1、胸心外科胸心外科一、肺解剖生理概要左肺左肺 上叶上叶 下叶下叶右肺右肺 上叶上叶 中叶中叶 下叶下叶肺解剖生理概要 支气管支气管 一级：左、右支气一级：左、右支气 管管 二级：肺叶支气管二级：肺叶支气管 三级：肺段支气管三级：肺段支气管二、二、 概述概述 原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌(primary bronchogenic carcinoma)， 简称肺癌(lung cancer)，肿瘤细胞源于支气管粘膜或腺体，常有区域性淋巴结和血行转移，早期有刺激性干咳和痰中带血等呼吸道症状，病情进展速度与细胞的生物特性有关。近50年，肺癌的发病率已居男性各种肿瘤的首位。男、女发病率之比为3-5:1，
2、发病年龄大多在40岁以上，右肺多于左肺，上叶多于下叶。三病 因 吸烟 空气污染 职业因素 肺部慢性疾病 人体内在因素四四 、病理和分类、病理和分类1.解剖学部位分类： 中央型 周围型2. 组织病理学分类：非小细胞癌（NSCLC） 小细胞癌（SCLC） 是肺癌中恶性程度最高的一种鳞状上皮细胞癌 多见，易发生癌性空洞，手术机会多腺癌大细胞癌等五、临床表现五、临床表现 肺癌的临床表现与肺癌的部位、大小、是否压迫和侵犯邻近器官以及有无转移等密切相关1.早期 特别是周围型肺癌多无症状。癌肿增大后，常出现： （1）刺激性咳嗽。当癌肿继续长大且继发肺部感染时，可有脓性痰液，痰量也较前增多。（2）血性痰，痰中
3、可带血点、血丝或断续地少量咯血；大量咯血则很少见。（3）部分肺癌病人，由于肺癌造成较大的支气管不同程度的阻塞，可出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等症状。2.晚期 除食欲减退、体重减轻、倦怠及乏力等全身症状外，可出现癌肿压迫、侵犯邻近器官、组织或发生远处转移时的征象：（1）压迫或侵犯膈神经：同侧膈肌麻痹。（2）压迫或侵犯喉返神经：声带麻痹、声音嘶哑。（3）压迫上腔静脉：面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高。（4）侵犯胸膜：胸膜腔积液，常为血性;大量积液可引起气促。（5）癌肿侵犯胸膜及胸壁：有时可引起持续性剧烈胸痛。（6）侵入纵膈，压迫食管，引起吞咽困难。（7）上叶顶部肺
4、癌:可侵入纵膈和压迫位于胸廓上口的器官或组织，如第1肋间、锁骨下动静脉、臂丛神经、颈交感神经等而产生剧烈胸肩痛、上肢水肿、臂痛、上肢静脉怒张和运动障碍，同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征（Horner征)等。肺癌血性转移后，按侵入的器官而产生不同的症状。 少数病人可出现非转移性的全身症状：如关节病综合征（杵状指、骨关节痛、骨膜增生等）、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等。六、实验室及其他检查、实验室及其他检查1.细胞学检查 痰脱落细胞检查2.影像学检查 X线检查 （胸部普通X线检查是发现肺癌最重要的方法之一） CT检查 磁共振（MRI）3.纤维支气管镜检查
5、 可获取组织供组织学诊断4.其他 纵膈镜、放射性核素扫描、经胸壁穿刺活组织检查、转移病灶活组织检查、胸壁积液检查检查等七七 、治疗要点、治疗要点 肺癌的治疗根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯的范围和发展趋势，合理地、有计划的应用现有的治疗手段。 1.手术治疗 非小细胞癌早期病人以手术治疗为主，辅以化疗。 2.化学治疗 小细胞癌以化疗为主。 3.放射治疗 4.中医中药治疗 5.免疫治疗 特异性免疫疗法和非特异性免疫疗法治疗：治疗： 中医诊断中医诊断:肺阴虚痰热症 西医诊断：西医诊断：原发性支气管肺癌 术前：稳定情绪，给予心理支持；指导病人戒烟；伴有支气管炎、肺部感染、肺气肿的病人应用抗生素
