1、.1.2了解局部麻醉的种类。了解局部麻醉的种类。熟悉常用局麻药的特点。熟悉常用局麻药的特点。掌握局麻药中毒的原因，影响因素，临掌握局麻药中毒的原因，影响因素，临床表现，预防及治疗。床表现，预防及治疗。了解表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻了解表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滯麻醉的操作方法和注意事项。滯麻醉的操作方法和注意事项。.3.4.5表面麻醉表面麻醉(Topical Anesthesia)(Topical Anesthesia) 局部浸润麻醉局部浸润麻醉(Infiltration Anesthesia)(Infiltration Anesthesia)区域阻滞麻醉区域阻滞麻醉(field bl
2、ock )(field block ) 神经干阻滞神经干阻滞神经传导阻滞神经传导阻滞 硬膜外阻滞硬膜外阻滞 (nerve blockade) (nerve blockade) 蛛网膜下隙阻滞蛛网膜下隙阻滞( (也称脊麻也称脊麻) ) 狭义上的局部麻醉不包括椎管内麻醉狭义上的局部麻醉不包括椎管内麻醉( (硬膜外阻滞硬膜外阻滞和蛛网膜下隙阻滞和蛛网膜下隙阻滞) )。 静脉局部麻醉静脉局部麻醉(Intravenous Regional Anesthesia)(Intravenous Regional Anesthesia)是局部麻是局部麻醉的另一种阻滞形式。醉的另一种阻滞形式。.6l完全可逆完全可逆
3、l不产生组织损害不产生组织损害.7l对病人生理功能干扰小l安全性大，并发症少l简便易行l效果确定，有效地抑制应激反应，应用于创伤镇痛l疼痛治疗学的基础.8各种小型手术，以及全身情况差或伴有其他各种小型手术，以及全身情况差或伴有其他严重病变而不宜采用其他麻醉方法的病例。严重病变而不宜采用其他麻醉方法的病例。可作为其他麻醉方法的辅助手段，增强麻醉可作为其他麻醉方法的辅助手段，增强麻醉效果，减少全麻药用量，从而减轻麻醉对机效果，减少全麻药用量，从而减轻麻醉对机体生理功能的干扰。体生理功能的干扰。.9小儿、精神病或神志不清病人，不宜单独使用小儿、精神病或神志不清病人，不宜单独使用局部麻醉完成手术，必须
4、辅助基础麻醉或浅全局部麻醉完成手术，必须辅助基础麻醉或浅全身麻醉；身麻醉；对局麻药过敏病人；对局麻药过敏病人；有凝血功能障碍者；有凝血功能障碍者；.10合理选择麻醉方式，确保麻醉作用完善；麻醉前应向病人充分解释以取得合作；适当用镇静、镇痛，提高痛阈；选择适当的局麻药及其浓度和用量。熟悉周围神经的解剖、熟练掌握操作技巧，具有处理意外事件的能力。.11.12 一、分类一、分类 局麻药按化学结构不同可分为局麻药按化学结构不同可分为酯类酯类：普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因等：普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因等 酰胺类酰胺类：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等 在临床上常依据局麻药
5、作用时效的长短分为：在临床上常依据局麻药作用时效的长短分为： 短效局麻药短效局麻药: :普鲁卡因和氯普鲁卡因。普鲁卡因和氯普鲁卡因。 中效局麻药中效局麻药: :利多卡因。利多卡因。 长效局麻药长效局麻药：布比卡因、丁卡因、罗哌卡因。：布比卡因、丁卡因、罗哌卡因。.13种类种类 化学稳化学稳定性定性生化转化途径生化转化途径潜在过敏性潜在过敏性酯类酯类 较差较差假性胆碱酯酶假性胆碱酯酶对位胺息香酸致对位胺息香酸致敏敏酰胺酰胺类类稳定稳定肝微粒体混合功能肝微粒体混合功能氧化酶和酰胺酶氧化酶和酰胺酶无此产物故极少无此产物故极少致敏致敏.14ProcineDicaineLidocaineBupivaca
