1、 肾病综合征肾病综合征Nephrotic syndrome概概 述述|是常见的肾脏病综合征中的一种|病因多，病理类型多种多样|病理生理变化复杂，并发症多|对治疗的效果不同，预后不一|在临床上具有重要的地位 诊断标准诊断标准肾病综合征肾病综合征(30g/L)低白蛋白血症低白蛋白血症(3.5g/d)大量蛋白尿大量蛋白尿高度水肿高度水肿高脂血症高脂血症病病 因因原发性肾病综合征原发性肾病综合征继发性肾病综合征继发性肾病综合征紫癜性肾炎紫癜性肾炎 狼疮性肾炎狼疮性肾炎糖尿病肾病糖尿病肾病乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒 相关性肾病相关性肾病 原发于肾脏原发于肾脏 的肾小球疾病的肾小球疾病分分类类儿童儿童青少年
2、青少年中老年中老年原发性微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎局灶节段性肾小球硬化继发性过敏性紫癜性肾炎系统性红斑狼疮糖尿病肾病乙肝病毒相关性肾小球肾炎过敏性紫癜性肾炎肾淀粉样变性系统性红斑狼疮乙肝病毒相关性肾小球肾炎 骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体肿瘤性肾病病理生理病理生理Pathophysiology 上皮细胞上皮细胞毛细血管基底膜毛细血管基底膜内皮细胞内皮细胞红细胞红细胞 阴电荷阴电荷 中性分子中性分子病理生理病理生理尿蛋白的形成机制尿蛋白的形成机制1、蛋白尿的形成、蛋白尿的形成（一）大量蛋白尿血浆蛋白的通透性血浆蛋白的通透性肾小球滤过膜肾小球滤过膜电荷屏障电荷屏障
3、分子屏障分子屏障受损受损原尿中蛋白含量增多原尿中蛋白含量增多大量蛋白尿大量蛋白尿超过近曲小管回吸收量超过近曲小管回吸收量病理生理病理生理2 2、低白蛋白、低白蛋白血症血症低白蛋白血症低白蛋白血症尿蛋白的大量丢失尿蛋白的大量丢失蛋白分解代谢增加蛋白分解代谢增加蛋白摄入不足蛋白摄入不足其他成分的丢失其他成分的丢失如如IgG、C3、At等等病理生理病理生理3 3、水、水 肿肿4 4、高脂血症、高脂血症( (Heperlipidemia) 病理生理病理生理肝脏脂蛋白合成增加肝脏脂蛋白合成增加低蛋白血症促使脂质合成增加低蛋白血症促使脂质合成增加血浆胶体渗透压降低是促发因素血浆胶体渗透压降低是促发因素外周
4、利用及分解减少外周利用及分解减少LDL受体缺陷，导致受体缺陷，导致LDL清除减少清除减少原发性肾病综合征的病理类型原发性肾病综合征的病理类型l微小病变（微小病变（Minimal Change Disease MCDMCD）l系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎（MsPGNMsPGN）l系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎 （ MPGN MPGN ） Membranoproliferative Glomerulonephritisl膜性肾病膜性肾病（ Membranous Nephropathy MNMN）l局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化(FSGSFSGS） Focal
5、 Segmental Glomerulosclerosis病病 理理微微小小病病变变光镜：肾小球基本正常，近曲小管上皮可见脂肪变性光镜：肾小球基本正常，近曲小管上皮可见脂肪变性免疫荧光：阴性免疫荧光：阴性电镜：广泛脏层上皮细胞足突融合电镜：广泛脏层上皮细胞足突融合系膜区系膜区光镜肾小球基底膜空泡变性，袢腔开放良好（光镜肾小球基底膜空泡变性，袢腔开放良好（MassonMasson，400400）微小病变微小病变 临床特征临床特征u约占儿童原发性约占儿童原发性NSNS的的80%80%90%90%，成人原发性，成人原发性NSNS的的 20%20%25%25%，老年人发病率又呈增高趋势，老年人发病率又
6、呈增高趋势u约约30%30%40%40%病例可能在发病后数月内自发缓解病例可能在发病后数月内自发缓解u90%90%病例对糖皮质激素治疗敏感，但复发率高达病例对糖皮质激素治疗敏感，但复发率高达60%60%u少有高血压及肾功能损害少有高血压及肾功能损害u疗效差着疗效差着, ,可能为病理类型的转化可能为病理类型的转化 病病 理理光镜：系膜细胞及基质增生光镜：系膜细胞及基质增生免疫荧光：免疫荧光：IgAIgA、IgG IgG 、IgMIgM、C3C3在系膜区及毛细在系膜区及毛细血管壁沉积血管壁沉积电镜：系膜或内皮下电子致密物沉积电镜：系膜或内皮下电子致密物沉积系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎系