6、、支气管扩张剂、袪痰剂等药物；练习腹式呼吸，指导有效咳嗽排痰。 术后按中西医结合胸外科护理常规护理，一级护理，普食。中药以滋阴化痰为主：可辅以清肺润肺、清热凉血的食物，如银耳炖冰糖等；忌烟酒、辛辣、海腥发物等。 西医给予静脉输入抗生素，给予雾化吸入，达到抗炎解痉，稀释痰液的目的。 做好伤口的护理及各种管路的护理。病例介绍 基本资料基本资料姓名 ：杨先建 性别：男 年龄：51岁 床号：6 住院号：247825入院日期：2014年5月31日主诉主诉：刺激性咳嗽2个月诊断：右肺下叶鳞癌右肺下叶鳞癌病史：病史：半年前无明显诱因出现阵发性咳嗽，为刺激性干咳，无痰，无胸闷、胸痛、气促、呼吸困难，无咯血、声
7、嘶、吸烟史。完善各项辅助检查，于6月15日在全麻下行右肺下叶切除，系统淋巴结清扫术，术后应用心电监护，镇痛泵镇痛，持续吸氧，胸腔闭式引流，留置尿管。术后第3天生命体征平稳后停用氧气，心电监护，尿管已拔出，食欲好，能下床活动，无头晕、心悸、双下肢无力感。夜间睡眠可。经过治疗护理于2014年6月28日康复出院。查体：查体：术前： T37.1 ，P70次/分，R19次/分，BP130/76mmHg。意识清醒，老年男性，精神好，左肺呼吸音清，右肺呼吸音低，心律规整，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾未触及，术后：T35.8 ，P95次/分，R26次/分，BP132/75mmHg。神清，左肺呼吸音粗，
8、有少许痰鸣音，右肺呼吸音无，心电监护窦性心律，节律规整，右胸部伤口敷料清洁，无渗血，腹软，肝脾未触及，胸引管固定，通畅.实验室及辅助检查：实验室及辅助检查：术前：血术前：血RtRt示示WBC6.92WBC6.92109 /L. RBC4.351012/L,PLT246109/L,HGB:133g/L,BG5.4mmol/L,血型：B型，RH（+），肝肾功能正常。凝血酶原时间：12.7sec,CT示：右肺门及右肺下叶改变，右肺上叶上舌段感染性病变。纤维支气管镜检查病理结果：右肺下叶鳞状上皮癌。纤维支气管镜检查病理结果：右肺下叶鳞状上皮癌。术后：血Rt示WBC10.5109/L,RBC3.2810
9、12/L,RLT253109/L,HGB:99g/L.CT示：右肺下叶切除术后，右肺感染性病变。 护理诊断护理诊断 一低效型呼吸形态一低效型呼吸形态： 手术创伤；全身麻醉； 二清理呼吸道无效：二清理呼吸道无效： 刀口疼痛，惧怕咳嗽； 呼吸道分泌物增加； 三疼痛：三疼痛：与手术创伤有关； 四焦虑：四焦虑： 咳血性痰；对手术及治疗效果担心； 怀疑患肺癌； 五五.知识缺乏知识缺乏（疾病、围手术期）： 与信息来源受限有关 六自理缺陷六自理缺陷：手术创伤；虚弱无力；带有多根引流管道； 七七.活动无耐力活动无耐力手术创伤；疼痛不适； 氧的供需失调；虚弱无力； 八八.有感染的危险：有感染的危险：手术创伤；呼
