1、主主 编编 李李 俊俊第二十二章 消化系统疾病的临床用药 3目 录第1节 消化性溃疡的临床用药 第2节 胃食管反流病的临床用药 第3节 炎症性肠病的临床用药 第4节 胆道疾病的临床用药 第5节 肝脏疾病的临床用药4 消化性溃疡（peptic ulcer）：胃溃疡（gastric ulcer），十二指肠溃疡（duodenal ulcer） H2受体拮抗剂（H2 receptor antagonist） 质子泵抑制剂（proton pump inhibitor） 根除幽门螺杆菌（helicobacter pylori，Hp） 第1节 消化性溃疡的临床用药 5（一）（一）抗酸药 碱性物质，中和胃酸；
2、并在溃疡面形成保护薄膜。溃疡止痛的辅助治疗。 特点：作用时间短，服药次数多，易发生便秘和腹泻等。 常用复方制剂，增强疗效，降低不良反应一、抗酸分泌的药物治疗 6H2受体拮抗剂：竞争性阻断组胺与壁细胞表面H2受体结合，抑制胃酸分泌。对胃溃疡疗效不及十二指肠溃疡。 不良反应：胃肠道反应，肝脏损伤，轻度抗雄激素作用，一定的神经毒性，以西咪替丁较多见。延缓胃排空影响药物吸收。 药物相互作用：肝药酶抑制剂 （二）抑酸药 7质子泵抑制剂：代谢为次磺酰胺类，抑制H+-K+-ATP酶，强大抑酸分泌。还有保护胃黏膜和直接抗幽门螺杆菌作用，并与抗生素有协同作用。 疗效优于H2受体拮抗剂及其他药。 不良反应少，长期
3、应用低胃酸所致维生素B12等吸收障碍。与经P450酶代谢且治疗指数低的药物合用，半衰期延长， 8硫糖铝（sucralfate） 不溶性胶体，形成薄膜，阻止胃酸及胃蛋白酶侵袭，促进溃疡愈合。 吸附胃蛋白酶、促进PGE合成、刺激分泌碳酸氢盐，并吸附表皮生长因子浓集于溃疡处；还具有抗Hp作用。二、保护胃黏膜的药物治疗 9 不良反应少，主要为便秘。 相互作用：降低许多口服药物的吸收 枸橼酸铋钾（bismuth potassium citrate） 保护胃黏膜，机制与硫糖铝相似；并能杀灭幽门螺杆菌。用于难治性及复发性溃疡的治疗。 不良反应少而轻。10米索前列醇（misoprostol） 人工合成的PGE
4、，抑制胃酸分泌时间长；保护胃黏膜，防止深层坏死，加速修复。 与西咪替丁疗效近似，防治NSAID所致黏膜损伤最有效 不良反应：主要是腹部痉挛性疼痛和腹泻，与食物同服其吸收延迟 过敏者禁用；青光眼、哮喘等禁用；对妊娠子宫有收缩作用，孕妇禁用 11 阿莫西林（amoxycillin） 甲硝唑（metronidazole），易耐药 呋喃唑酮（furazolidone），耐药性较少 以铋剂或质子泵抑制剂为基础的三联疗法 三、根除幽门螺杆菌的药物治疗 12一、抗酸药 即刻缓解症状，常用铝碳酸镁 二、抑酸药 H2受体拮抗剂：较轻型患者，易耐受 质子泵抑制剂：适用于严重患者，迅速缓解症状，还可防止复发。与促动
5、力药联合，可提高疗效。 第2节 胃食管反流病的临床用药 13三、促动力药 增强胃肠平滑肌收缩，加强转运和排空，减少胃食管反流。疗效与H2受体拮抗剂相当，或与抑酸剂联合应用。 甲氧氯普胺（胃复安，metoclopramide），多潘立酮（domperidone）四、胃黏膜保护药 适用于食管糜烂溃疡者，保护胃及食管黏膜，轻度抑制胃酸分泌。硫糖铝最常用 14一、溃疡性结肠炎的药物治疗 （一）氨基水杨酸类 1柳氮磺吡啶（sulfasalazine，salicylazosulfapyridine，SASP） 在回肠末端和结肠被细菌分解为5-氨基水杨酸（5-ASA）和磺胺吡啶，发挥抗炎和免疫抑制作用。第3