7、膜区系膜区临床特征临床特征我国多见，肾活检我国多见，肾活检50%50%，青年男性多见，青年男性多见，50%50%病人有前驱感染并急性起病病人有前驱感染并急性起病IgAIgA肾病：几乎均有血尿，肾病：几乎均有血尿，15%NS15%NS，非非IgAIgA系膜增生性肾炎：系膜增生性肾炎：50%NS50%NS，70%70%有血尿有血尿NSNS者疗效与病变轻重有关者疗效与病变轻重有关病病 理理病病 理理膜性肾病膜性肾病光镜：上皮下嗜复红蛋白沉积光镜：上皮下嗜复红蛋白沉积钉突形成钉突形成 晚期成链环状结构晚期成链环状结构基底膜增厚基底膜增厚免疫荧光：免疫荧光：IgG IgG 、C3C3血管壁颗粒状沉积血管
8、壁颗粒状沉积电镜：上皮下排列整齐的电子致密物电镜：上皮下排列整齐的电子致密物基底基底膜膜膜性肾病的免疫病理膜性肾病的免疫病理临床特征临床特征好发于中老年男性，好发于中老年男性，80%80%表现为表现为NSNS血尿少见，常在血尿少见，常在5 51010年后出现肾功能衰竭年后出现肾功能衰竭血栓并发率高血栓并发率高早期膜性肾病治疗一般尚有效早期膜性肾病治疗一般尚有效病病 理理系膜毛细血管性肾炎系膜毛细血管性肾炎光镜：系膜细胞基质重度增生，插入内皮下成双轨征光镜：系膜细胞基质重度增生，插入内皮下成双轨征免疫荧光：免疫荧光：IgG IgG 、C3C3系膜区，血管壁颗粒沉积系膜区，血管壁颗粒沉积电镜：系膜
9、和内皮下见电子致密物沉积电镜：系膜和内皮下见电子致密物沉积 系膜区、系膜区、 基底膜基底膜基底膜系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎电镜：系膜和内皮下见电子致密物沉积电镜：系膜和内皮下见电子致密物沉积 病病 理理局灶节段性肾小球肾炎局灶节段性肾小球肾炎光镜：局灶节段性系膜基质增多，可伴有毛细血管闭光镜：局灶节段性系膜基质增多，可伴有毛细血管闭 塞及球囊粘连，相应小管萎缩，间质纤维化塞及球囊粘连，相应小管萎缩，间质纤维化免疫荧光：免疫荧光：IgM IgM 、C3C3在病变区团块状分布在病变区团块状分布电镜：上皮细胞足突广泛融合电镜：上皮细胞足突广泛融合局灶节段性肾小球肾炎局灶节段性肾
10、小球肾炎临床特点临床特点U好发于青少年男性，隐匿起病好发于青少年男性，隐匿起病U主要表现为主要表现为NSNS，75%75%有血尿，有血尿，20%20%伴肉伴肉 眼血尿，较早出现肾功损害和高血压。眼血尿，较早出现肾功损害和高血压。 常伴肾性糖尿常伴肾性糖尿U只有一部分较轻的病人治疗有效只有一部分较轻的病人治疗有效并并 发发 症症蛋白质代谢紊乱蛋白质代谢紊乱急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱血栓和栓塞血栓和栓塞感感 染染原发肾病综合征原发肾病综合征并并 发发 症症营养不良、免疫功能紊乱、糖皮质营养不良、免疫功能紊乱、糖皮质激素应用进一步加剧免疫功能下降激素应用进一步加剧免疫功能下
11、降呼吸道、泌尿道及消化道是常见的呼吸道、泌尿道及消化道是常见的感染部位，但临床表现常常不明显感染部位，但临床表现常常不明显是影响疗效和导致复发的常见原因是影响疗效和导致复发的常见原因并并 发发 症症高脂、浓缩、利尿剂和激素应用、高脂、浓缩、利尿剂和激素应用、 抗凝血酶抗凝血酶减少减少肾静脉血栓常见肾静脉血栓常见血栓和栓塞与疗效和预后关系密切血栓和栓塞与疗效和预后关系密切血栓血栓 栓塞栓塞并并 发发 症症u肾前性氮质血症肾前性氮质血症u肾小球病变轻微肾小球病变轻微u间质高度水肿间质高度水肿u急性肾小管坏死急性肾小管坏死急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭并并 发发 症症u白蛋白丢失白蛋白丢失 u免疫球蛋
12、白丢失免疫球蛋白丢失u金属结合蛋白丢失金属结合蛋白丢失u内分泌素结合蛋白丢失内分泌素结合蛋白丢失 u药物结合蛋白丢失药物结合蛋白丢失 u高脂血症高脂血症 蛋白质及脂肪代谢紊乱蛋白质及脂肪代谢紊乱诊诊 断断确定肾病综合征确定肾病综合征确定病因确定病因确定病理类型确定病理类型判定并发症判定并发症鉴鉴 别别 诊诊 断断n紫癜性肾炎紫癜性肾炎n狼疮性肾炎狼疮性肾炎n糖尿病肾病糖尿病肾病n肾淀粉样变性肾淀粉样变性n骨髓瘤性肾病骨髓瘤性肾病n乙型肝炎病毒相关性肾炎乙型肝炎病毒相关性肾炎需进行鉴别诊断的继发性需进行鉴别诊断的继发性NSNS病因：病因：过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，典型皮疹有助过敏性紫癜肾炎：