10、吸道分泌物增加； 使用侵入性插管；抵抗力降低； 九九.潜在并发症：潜在并发症：支气管残瘘；出血；心律失常 护理计划及目标护理计划及目标 一、低效性呼吸型态一、低效性呼吸型态; 定义定义 由于呼吁型态的改变,使个体处于换气不足的状态 诊断依据诊断依据 呼吸频率27次/分,节律及深度异常;呼吸音粗,胸廓动度小;脉搏108次/分。 原因及促发因素原因及促发因素 呼吸道分泌物增加;刀口疼痛,惧怕深呼吸;应用镇静剂麻醉药后呼吸肌肌力减弱。 护理目标护理目标 病人1224小时内能进行有效的呼吸;病人2448小时内不出现缺氧症状。 护理措施护理措施 a.评估病人的呼吸型态及呼吸音情况。 b.向病人解释低效性
11、呼吸型态的原因，指导并鼓励病人进行有效的呼吸。 C.持续吸氧，3L/min。 d.给予有效的胸带外固定，减轻胸部疼痛，必要时应用镇静或止痛药。 e.血压平稳后取半卧位，有利于呼吸和引流。 f.指导病人进行有效的咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 g.严密观察病人呼吸频率、深度、节律、呼吸音的变化及有无缺氧症状。 效果评价：通过沟通及耐心的指导病人能正确咳嗽排痰，并明确有效排痰的意义，疼痛明显减轻，能平稳呼吸。 二、清理呼吸道无效二、清理呼吸道无效： 呼吸音有改变；呼吸频率27次/分。节律和深度异常； 护理措施：护理措施： 1.评估病人清理呼吸道的能力； 2.防止坠积性肺炎发生； 3.
12、指导并协助病人进行有效的咳嗽，咳痰； 4.雾化吸入； 5.胸带外固定； 6严密观察呼吸音变化。效果评价：清理呼吸道有效，未发生坠积性肺炎。 三、疼痛疼痛：定义：个体处于严重的痛苦不安或不舒适的感觉状态诊断依据：（1）主诉胸部疼痛 （2）表情痛苦，睡眠欠佳原因及促发因素：（1）癌肿压迫神经及邻近组织，引起周围组织的缺血性坏死 （2）手术切口深，创面大护理目标：（1）病人能叙述疼痛的原因及减轻疼痛的方法 （2）疼痛逐日减轻、消失措施：（1）评估病人疼痛的原因、性质及程度。向病人说明药物止痛的理想效果（2）按病人需要适当给予止痛药物，使药物产生最佳疗效（3）给病人创造安静、舒适的住院环境；协助取舒适
13、体位辅以按摩，转移注意力减轻疼痛（4）激发患者承受痛苦的最大潜力（5）为避免药物成瘾和依赖，必要时采用语言暗示或替代药物暗示法 四、焦虑四、焦虑定义：为无明确对象和具体内容的紧张、恐惧或过分担心自身安全及其他不良后果的心境诊断依据（1）失眠和虚弱感不愿活动 （2）情绪紧张难以放松原因及促发因素：（1）咳血性痰 （2）怀疑是肺癌 （3）家庭经济困难 （4）担心手术治疗效果目标：（1）能在术后3天内稳定情绪 （2）焦虑能在术前得带有效控制 （3）病人能正确使用减轻焦虑的调节方法护理措施：护理措施：（1）鼓励病人叙述自己焦虑的心里感受，帮助病人分析原因，评价焦虑的程度（2）耐心解释手术治疗的必要性及
14、其意义，以取得病人理解和合作（3）与社会及家庭配合，从多方面给病人以关心和心里支持（4）尽量为患者节省费用，帮助解决经济困难问题（5）请治愈的同类病人进行现身说法，互相交流内心感受，积极主动配合治疗护理效果评价：病人焦虑、恐惧减轻至消失 五、知识缺乏五、知识缺乏定义：个体缺乏某种特定的信息，而出现认知或心理活动能力不足的状态诊断依据：（1）焦虑 （2）没有正确执行医生护士的遗嘱要求原因及促发因素：（1）对治疗方案不了解，没有引起病人的重视 （2）对术后可能出现的潜在危险因素，病人存在侥幸心理护理措施： 根据病人文化程度及接受能力告知肺癌相关知识，术前让病人了解手术、麻醉方式及效果，围手术期注意
