖溶液葡萄糖溶液2500 ml /天和抗天和抗生素等。生素等。2天后，除体温、尿量恢复正常和口不渴外，天后，除体温、尿量恢复正常和口不渴外，反而出现眼窝凹陷，皮肤弹性明显降低，头晕，厌反而出现眼窝凹陷，皮肤弹性明显降低，头晕，厌食，肌肉软弱无力，肠鸣音减弱，腹壁反射消失，食，肌肉软弱无力，肠鸣音减弱，腹壁反射消失，浅表静脉萎陷，脉搏浅表静脉萎陷，脉搏110次次/分，血压分，血压72/50mmHg，血血Na+ 120 mmol/L，血浆渗透压，血浆渗透压255 mmol/L，血，血K+ 3.0 mmol/L，尿比重，尿比重1.010， 尿钠尿钠8 mmol/L(N： 20mmol/L) 。47l思考题：思考题：1.1.患者在治疗前和治疗后发生了何种水、电患者在治疗前和治疗后发生了何种水、电解质代谢紊乱？为什么？解质代谢紊乱？为什么？2.2.你对入院当天的治疗方案有何意见？你对入院当天的治疗方案有何意见？ 48