6、ineRopivacainepKa98.57.98.18.1分配系数0.024.12.927.5蛋白结合率5.875648594强度低高中高高毒 性低中中高中使用浓度脊麻少用10mg少用7.515mg7.515mgCEA少用0.20.3%12%0.50.75%0.51%粗N2%0.3%2%0.75%1%细N1%0.1%1%0.25%0.25%浸润0.51%少用0.20.5%0.20.25%0.20.25%表麻无0.5%1%2%4%弱弱PCEA不用不用(少用)0.10.25%0.10.25%持续T45601201806012057h57hMax dose（不包括表麻和脊麻）1000mg75mg4
7、00500mg150mg200mg14mg/kg11.2mg/kg7mg/kg2mg/kg3mg/kg.15l普鲁卡因普鲁卡因毒性作用毒性作用小小，但其扩散和穿透力，但其扩散和穿透力均差均差，因而不，因而不适用于表面麻醉，仅常用于适用于表面麻醉，仅常用于局部浸润麻醉局部浸润麻醉。利多卡因利多卡因性能稳定，起效快，扩散穿透能力均强，其毒性能稳定，起效快，扩散穿透能力均强，其毒性与药物浓度有关，因此可用于性与药物浓度有关，因此可用于各种局麻各种局麻。l丁卡因丁卡因毒性作用强，脂溶性毒性作用强，脂溶性高高，穿透性能较，穿透性能较强强，麻醉效，麻醉效能强，但起效缓慢，故很少用于局部浸润麻醉，而多用能强
8、，但起效缓慢，故很少用于局部浸润麻醉，而多用于于表面麻醉、神经阻滞、硬膜外阻滞和蛛网膜下隙阻滞表面麻醉、神经阻滞、硬膜外阻滞和蛛网膜下隙阻滞，由于起效慢，所以在行神经阻滞和硬膜外阻滞时常与起由于起效慢，所以在行神经阻滞和硬膜外阻滞时常与起效快的局麻药合用。效快的局麻药合用。l布比卡因布比卡因为一长效酰胺类局麻药，其起效快，作用时间为一长效酰胺类局麻药，其起效快，作用时间长长,可通过改变药液浓度而产生感觉神经和运动神经分离可通过改变药液浓度而产生感觉神经和运动神经分离阻滞，且其时效因阻滞部位不同而异，但心脏毒性明显。阻滞，且其时效因阻滞部位不同而异，但心脏毒性明显。.16l罗哌卡因罗哌卡因是一种
9、新型的长效酰胺类局麻药，它不仅具有是一种新型的长效酰胺类局麻药，它不仅具有布比卡因的临床特性，还具有以下优点：布比卡因的临床特性，还具有以下优点：产生运动阻滞与感觉阻滞分离的程度大于布比卡因；产生运动阻滞与感觉阻滞分离的程度大于布比卡因；较布比卡因心脏毒性低；较布比卡因心脏毒性低；有血管收缩作用，因此无需再加肾上腺素；有血管收缩作用，因此无需再加肾上腺素；对子宫胎盘血流无影响。对子宫胎盘血流无影响。l左旋布比卡因左旋布比卡因(levobupivacaine)已付诸临床应用。已付诸临床应用。目前建议临床应用左旋布比卡因目前建议临床应用左旋布比卡因一次最大剂量为一次最大剂量为150mg，24h最大
10、用量为最大用量为400mg。.17l混合使用局麻药，局麻药的毒性反应是两药毒性作用的总和。.18.19l末梢动脉部位不用末梢动脉部位不用如手指、足趾、阴茎等处，以防组织坏死如手指、足趾、阴茎等处，以防组织坏死l气管内表麻不用气管内表麻不用肾上腺素可引起气管平滑肌扩张，加速局麻药的吸收肾上腺素可引起气管平滑肌扩张，加速局麻药的吸收l对老年病人、甲亢、糖尿病及周围血管痉挛性疾病病对老年病人、甲亢、糖尿病及周围血管痉挛性疾病病人，局麻药中不加或少用人，局麻药中不加或少用l氟烷全麻时，可发生严重心律失常氟烷全麻时，可发生严重心律失常.20l局麻药中加用肾上腺素，有时可引起肾上腺素局麻药中加用肾上腺素，