13、好发于青少年，典型皮疹有助于鉴别诊断于鉴别诊断系统性红斑狼疮：好发于青少年和中年女性，依系统性红斑狼疮：好发于青少年和中年女性，依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多据多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种自身抗体，一般不难明确诊断种自身抗体，一般不难明确诊断 乙型肝炎病毒相关性肾炎：国内依据以下三点进乙型肝炎病毒相关性肾炎：国内依据以下三点进行诊断：血清行诊断：血清HBVHBV抗原阳性；患肾小球肾炎，抗原阳性；患肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎；肾并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎；肾活检切片中找到活检切片中找到HBVHBV抗原抗原 糖尿病肾病：糖尿病病史及特征性
14、眼底改变糖尿病肾病：糖尿病病史及特征性眼底改变肾淀粉样变性：好发于中老年，肾淀粉样变性是肾淀粉样变性：好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分，主要累及肾脏、肝和全身多器官受累的一部分，主要累及肾脏、肝和脾等器官。常需肾活检确诊脾等器官。常需肾活检确诊骨髓瘤性肾病：好发于中老年，有多发性骨髓瘤骨髓瘤性肾病：好发于中老年，有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳高、蛋白电泳M M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象原始、带及尿本周蛋白阳性，骨髓象原始、幼稚浆细胞异常增生幼稚浆细胞异常增生需进行鉴别诊断的继发性需进行鉴别诊断的继
15、发性NSNS病因：病因：治治 疗疗u一般治疗一般治疗u对症治疗对症治疗u免疫抑制剂治疗（激素等）免疫抑制剂治疗（激素等）u中药治疗中药治疗u并发症防治并发症防治一般治疗一般治疗l有严重水肿、低白蛋白血症者需卧床休息有严重水肿、低白蛋白血症者需卧床休息l水肿消失、一般情况好转后，可起床活动水肿消失、一般情况好转后，可起床活动 l水肿时应低盐（水肿时应低盐（3g/d3g/d）饮食）饮食l正常量正常量0.80.81.0g/1.0g/（kgdkgd）的优质蛋白（富含必需氨基）的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食酸的动物蛋白）饮食l少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，而多吃富含少进富含饱和脂肪酸
16、（动物油脂）的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）l进食富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食进食富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食对症治疗对症治疗n 利尿剂：排钾利尿剂、保钾利尿剂利尿剂：排钾利尿剂、保钾利尿剂n 渗透性利尿剂：低分子右旋糖酐渗透性利尿剂：低分子右旋糖酐 706706代血浆，甘露醇，用后再用速尿代血浆，甘露醇，用后再用速尿n 提高胶体渗透压：白蛋白，血浆提高胶体渗透压：白蛋白，血浆n 严重顽固水肿：超滤脱水、腹水回输严重顽固水肿：超滤脱水、腹水回输水肿的治疗水肿的治疗肾病综合征患者利尿治疗的原则：肾病综合征患者利尿治
17、疗的原则：不宜过快、过猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高黏倾向，诱不宜过快、过猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高黏倾向，诱发血栓、栓塞并发症发血栓、栓塞并发症使用血浆制品注意事项使用血浆制品注意事项n输入的蛋白多于输入的蛋白多于24 24 4848小时内由尿中排出小时内由尿中排出肾小球高滤过肾小球高滤过肾小管高代谢肾小管高代谢n肾病综合征应慎用肾病综合征应慎用n有心脏病者慎用有心脏病者慎用 n传播传染性疾病传播传染性疾病影响激素疗效影响激素疗效损害肾功能损害肾功能心力衰竭心力衰竭减少蛋白尿的治疗减少蛋白尿的治疗血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）血管紧张素
