1、脊 柱 结 核现状与思考杭州市红十字会医院 骨科赖 震脊柱结核是结核菌素引起的慢性炎症性疾病，是常见的肺外结核，占全身骨关节结核的首位，发病年龄以20-30岁为高峰，但目前有老龄化的趋势。光学显微镜下的结核性肉芽肿组织结核杆菌在体外培养基上形成的菌落扫描电子显微镜下的结核杆菌 脊柱结核由于潜伏期长，发病时难于发现，早期诊断困难，常因诊治不及时，累及椎管产生脊髓神经压迫，是致残性疾病之一； 因此，脊柱结核的早期诊断与治疗，在整个脊柱结核的防治中占有重要地位。 临床症状 全身症状 成人患者一般全身反应较轻，但常呈现慢性病容、倦怠、乏力、食欲不振，久之则呈现苍白、贫血、消瘦等。 局部症状 多为轻微地
2、持续性腰背部顿痛，劳累时加重，休息后可减轻，咳嗽、打喷嚏、弯腰活动或持重物时疼痛可加重。体征1. “腰背僵”是脊柱结核最基本、最早的阳性体征之一，它是结核病变周围的肌肉紧张所致，是机体为减少局部活动的一种保护现象。2. 压痛和叩击痛对确定病变部位，为进一步影像学检查建立依据，与化脓性炎症相比，压痛和叩击痛较轻。3. 脊柱结核一般局部肿胀多不明显，但 常见 椎旁两侧软组织不对称，多为椎旁脓肿所致。后期可出现脊柱后凸畸形，一般侧弯不严重。4. 结核为化脓性炎症，但其脓肿部位的皮肤无红、肿、热等急性炎症现象，故称为“寒性脓肿 ”。脓肿较大时常有流注，应根据脊柱解剖确定结核脓肿好发部位和流注途径。X线
3、像诊断 骨质破坏是脊柱结核X线像的主要表现，早期可显示为局限性骨质疏松，骨小梁减少，进而呈现边界不清的透亮区或密度不均匀。 椎间隙变窄及椎间盘破坏是脊柱结核和脊柱肿瘤鉴别诊断的重要征象之一。 寒性脓肿的形成，X线表现依发病部位和脓液流注部位不同而表现不同。 椎体和脊柱变形X线像诊断的局限性 在脊柱结核的早期，可能仅有软组织肿胀，钙化。 只能靠椎间隙变窄的程度来推断椎间盘的破坏程度，不能直观显示。 对脓液或结核性肉芽肿不能很好的显示，难以进行椎管内受累及脊髓压迫程度的评估。 对多椎体结核，不能显示受累较轻的病变椎体。CT扫描诊断 最基本的 CT表现为溶骨性或虫蚀状骨破坏，表现为斑片状、蜂窝状低密
4、度灶，边界清楚。 CT能较早发现骨骼细微改变，如椎体内早期病灶或脓肿的形成。 同MRI相比，CT在显示死骨片、椎体骨质硬化及软组织钙化方面更清楚，但不能十分准确地显示椎管内肉芽组织或脓液的压迫情况。CT扫描表现 骨质破坏，能明确骨质破坏范围、程度、死骨形成和骨质硬化情况，并可显示附件受累情况及椎管内碎骨片或软组织肿块影。 椎间盘破坏，可见椎间盘密度不均，边缘模糊，重建图像上显示椎间隙变窄。 冷脓肿，椎旁软组织肿块或腰大肌对称或不对称的肿胀影。MRI诊断 对脊柱结核的早期诊断比其他任何影像学检查更为敏感。 有利于观察脊柱和椎间盘细微的病理改变、病变范围。 能确定椎管内侵犯的范围，压迫组织的性质，
5、是脓液、肉芽组织还是死骨。 能详细了解脓液流注的范围、脓腔内是否有分割及其与毗邻结构的关系。MRI表现 椎体骨质破坏和炎症，包括椎体骨髓水肿、椎体内干酪样脓肿、死骨形成、椎体内脓液积聚、终板破坏等。 附件破坏，呈长T1、T2信号改变，正常皮质骨低信号线消失。 椎间盘受累和椎间隙变窄是脊柱结核非常重要特点，早期及影像改变， T1呈低信号，T2信号增高，脓肿形成后呈明显长T1、T2信号。 椎旁脓肿常呈梭形，呈“拱桥征”，内为长T1、T2信号，边界多清楚，呈蜂窝状。腰大肌脓肿表现为腰大肌筋膜内的长T1、T2无结构信号。 椎管受累，死骨在T1和T2像上均呈低信号；肉芽组织在T1像上呈中等或略高信号，在