11、有时可引起肾上腺素反应反应病人表现为面色苍白、烦躁不安、心悸、气病人表现为面色苍白、烦躁不安、心悸、气短、恶心呕吐、血压升高短、恶心呕吐、血压升高注意与局麻药中毒反应或过敏反应相区别注意与局麻药中毒反应或过敏反应相区别发生肾上腺素反应后可对症处理，如应用巴发生肾上腺素反应后可对症处理，如应用巴比妥类药物或吸氧比妥类药物或吸氧对有严重高血压者可用酚妥拉明等血管扩张对有严重高血压者可用酚妥拉明等血管扩张药治疗药治疗.21概念：概念：血液中局麻药的浓度超过机体的耐受能力，引起血液中局麻药的浓度超过机体的耐受能力，引起中枢神经系统和心血管系统出现各种兴奋或抑制中枢神经系统和心血管系统出现各种兴奋或抑制
12、的临床症状。的临床症状。个体差异性个体差异性与高敏反应鉴别与高敏反应鉴别.22一一. .原因原因局麻药过量局麻药过量; ;局麻药误入血管内局麻药误入血管内; ;注射部位血供丰富注射部位血供丰富, , 吸收迅速吸收迅速; ;病人对麻醉药的忍耐力降低。病人对麻醉药的忍耐力降低。 药物的药理特性。药物的药理特性。 给药途径或注药速度。给药途径或注药速度。 机体内环境的改变。机体内环境的改变。 并存疾病，如合并有心肝肾功能障碍，维并存疾病，如合并有心肝肾功能障碍，维 生生素缺乏，恶病质或严重感染等。素缺乏，恶病质或严重感染等。 其他因素，如高龄，妊娠等。其他因素，如高龄，妊娠等。.23分为两种类型：兴
13、奋型（多见）分为两种类型：兴奋型（多见） 抑制型抑制型兴奋型的表现：兴奋型的表现：轻度：精神紧张，耳鸣，好语多动，口舌麻木，头轻度：精神紧张，耳鸣，好语多动，口舌麻木，头晕，定向障碍，心率轻度增加。晕，定向障碍，心率轻度增加。中度：烦躁不安，恐惧，主诉气促或窒息感，但呼中度：烦躁不安，恐惧，主诉气促或窒息感，但呼吸频率和幅度未见明显改变，心率增快，血压升吸频率和幅度未见明显改变，心率增快，血压升高。高。重度：呼吸频率和幅度明显增加，缺氧症状明显，重度：呼吸频率和幅度明显增加，缺氧症状明显，甚至紫绀，心率血压激烈波动，肌张力增高，肌甚至紫绀，心率血压激烈波动，肌张力增高，肌肉震颤，惊厥，如不抢救
14、，可致心跳呼吸停止。肉震颤，惊厥，如不抢救，可致心跳呼吸停止。.24抑制型：抑制型：轻度：神志淡漠，嗜睡甚至神志突然消失。轻度：神志淡漠，嗜睡甚至神志突然消失。中度：呼吸浅而慢，甚至呼吸暂停。中度：呼吸浅而慢，甚至呼吸暂停。重度：脉搏徐缓，心率慢于重度：脉搏徐缓，心率慢于50次，心律失次，心律失常，血压降低，心搏停止。常，血压降低，心搏停止。.25具体方法l应用安全剂量l防止误入血管l加用肾上腺素l体弱者减量l充分麻醉前用药l纠正麻醉前病理l长效和短效药合用l开放可靠静脉l警惕先驱症状措施l降低局麻药血药浓度l提高机体对局麻药的耐受性.26.27l停止继续用药停止继续用药l保持气道通畅，吸氧，
15、维持有效通气保持气道通畅，吸氧，维持有效通气l静脉注射安定静脉注射安定l控制惊厥控制惊厥l维持循环稳定维持循环稳定l心肺脑复苏心肺脑复苏四四.处理处理.28.29 1.概念概念将渗透性能强的局麻药与局部粘膜接触，穿将渗透性能强的局麻药与局部粘膜接触，穿透粘膜作用于透粘膜作用于神经末梢神经末梢而产生的局部麻醉作而产生的局部麻醉作用，称为表面麻醉。用，称为表面麻醉。.30l2. 2. 适应症适应症 适用于眼、耳鼻喉、气管、尿道等部位的浅适用于眼、耳鼻喉、气管、尿道等部位的浅表手术或内镜检查术表手术或内镜检查术l3. 3. 禁忌症禁忌症 局麻药过敏者局麻药过敏者感染、溃疡及癌肿部位。感染、溃疡及癌肿