18、血管紧张素受体（受体（AT1AT1受体）拮抗剂（受体）拮抗剂（ARBARB）机制：机制：影响肾小球基底膜对大分子的通透性影响肾小球基底膜对大分子的通透性减少球内压减少球内压 糖皮质激素糖皮质激素n作用机理：作用机理：通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、减轻尿蛋白作用而发挥其利尿、减轻尿蛋白n使用原则和方案：使用原则和方案： 起始足量、缓慢减药、长期维持起始足量、缓慢减药、长期维持糖皮质激素糖皮质激素方案方案l起始量足：起始量足：1mg/k
19、g1mg/kg，8 812W12Wl减量缓慢：减量缓慢：2 2 3W3W减原来剂量的减原来剂量的10%10%，减至，减至20mg/d20mg/d时，容易复发，慢！时，容易复发，慢！l长期维持：长期维持：1010 15mg/d15mg/d，维持半年或，维持半年或 更长更长时间时间 开始顿服，维持量可隔日开始顿服，维持量可隔日糖皮质激素糖皮质激素依治疗反应分型依治疗反应分型p激素敏感型激素敏感型p激素依赖型激素依赖型p激素抵抗型激素抵抗型p激素部分有效型激素部分有效型各型的治疗方案及预后有一定差别各型的治疗方案及预后有一定差别糖皮质激素糖皮质激素M消化道溃疡或出血消化道溃疡或出血M精神失常精神失常
20、M柯兴氏综合征柯兴氏综合征M肾上腺皮质功能减退肾上腺皮质功能减退 副作用副作用M感染感染 M高血压高血压 M高血糖高血糖M低钾血症低钾血症 M骨质疏松及股骨质疏松及股骨头坏死骨头坏死细胞毒药物细胞毒药物适应症适应症 激素依赖型激素依赖型 激素抵抗型激素抵抗型 激素部分有效型激素部分有效型一般不单独使用或作为首选药物一般不单独使用或作为首选药物细胞毒药物细胞毒药物环磷酰胺（环磷酰胺（CTXCTX）环磷酰胺环磷酰胺M感染感染M肝功能及血液系统损害肝功能及血液系统损害M脱发脱发M出血性膀胱炎出血性膀胱炎M性腺抑制性腺抑制副作用副作用细胞毒药物细胞毒药物 副作用副作用 吗替麦考酚酯吗替麦考酚酯（myc
21、ophenolate,MMFmycophenolate,MMF）l 抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，从而抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，从而 选择性抑制选择性抑制T T、B B淋巴细胞增殖及抗体形淋巴细胞增殖及抗体形l 对于激素依赖型、激素抵抗型有效对于激素依赖型、激素抵抗型有效l 副作用可耐受副作用可耐受l 价格昂贵价格昂贵霉酚酸酯霉酚酸酯 MMFMMF方案方案|起始量起始量 1 12g/d2g/d， 3 3个月个月|维持量维持量 0.5g/d0.5g/d，6 61212个月个月MMFMMF安全、有效，安全、有效，非首选，更无单独使用经验非首选，更无单独使用经验中药治疗中药治疗中药治疗中药治
22、疗n 辩证施治；脾肾两虚辩证施治；脾肾两虚n 拮抗药物副作用拮抗药物副作用 六味地黄丸六味地黄丸 金匮肾气丸等金匮肾气丸等n 雷公藤多苷雷公藤多苷 疗效判定疗效判定l完全缓解（完全缓解（CRCR）：）：尿蛋白尿蛋白0.3g/d0.3g/d， 血浆蛋白恢复正常，肾功能正常血浆蛋白恢复正常，肾功能正常l部分缓解（部分缓解（PRPR）：）：尿蛋白尿蛋白2.0g/d或或减少减少50以上，血浆蛋白上升，肾功以上，血浆蛋白上升，肾功能好转能好转l无效：无效：达不到部分缓解标准。达不到部分缓解标准。并发症防治并发症防治n感染感染n血栓与栓塞血栓与栓塞p血血ALB20g/LALB20g/L开始预防性抗凝治疗开始预防性抗凝治疗p肝素肝素 华法令华法令 潘生丁潘生丁 尿激酶尿激酶n急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭p血透血透 腹透腹透 原发病治疗原发病治疗 利尿利尿 碱化尿液碱化尿液n蛋白质及脂肪代谢紊乱蛋白质及脂肪代谢紊乱p饮食治疗及必要的药物干预饮食治疗及必要的药物干预预预 后后l病理类型病理类型较好：微小病变、轻度系膜增生、早较好：微小病变、轻度系膜增生、早 期膜性肾病期膜性肾病较差：重度系膜增生、晚期膜性肾病、较差：重度系膜增生、晚期膜性肾病、 系膜毛细血管性肾炎系膜毛细血管性肾炎l并发症感染、血栓等并发症感染、血栓等并发症