15、事项等效果评价：病人了解肺癌常识，知道各种疗法的重要性，主动配合治疗护理。 六、自理缺陷六、自理缺陷 定义：指个体不能自己完成沐浴、穿着/修饰、入厕等活动 诊断依据： 1、自我进食缺陷2、 沐浴自理缺陷3、 穿衣自理缺陷4、 入厕自理缺陷5、 使用便器自理缺陷 原因及促发因素：由于病情的影响 护理措施： 1、帮助病人接受必要的辅助 2、与病人一起制定一个短期目标，促进学习的主动性和减少失败 3、鼓励病人独立完成自理，必要时给予辅助 4、对病人进行的活动尝试给以积极的鼓励，记录成功的活动项目 5、卧床期间协助病人洗嗽、进食、大小便、个人卫生等生活护理 6、将病人的食物放在易拿的地方 7、信号灯放
16、在病人手边，随时给以协助 8、在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活动和运动 9、提供病人选择的机会，并让他计划自己的护理，以减轻无用感 10、对进食自理缺陷 七、活动无耐力七、活动无耐力 定义：由于病理/生理/心理的因素使个体对所希望或所需要求的日常活动的能力下降 诊断依据：病人疲乏、无力 护理目标： 病人能够按照护士制定的活动计划进行锻炼； 术后12天床上活动； 术后36天床边活动； 术后710天病区内活动； 两周左右基本恢复日常活动 措施：措施： 根据病人具体情况制定合适的活动计划； 向病人和家属解释早期活动对其康复的重要意义（促进肠蠕动、预防肠粘连、促进血液循环、有利于切口生
17、长，并能防止静脉血栓形成） 八、有感染的危险八、有感染的危险定义：个体处于易受内源或外源性病原体侵犯的危险状态 诊断依据： 1、有利于感染的情况存在，并有明确的原因2、有促成因素和危险因素存在 护理目标：护理目标： 1、 病人住院期间无感染的症状和体征，表现为生命体征正常，伤口、切口和引流周围无感染表现 2、 病人能描述可能会增加感染的危险因素 3、 病人表示愿意改变生活方式以减少感染的机会 4、 病人能保持良好的生活卫生习惯护理措施：护理措施：1、 确定潜在感染的部位。2、 监测病人受感染的症状、体征。3、 监测病人化验结果。4、指导病人/家属认识感染的症状、体征。5、帮助病人/家属找出会增
18、加感染危险的因素。6、帮助病人/家属确定需要改变的生活方式和计划。7、 指导并监督搞好个人卫生；对病人进行保护性隔离的各项措施；加强各种管道护理，仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期，保持管道通畅，观察引流液的性质。8、 各种操作严格执行无菌技术，避免交*感染。9、 给病人供给足够的营养、水分和维生素。10、 根据病情指导病人做适当的活动，保持正确体位。11、 观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等）胸腔闭式引流管护理：胸腔闭式引流管护理： 1 .保持引流管道密闭： 随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落。 水封瓶内长管应在液面以下34cm，并始终保持直立。 引流
19、管周围用油纱布包盖严密。 搬动病人或更换引流管时，需双钳夹闭引流管，以防空气进入。 引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即用双钳夹闭靠近胸壁处的引流导管，并更换引流装置。 若引流管从胸壁滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师做进一步处理。 2. 严格无菌操作，防止逆行感染严格无菌操作，防止逆行感染 引流装置应保持无菌。保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿，及时更换。 引流瓶应低于胸壁引流口60100cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔。 引流瓶每24小时更换一次。 更换时严格遵守无菌操作规程，并做好液面标记。 3. 有效体位；有效体位；血压平稳后取半卧位，有利于呼