16、部位。精神紧张病人、小儿及手术范围过广者。精神紧张病人、小儿及手术范围过广者。.31l表面麻醉药表面麻醉药 2 24 4利多卡因，利多卡因，1 12 2丁卡因。丁卡因。 一次最大剂量为前述最大剂量的一次最大剂量为前述最大剂量的1/3-1/21/3-1/2。l眼部滴入法表面麻醉眼部滴入法表面麻醉 l鼻腔粘膜棉片浸药填敷法表面麻醉鼻腔粘膜棉片浸药填敷法表面麻醉 l咽喉、气管及支气管内喷雾法表面麻醉咽喉、气管及支气管内喷雾法表面麻醉l环甲膜穿刺注药法表面麻醉环甲膜穿刺注药法表面麻醉l尿道内灌入法表面麻醉尿道内灌入法表面麻醉.32l先让病人张口，对先让病人张口，对咽部咽部喷雾喷雾34下，下，23min
17、后病人咽部出现麻木感，将病人舌体拉出，向后病人咽部出现麻木感，将病人舌体拉出，向咽喉咽喉粘膜喷雾粘膜喷雾34下，间隔下，间隔23min，重复，重复23次，最后用喉镜显露声门，于病人吸气时对准次，最后用喉镜显露声门，于病人吸气时对准声门声门喷雾，每次喷雾，每次34下，间隔下，间隔34min，重复，重复23次，即可行气管镜检或插管。次，即可行气管镜检或插管。.33l病人平卧头后仰，在环状软骨与甲状软骨间用病人平卧头后仰，在环状软骨与甲状软骨间用5m1注射器针头垂直刺入环甲膜，注入注射器针头垂直刺入环甲膜，注入2利利多卡因多卡因23ml或或0.5丁卡因丁卡因24ml。穿刺及。穿刺及注药时嘱病人屏气，
18、注药完毕后鼓励病人咳嗽，注药时嘱病人屏气，注药完毕后鼓励病人咳嗽，使局麻药分布均匀。使局麻药分布均匀。25min后，气管上部、后，气管上部、咽及喉下部便出现局麻作用。咽及喉下部便出现局麻作用。.34.35挤去多余的药液，以防吸收过多产生毒性反应。挤去多余的药液，以防吸收过多产生毒性反应。气管及支气管喷雾法，局麻药吸收最快故应严格控制气管及支气管喷雾法，局麻药吸收最快故应严格控制剂量，且应准备好急救用具及药品。剂量，且应准备好急救用具及药品。咽喉、气管支气管表面麻醉前须肌注阿托品使粘膜干燥，咽喉、气管支气管表面麻醉前须肌注阿托品使粘膜干燥，以免唾液或分泌物妨碍局麻药与粘膜接触。以免唾液或分泌物妨
19、碍局麻药与粘膜接触。涂抹于气管导管外壁的局麻药软膏，应为水溶性，其麻涂抹于气管导管外壁的局麻药软膏，应为水溶性，其麻醉起效时间至少需醉起效时间至少需1min1min，所以不能期望气管导管一经插，所以不能期望气管导管一经插入便可防止呛咳。因此，于清醒插管前，仍须先行咽喉入便可防止呛咳。因此，于清醒插管前，仍须先行咽喉及气管粘膜喷雾麻醉。及气管粘膜喷雾麻醉。.36 1.1.概念及适应证概念及适应证 沿手术切口线分层注射局麻药，分层阻滞沿手术切口线分层注射局麻药，分层阻滞组织中的神经末梢，称为局部浸润麻醉。组织中的神经末梢，称为局部浸润麻醉。 适用于体表手术、内镜手术和介入性检查适用于体表手术、内镜
20、手术和介入性检查的麻醉。的麻醉。 .37浓度浓度最大剂量最大剂量作用时效作用时效普鲁卡普鲁卡因因0.2511g4560min利多卡利多卡因因0.250.5500mg120min布比卡布比卡因因0.20.25150mg57h罗哌卡罗哌卡因因0.2200mg48h.38 取取24G24G25G25G皮内注射针，针头斜面紧贴皮肤，进入皮内皮内注射针，针头斜面紧贴皮肤，进入皮内以后推注局麻药液，以后推注局麻药液，造成白色的桔皮样皮丘，造成白色的桔皮样皮丘，然后取然后取22G22G长长10cm10cm穿刺针经皮丘刺入，分层注药，若需浸润远穿刺针经皮丘刺入，分层注药，若需浸润远方组织，穿刺针应由上次已浸润