6、节 炎症性肠病的临床用药 15 治疗轻至中度UC的主药，重度UC作为辅助治疗。灌肠、栓剂较好疗效。 不良反应较多，两类。 剂量相关性：每日超过4g，血液中过度积聚，有呕吐、脱发、叶酸吸收不良等， 特异性变态反应：与剂量无关，有皮疹、溶血性贫血、支气管痉挛等，需要定期复查血常规和肝功能。 16 药物相互作用：尿液碱化可增强溶解度，不良反应减少；与有些药合用，可取代蛋白结合部位，需注意调整剂量；与洋地黄或叶酸合用吸收减少；与丙磺舒合用，会降低肾小管排泌量，容易中毒。 与饭同用，肠溶片能降低胃肠道不良反应。禁用于磺胺及水杨酸等过敏者。1725-氨基水杨酸（5-ASA） 有效成分，迅速从小肠吸收，采用
7、高分子材料包裹，到达病变局部。 不良反应减少，昂贵，用于磺胺过敏和SASP严重不良反应者。 缓释或控释剂：远端回肠和结肠释出5-ASA 灌肠剂和肛栓剂：适用病变在远端结肠者18（二）（二）肾上腺皮质激素类 多步骤减轻炎症反应，缓解毒性症状，近期疗效较好，主要用于SASP、5-ASA疗效不佳及重症急性发作或暴发型患者。 氢化可的松、甲泼尼龙，局部用药更好。 促肾上腺皮质激素（ACTH）促使体内合成糖皮质激素，适用于暴发型和严重发作期而应用皮质激素无效者。19（三）免疫抑制剂 硫唑嘌呤（azathioprine）、环孢素(cyclosporin) 等。用于水杨酸制剂和糖皮质激素无效的顽固性溃疡性结
8、肠炎。 不良反应较多。（四）抗生素 甲硝唑等20发病机制相似，多采用同类药物。（一）（一）治疗方案的选择与应用 不同部位CD的分级治疗方案：结肠型首选氨基水杨酸类，小肠型或回肠型首选糖皮质激素 不同严重程度CD治疗方案的选择：轻度可用氨基水杨酸类和甲硝唑，中度病例口服糖皮质激素二、克罗恩病的药物治疗 21（二）新型治疗药物 新型糖皮质激素：局部抗炎作用强而全身不良反应少 布地奈德（布地缩松，budesonide）和间苯磺酸泼尼松龙（prednisolone metasulphobenzoate） 新型免疫调节剂22一、急性胆囊炎的药物治疗 解痉、镇痛：硫酸镁，阿托品或山莨菪碱；哌替啶、可待因
9、抗菌治疗：有白细胞增高、发热，或出现并发症时；头孢菌素、喹诺酮类、部分大环内酯类可选用。 第4节 胆道疾病的临床用药 23 二、慢性胆囊炎的药物治疗 利胆药：促进胆囊排空 溶石治疗 口服熊去氧胆酸 驱虫治疗 24 三、胆石症的药物治疗 熊去氧胆酸（ursodeoxycholic acid，UDCA） 促进胆汁分泌，增加胆固醇在胆汁中的溶解度，防止胆固醇结石的形成 用于胆固醇性胆结石，直径1cm以下，胆囊收缩功能良好；不能溶解胆色素、混合及不透过X线的结石。 不良反应发生率较低25一、非病毒性肝炎的药物治疗 （一）类型 酒精性、药物性、自身免疫性、胆汁淤积型、脂肪肝等第5节 肝脏疾病的临床用药
10、26（二）治疗原则1病因治疗 消除致病因素 2营养治疗 低脂、低胆固醇，补充维生素及维持热量。 3症状治疗 黄疸、瘙痒4药物治疗 保肝，调节免疫，抗脂肪肝，以及使用大环内酯类抗生素等。 27（三）保肝药物1联苯双酯（bifendate，biphenyldicarboxylate） 降转氨酶速度快、幅度大，但停药后易于反跳，肝脏的病理改变无显著改善。 用于慢性迁延性肝炎、肝炎后肝硬化ALT持续升高，以及毒物药物引起的ALT升高。 282甘草酸二铵（diammonium glycyrrhizinate） 具有一定的抗炎、保护肝细胞膜及改善肝功能的作用。 适用于伴有转氨酶（ALT）升高的急、慢性肝炎
11、。 不良反应一般较轻，不影响治疗。 293促肝细胞生长素（hepatocyte growth-promoting factors） 促进肝细胞再生，加速肝脏组织的修复，恢复肝功能 用于重型肝炎、肝衰竭早期或中期、慢性肝炎活动期、肝硬化的辅助治疗。 不良反应：少数出现低热、皮疹，谨防过敏反应。304肌苷（inosine） 参与核酸、能量代谢和蛋白质的合成。活化肝功能，加速肝细胞的修复。 适用于急、慢性肝炎，肝硬化，肝性脑病；各种原因引起的白细胞减少等。 不良反应： 偶见胃部不适、轻度腹泻，不能与氯霉素、双嘧达莫、硫喷妥钠、乳清酸等注射液配伍。315门冬氨酸钾镁（potassium magnesi