20、吸及引流 4. 妥善固定；妥善固定； 引流管长度为100cm,应妥善固定于床旁。 下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，并保持其密闭。 5 5、观察和记录；、观察和记录； 注意观察长玻璃管中的水柱波动，一般情况下水柱上下波动4-6cm。 观察引流液的量、性质，并记录。 6 6、拔管指征；、拔管指征； 一般置引流48-72小时后，观察无气体溢出或引流量明显减少且颜色变淡，24小时引流液50ml。 X线胸片示肺膨胀良好无漏气，病人无呼吸困难，及可拔管。 7 7、拔管方法；、拔管方法； 嘱病人先深吸一口气，在吸气未屏气迅速拔管，并立即用凡士林和厚敷料封闭胸壁伤口，胸带包扎固定。 拔管后护理：拔管后注意
21、观察病人有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，如发现异常应及时通知医师处理。 健康教育一. 饮食； 指导进食高蛋白、低盐、低脂、低糖、低热量的清淡饮食。 多吃新鲜蔬菜，优质蛋白食物（鸡、鱼和豆类）。 少量多餐，戒烟酒。 创造清洁、舒适的进餐环境。 有吞咽困难者给予流质饮食，进食宜慢，取半卧位。 因化疗引起胃肠道反应而影响进食者，根据情况做相应处理。二二. 休息与活动：休息与活动： 术后第1日应鼓励及协助病人床上活动。术后2日起，可扶持病人在室内行走35分钟，带引流管者引流瓶不应高于膝关节。如病人出现头晕、气促、心动过速、心悸及出汗等症状，应立即停止活动。术后第3日，可扶持病人在
22、室内行走1015分钟，每日2次，以后根据病人情况逐渐延长活动时间，增加活动量，活动量以病人不感觉心慌、疲劳为度，避免过度劳累。三三. 体位：体位：带胸腔闭式引流管时取半卧位。四四. 功能锻炼：功能锻炼： 练习腹式呼吸、深呼吸及有效咳嗽，可减轻疼痛，促进肺扩张，增加肺通气量。练习吹气球，促进肺复张。进行抬肩、抬臂，手达对侧肩部，举手过头或拉床带活动，可预防侧肩强直，有利血循环，防止血栓形成。 五五. 拍背、咳嗽：拍背、咳嗽： 鼓励病人咳嗽，雾化吸入后协助病人拍背、咯痰，协助病人取坐位，五指并拢，呈扣匙状，以脊柱为中线，避开脊柱及刀口，由下而上，由外向内拍击背部3-5次，用力要适度，通过振动作用，
23、使痰液排出。咳嗽时帮助病人按压固定刀口，减轻刀口疼痛，嘱病人先行深呼吸3-5次，然后轻咳2-3次将痰咳至咽部后，在用力将痰咳出。 六六. .复查：复查： 出院1个月后来院复查，若有发热、胸闷、憋气等不适，及时来院检查。 七七. .定期进行化疗、放疗定期进行化疗、放疗 出院指导：出院指导：1.告诉病人回家后数星期内，仍应进行呼吸运动及有效的咳嗽2.保持良好的口腔卫生，避免出入公共场所或与上呼吸道感染者接近，避免居住或工作于布满灰尘、烟雾及化学刺激物品的环境3.保持良好的营养状况，注意每天保持充分休息与活动4.若有伤口疼痛，剧烈咳嗽及咯血等症状，或有进行性倦怠情形，应返院复诊5.接受化学药物治疗者，在治疗过程中应注意血象的变化，定期返院复查血细胞和肝功能6.保持良好的心态 护理评价：护理评价： 1、患者了解了疾病的相关知识。 2、能以乐观态度配合治疗、护理。 3、知晓疾病的饮食原则。 4、知晓肺功能和术侧上肢的功能锻炼方法。 5、知晓放化疗的时间及注意事项。
