1、.1急性细菌性下呼吸道感染急性细菌性下呼吸道感染-肺脓肿肺脓肿.2概概 述述 肺脓肿是由多种病原体引起的肺部化脓性炎症，组织坏死、液化继而形成空洞，在影像学上表现为空洞伴液平。 临床特征为高热、咳嗽、咳大量浓臭痰高热、咳嗽、咳大量浓臭痰。 本病可见于任何年龄，男多于女；目前，因抗生素的广泛应用，肺脓肿的发病率已明显降低。.3病因及发病机制病因及发病机制 病原体常为上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌，多为混合性感染混合性感染，其中厌氧菌厌氧菌占主要地位。部分真菌和寄生虫也可以引起肺脓肿。根据发病机制发病机制可分为 吸入性肺脓肿（最常见） 继发性肺脓肿 血源性肺脓肿 根据病程病程可
2、分为 急性肺脓肿 慢性肺脓肿.4发病机制发病机制吸入性肺脓肿吸入性肺脓肿口腔化脓灶+抵抗力降低脓性分泌物进入下呼吸道细菌繁殖肺组织炎症坏死形成肺脓肿。病原菌：多为厌氧菌(80%以上）常为单发，右多于左，好发部位与体位有关.5发病机制发病机制继发性肺脓肿继发性肺脓肿多继发于某些基础肺病：支气管扩张、支气管囊肿、肺癌、肺结核空洞、某些细菌性肺炎等支气管异物堵塞：多见于小儿邻近器官的化脓性病变蔓延至肺：膈下脓肿、肾周脓肿、脊柱旁脓肿、食管破裂等常见病原菌：金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等.6发病机制发病机制血源性肺脓肿血源性肺脓肿身体其他部位感染灶的菌栓经血行播散到肺，导致小
3、血管栓塞、肺组织化脓、坏死而形成肺脓肿常为多发，多发于两肺的边缘部致病菌多为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌.7临床临床表现表现急性肺脓肿急性肺脓肿症状：畏寒、高热伴咳嗽、咳痰，同时有精神不振、乏力、食欲不振等全 身症状。 若感染不及时控制，发病12周咳嗽加剧，咳出大量浓臭痰甚至有不同程度咯血继发性肺脓肿继发性肺脓肿症状：畏寒、高热、咳嗽、浓痰，如果病灶近胸膜可有胸痛血源性肺脓肿血源性肺脓肿症状：先有原发性病灶引起的寒战、高热等全身脓毒症表现，数日或数周后才有咳嗽、咳痰；痰量不多，极少咯血慢性肺脓肿：慢性肺脓肿：急性肺脓肿若未能及时有效治疗，迁延3个月以上即为慢性肺脓肿。症状：慢性咳嗽，咳
4、脓痰，反复发热和反复咯血，并常有消瘦，贫血等血耗症状.8辅助辅助检查及诊断检查及诊断检查检查血常规血常规：白细胞总数可达（2030）109/L，中性粒细胞在90%以上，核明显左移，常有毒性颗粒。细菌性检查细菌性检查（痰、血、胸水）影像学检查影像学检查（胸部X线，胸部CT，支气管镜检查）诊断诊断急性肺脓肿诊断依据：病史+症状+血常规+胸片+血痰培养血源性肺脓肿诊断依据：病史+症状+胸片.9治疗治疗治疗原则：治疗原则： 抗菌药物治疗抗菌药物治疗+ +脓液引流脓液引流 在病原菌未明确前应选用能覆盖上述细菌的抗需氧菌和抗厌氧菌药物。明确病原菌后，根据药敏试验结果结合临床治疗反应调整用药。 抗菌药物总疗
5、程 610 周，或直至临床症状完全消失，X 线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散，仅残留纤维条索状阴影为止。.10治疗治疗国内外研究表明在无基础疾病的患者中感染革兰阴性菌和阳性菌所占比例差不多,革兰阴性菌占47.8%,革兰阳性菌占52.5%有基础疾病的患者以革兰阴性菌为主占80.9%,并且几乎全是革兰阴性杆菌 因此因此, ,在治疗的初始阶段在治疗的初始阶段, ,可以根据患者是否存在基础疾可以根据患者是否存在基础疾病或导致免疫力低下的原因来选择抗生素病或导致免疫力低下的原因来选择抗生素. .11抗菌药物治疗吸入性肺脓肿 多为以厌氧菌为主的混合性感染，一般对青霉素敏感（脆弱类杆菌除外），故经验性治疗首