21、过的部位刺入，以减方组织，穿刺针应由上次已浸润过的部位刺入，以减少穿刺疼痛。少穿刺疼痛。 注射局麻药液时应加压，使其在组织内形成张力性浸润，注射局麻药液时应加压，使其在组织内形成张力性浸润，达到与神经未梢广泛接触，以增强麻醉效果。达到与神经未梢广泛接触，以增强麻醉效果。.39.40 注入局麻药要逐层浸润。注入局麻药要逐层浸润。 穿刺针进针应缓慢，改变穿刺针方向时，应先退针至穿刺针进针应缓慢，改变穿刺针方向时，应先退针至皮下，避免针干弯曲或折断。皮下，避免针干弯曲或折断。每次注药前应抽吸，以防局麻药液注入血管内。每次注药前应抽吸，以防局麻药液注入血管内。 局部感染及癌肿部位不宜用局部浸润麻醉。局
22、部感染及癌肿部位不宜用局部浸润麻醉。每次注药量不要超过剂量，以防局麻药中毒。每次注药量不要超过剂量，以防局麻药中毒。.41 1.1.概念及适应证概念及适应证围绕手术区四周和底部注射局麻药，以阻滞进入手术围绕手术区四周和底部注射局麻药，以阻滞进入手术区的神经干和神经末梢，称为区域阻滞麻醉。区的神经干和神经末梢，称为区域阻滞麻醉。优点优点 避免穿刺病理组织。避免穿刺病理组织。适应证适应证 门诊小手术以及健康情况差的虚弱病人或高龄病人。门诊小手术以及健康情况差的虚弱病人或高龄病人。.42 区域阻滞常用的局麻药、操作要区域阻滞常用的局麻药、操作要点及注意事项与局部浸润麻醉相点及注意事项与局部浸润麻醉相
23、同。同。 不同的是浸润麻醉沿切口注射局不同的是浸润麻醉沿切口注射局麻药，而是环绕被切除的组织麻药，而是环绕被切除的组织( (如如小囊肿、肿块活检等小囊肿、肿块活检等) )作包围注射作包围注射或在悬垂的组织或在悬垂的组织( (舌、阴茎或有蒂舌、阴茎或有蒂的肿瘤的肿瘤) )环绕其基底部作注射。环绕其基底部作注射。.43.44.45 1.概念概念 静脉局部麻醉是指在肢体上结扎止血带后，静脉局部麻醉是指在肢体上结扎止血带后，静脉注入局麻药，使止血带远端肢体得到静脉注入局麻药，使止血带远端肢体得到麻醉的方法。麻醉的方法。.46lA A 患肢近端垫棉垫。患肢近端垫棉垫。lB B 病人仰卧，患肢近端上双气囊
24、止血带。病人仰卧，患肢近端上双气囊止血带。lC C 患肢远端浅静脉刺入一塑料静脉导针或带塑料管的输液针头，患肢远端浅静脉刺入一塑料静脉导针或带塑料管的输液针头，固定后末端接注射器。固定后末端接注射器。l D D 抬高患肢抬高患肢23分钟。分钟。 lE E 用弹力驱血绷带从肢体远端绕至近瑞以驱血出患肢。用弹力驱血绷带从肢体远端绕至近瑞以驱血出患肢。 lF F 近端近端止血带充气，除去驱血绷带。肢体出现缺血，无脉征象。止血带充气，除去驱血绷带。肢体出现缺血，无脉征象。lG G 放平患肢。放平患肢。lH H 经静脉针注入局麻药，经静脉针注入局麻药，310分钟后可出现麻醉作用分钟后可出现麻醉作用o l
25、I 为预防止血带疼痛，远端止血带充气，松开原止血带。止血为预防止血带疼痛，远端止血带充气，松开原止血带。止血带充气压力为：上肢带充气压力为：上肢200300mmHg，下肢，下肢300400mmHg。整。整个止血带充气时间不能超过个止血带充气时间不能超过l1.5小时。小时。.47.48l 1工作原理工作原理 神经刺激仪是利用电刺激器产生脉冲电流传送至穿刺针，当穿刺针接近混合神经时，就会引起混合神经去极化，而其中运动神经较易去极化出现所支配肌肉颤抽，这样就可以通过肌颤抽反应来定位，不必通过穿刺针接触神经产生异感来判断。 .49.50 2操作方法操作方法 术前准备术前准备适当镇静适当镇静连接连接定位定位注药注药