12、um aspartate） 降低胆红素，退黄作用 急性黄疸型肝炎、肝功能不全，其他急慢性肝病。以及低钾血症、洋地黄中毒引起的心律失常等 滴注过快能引起高钾和高镁血症，不能肌注或静推。肾功不全或高钾血症禁用。326葡醛内酯（glucurolactone） 内酯环打开，变为葡糖醛酸，降低肝淀粉酶活性，阻止肝糖原分解，肝糖原含量增加，脂肪贮量减少；有保肝及解毒作用。 急慢性肝炎、肝硬化、食物或药物中毒时保肝及解毒的辅助药物。 不良反应：偶有面红、轻度胃肠不适，减量或停药后即消失。对本品过敏者禁用。337三磷酸腺苷二钠（adenosine disolium triphosphate） 属辅酶类药物，参
13、与体内脂肪、蛋白质、糖、核酸以及核苷酸的代谢。 用于因组织损伤、细胞酶活力下降所致的各种疾病，急慢性肝炎、肝硬化。34（四）糖皮质激素 泼尼松（prednisone）、泼尼松龙（prednisolone） 对肝脏多种作用：促进肝蛋白质合成，刺激肝内糖原异生，增强肝糖原沉积，增加脂肪分解，促进胆汁分泌，使血清胆红素下降。药理剂量还有抗炎、免疫抑制及稳定肝细胞溶酶体膜。35 用于有自身免疫标记的慢性活动性肝炎，急性重症肝炎、急性淤胆型肝炎的辅助治疗。 不良反应同糖皮质激素类药物。 各种病毒性肝炎为禁忌证。361甲硫氨酸（methionine） 一种必需氨基酸，提供甲基，促进胆碱合成，使肝内脂肪转变
14、成易吸收的卵磷脂，并维持生物膜结构和功能的完整。 用于肝炎、肝硬化和脂肪肝的治疗。 长期大量口服可使血氨升高，有诱发肝性脑病的危险。肝昏迷禁用。 （五）抗脂肪肝药物 372熊去氧胆酸（ursodeoxycholic acid，UDCA） 类似消胆胺，降低血脂，减少肝脏脂肪，稳定肝细胞膜和抑制单核细胞产生细胞因子；增加肝脏过氧化氢酶的活性，促进肝糖原的蓄积，提高肝脏抗毒和解毒能力；还有利胆作用。382熊去氧胆酸（ursodeoxycholic acid，UDCA） 用于中毒性肝功能障碍、非酒精性脂肪肝、肝肿大、慢性肝炎。 常见腹泻，偶见便秘、胃痛、胰腺炎、头痛、头晕及疹痒等。严重肝功能减退者、胆
15、道完全阻塞者、胃及十二指肠溃疡、其他肠道疾病及孕妇禁用。哺乳期妇女慎用。 393调节血脂药 胆汁酸结合树脂类、烟酸类、他汀类和苯氧酸类。 降低血浆血脂水平，使肝内的脂肪沉积得到改善。 适用于脂肪肝伴有高脂血症。 可能会导致血脂集中于肝脏进行代谢，反而促进脂质在肝内的蓄积，并损害肝功能，故需谨慎使用，定期检测肝功能。 40（一）治疗原则 注意休息和饮食调节 改善肝功能 抗肝纤维化治疗 积极防治并发症 肝移植二、肝硬化的药物治疗 41（二）门脉高压症的药物治疗血管活性药物 1血管收缩药 降低内脏动脉血流，降低门脉压力，药物有血管加压素、生长抑素、受体阻滞剂等。（1）三甘氨酰赖氨酸加压素（trigl
16、ycyllysine vasopressin）：血管加压素（vasopressin，VP）的类似物。 42 收缩内脏血管，减少内脏血流量，减少门静脉血流、降低门静脉压。 治疗食管胃底静脉曲张出血 可有短时间面色和体表苍白、动脉血压增高、支气管痉挛、头痛、腹痛、恶心、心律失常、冠状动脉供血不足。应监测血压。高血压、心功能或肾功能不全慎用。孕妇不宜使用。对本品过敏者禁用。 43（2）奥曲肽（octreotide） 人工合成的8肽，与生长抑素（SS）有相同活性，半衰期较SS长30倍。 作用机制：收缩内脏血管，门脉血流减少，门脉压力降低；减少肝动脉血流量，降低肝内血管阻力；增加食管下段括约肌压力，使食