6、选青霉素。 根据病情，轻者，青霉素G每日120万 240万单位分次肌注；病情严重者，青霉素G每日1000万单位分次静滴。 如青霉素疗效不佳，可选用林克霉素（1.8g 3.6g/d静脉滴注）或克林霉素（0.6 1.8g/d静脉滴注）或甲硝唑（0.4g，tid；口服或静脉滴注）。对病重着，也可选用第三（头孢曲松，头孢他啶，头孢噻肟钠舒巴坦钠，头孢哌酮/舒巴坦）、四代（头孢吡肟）头孢菌素或碳青霉烯类（美罗培南，比阿培南，亚胺培南西司他丁），或抗菌药物联合使用。.12抗菌药物治疗血源性肺脓肿 多为葡萄球菌葡萄球菌和链球菌链球菌感染，可选用耐-内酰胺酶的青霉素（氟氯西林钠）或头孢菌素；MRSA（耐甲氧西
7、林的葡萄球菌）感染应选用万古霉素静脉滴注（0.5g，每日3 4次），或替考拉宁（0.45g，qd）静脉滴注，首剂加倍，也可选用利奈唑胺。其他类型肺脓肿 若为革兰阴性菌革兰阴性菌感染，可选用第二代（头孢呋辛，头孢替安）或第三代头孢菌素（头孢曲松，头孢他啶，头孢噻肟钠舒巴坦钠，头孢哌酮/舒巴坦），喹诺酮类药物（莫西沙星，左氧氟沙星），必要时联合氨基糖苷类（庆大霉素，阿米卡星，异怕米星）；若为阿米巴原虫阿米巴原虫感染的肺脓肿，选择甲硝唑（1 1.5g，分2 3次静脉滴注）治疗。 一般初始治疗48-72小时后病情有所改善，大约1周后体温可降至正常。抗生素治疗疗程一般为6 6 1010周周。 .13肺脓
8、肿患者的病原治疗肺脓肿患者的病原治疗（ 2015版版抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 ）病原病原宜选药物宜选药物可选药物可选药物厌氧菌青霉素（大剂量），(克林霉素),-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂氨苄西林或阿莫西林+甲硝唑，克林霉素金黄色葡萄球菌 甲氧西林敏感苯唑西林、氯唑西林、（阿莫西林）头孢唑啉，头孢呋辛，（克林霉素） 甲氧西林耐药糖肽类磷霉素或利奈唑胺糖肽类+利福平，（糖肽类+复方磺胺甲噁唑）肺炎链球菌 青霉素敏感青霉素氨苄西林，阿莫西林 青霉素不敏感头孢噻肟，头孢曲松左氧氟沙星、莫西沙星（原为糖肽类）A 组溶血性链球菌青霉素 G 或青霉素 V氨苄西林，阿莫西林，第一代头孢
9、菌素，克林霉素，氟喹诺酮类肠杆菌科细菌（二代）第三代头孢菌素氨基糖苷类 氟喹诺酮类，-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂厄他培南备注： 对比2004版抗菌药物临床应用指导原则，表格中标绿色的内容为新增药物，括号内的为更改删除药物.14治疗治疗痰液引流痰液引流 保持脓液引流通畅至关重要保持脓液引流通畅至关重要；可缩短病程，提高治愈率。身体状况较好者可采取体位引流排痰。痰液粘稠不易咳出者可用祛痰药（例如溴己新8 16mg或盐酸氨溴索30mg，口服，tid），或雾化吸入生理盐水稀释痰液，或用支气管扩张剂（例如氨茶碱0.1g，口服，每日3 4次）以利于痰液引流。有条件可尽早应用纤维支气管镜冲洗及吸引治疗。.15治疗-手术治疗 手术适应证：肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大（5cm以上）估计不易闭合者。大咯血经内科治疗无效或危及生命并发支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、引流和冲洗治疗效果不佳者。支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌。对病情重不能耐受手术者，可经胸壁插入导管到脓腔进行引流。.16