17、管曲张静脉血流量减少。还可抑制生长激素、促甲状腺素、胃肠道和胰内分泌激素的分泌。44 治疗门脉高压引起的食管静脉曲张出血 全身不良反应少见，且较轻微。因可减少肝动脉血流量，长时间用药时应警惕缺血性肝坏死。对本品过敏者、孕妇、哺乳期妇女和儿童禁用。肾、胰腺功能异常和胆石症患者慎用。 45（3）受体阻断剂：普萘洛尔（propranolol，心得安）为代表。 阻断心脏1受体，降低心输出量，使内脏血流灌注减少，门静脉血流减少； 阻断内脏血管2受体、兴奋1受体而使内脏血管床收缩，减少内脏高动力循环； 选择性减少胃左静脉及曲张静脉血流量，降低其压力；46 降低高血糖素水平，高血糖素是介导肝硬化内脏高动力循
18、环的重要物质； 可反射性增加肝动脉血流，肝血流量不减少或减少甚微。 治疗门脉高压症。 可有恶心、呕吐、嗜睡、乏力、眩晕、心率减慢、血压下降、精神抑郁、支气管痉挛等。突然停用可能引起再出血以及“阻滞剂撤停综合征”，如致命性心律失常等。 472血管扩张剂 减低肝内、肝外阻力而降低门脉压力，减少门静脉血流。（1）有机硝酸酯类：大剂量使门脉系统和门-体侧枝血管扩张，门脉压力降低；小剂量静脉扩张，心排血量减少，反射性引起内脏血管收缩，门脉血流减少，压力降低。 治疗门脉高压症。 可有头痛、心率增快、动脉压降低等。青光眼、低血压、颅压增高者禁用。 48（2）钙通道阻滞剂：减少门静脉、肠系膜上静脉、脾静脉血流
19、量，还可降低食管曲张静脉与门静脉压力，效果优于心得安。 治疗门脉高压症。 有肝脏“首过效应”，应注意肝功能改变。 49（3）受体阻断剂：酚妥拉明（phentolamine）、哌唑嗪（prazosin）、酚苄明（phenoxybenzamine，酚苄胺） 阻断受体，使血管扩张、血压降低。 治疗门脉高压症。 可有“首次剂量”综合征，表现为头痛、眩晕、心悸、出汗、腹泻、体位性低血压等，因此，首次宜小剂量睡前给药。 503联合用药 缩血管药+扩血管药 受体阻断剂+硝酸酯类 受体阻断剂+5-HT受体阻断剂 硝酸酯类+胃肠动力药 硝酸酯类+利尿剂 51 发病机制：血氨增高（氨中毒），脑内假性神经递质增加，
20、氨基酸代谢障碍 降血氨药，如乳果糖、新霉素等； 纠正氨基酸失衡，补充支链氨基酸； 多巴胺前体类药，如左旋多巴等。 （三）肝性脑病的治疗药物521乳果糖（lactulose） 肠道内的氨与H结合成季铵盐（NH4）随粪便排出，血氨扩散入肠腔，使静脉血氨降低；具有双糖渗透活性，引起渗透性腹泻，促使氨排出；酸化肠道，有利于乳酸杆菌等益生菌生长，抑制大肠杆菌和肠链球菌等分解蛋白质的细菌生长；增加细菌对氨的利用，使氨进入细菌体内，从而使氨降低。 53 用于各种肝病引起的高血氨症，血氨增高所致的肝性脑病。口服或灌肠。与新霉素合用可提高对肝昏迷的疗效。 剂量大时偶见恶心、呕吐及腹泻，减量或停药后可消失。对本品
21、过敏、阑尾炎、胃肠道梗阻、不明原因的腹痛、尿毒症及糖尿病酸中毒者禁用。对乳糖或半乳糖不耐受、糖尿病及妊娠前3个月者慎用。 542新霉素（neomycin） 杀灭肠道细菌，分解蛋白质和尿素减少，减少氨的产生，使血氨降低。 用于各种肝病引起的肝性脑病。 长期口服可引起小肠黏膜病变和吸收不良，以及肠道真菌等二重感染。有肾毒性和耳毒性。过敏者禁用。肾功能衰竭者、孕妇及哺乳期妇女慎用。 55314-氨基酸注射液800（14-amino acid injection800，14-AA800） 纠正血浆支/芳氨基酸比值偏低，使假性神经递质的胺生成减少，肝昏迷患者苏醒 。还可促进蛋白质合成，减少负氮平衡，有利于肝细胞增生和肝功能恢复。 适用于肝硬化昏迷，肝炎肝昏迷以及肝功不全的蛋白质营养缺乏症的治疗。564左旋多巴（levodopa，L-DA） 进入脑细胞，经多巴脱羧酶生成多巴胺，取代羟苯乙醇胺、酪胺等“假神经递质”，部分患者苏醒。但无改善肝功能的作用。 用于急性肝功能衰竭引起的肝昏迷。 口服消化道反应较多，合用外周多巴脱羧酶抑制剂可减少外周不良反应。不能与维生素B6合用。忌与单胺氧化酶抑制剂同用，以免引起严重的升压反应。57本章幻灯作者：张庆柱（山东大学）