6、T2像上呈较高信号，但较脓液的信号低；脓液呈T1低信号，T2高信号。 脊髓受压后表现为脊髓缩窄，T2像上脊髓信号增高，晚期导致脊髓软化灶，表现为受压部位脊髓的长T1长T2信号。Danchaivijitr N, Temram S, Thepmongkhol K,et al.Diagnostic accuracy of MR imaging in tuberculous spondylitis. J Med Assoc Thai 2007;90:1581-1589Polley P, Dunn R. Noncontiguous spinal tuberculosis: incidence and m
7、anagement.Eur Spine J 2009;18:1096-1101.B超检查 B超是冷脓肿最便宜的诊察方法，它能确定脓肿的有无、大小、位置、数目和脓肿的性质。 B超对骨质病变显示欠佳，观察较为局限，有时受肥胖体型和肠道胀气等因素影响。 B超结果必须结合临床资料才能提高准确率。影像学引导下的介入检查 用于早期或不伴脓肿的脊柱结核病变，CT或MRI难以和其他病变鉴别。 常用的方法有透视下、B超下、CT引导下操作。 经皮细针抽吸细胞学检查和经皮细针抽吸活检目前已被确认为一种有效的诊断脊柱结核的微创技术。实验室检查常规检查 1.红细胞沉降率测定病理性增高可见于脊柱活动性结核病；2.细菌涂片
8、检查，涂片找抗酸杆菌。结核菌素试验常用于结核病的流行病学调查、筛选病人、用于诊断及鉴别诊断。细菌学检查 分支杆菌培养是结核细菌学检查的核心和基础：1.为结核病诊断提供最可靠的证据；2.活菌可用于菌种鉴定，为结核病与非结核性分枝杆菌鉴别诊断提供依据；3.活菌可用于药物敏感性测定；4.活菌可用于细菌毒力测定；5.用于流行病学调查，明确传染源，确定预防措施。分子生物学菌种鉴定技术 在分枝杆菌菌种鉴定中引进了快速新技术，特别是分子生物学技术，使分枝杆菌菌种鉴定群体细胞表型的水平进入分子乃至基因水平。 聚合酶链反应具有灵敏度高、特异性强、比较简便、快速等特点，临床应用广泛。如何诊断早期脊柱结核？ 早期脊
9、柱结核是指X线平片前期病变，此时没有X线平片可见的骨质破坏、椎间隙狭窄、椎旁脓肿等异常表现。 早期诊断有利于及早进行药物治疗，将病变控制在萌芽阶段，避免手术。全国脊柱结核治疗专题座谈会会议纪要，中华骨科杂志，2008,28（12）：992-993需结合临床表现、实验室检查和影像学表现：是否有其他部位结核、结核接触史？是否存在症状，如颈肩、腰背疼痛？是否有局部叩击疼痛？有明确叩击痛建议MR检查；血沉是否增快，C反应蛋白是否增高？PPD对诊断无重要意义；CT可显示微小骨质破坏，必要时CT介导下穿刺活检，排除恶性肿瘤等；MRI有重要的价值，T2加权可显示椎体局部炎性水肿高信号。 一旦考虑脊柱结核，即
10、可进行诊断性抗结核治疗。脊柱结核多药耐药菌种鉴定和耐药监测 我国结核耐药特点是耐药率高，继发性耐药率显著高于其他国家； 原因：1.化疗方案不合理，2.对患者的治疗缺乏管理或管理不善，3.患者间断用药 对脊柱结核筛选抗结核药物，防止耐药菌株产生的最有效办法是对术中取出的组织进行结核杆菌培养和药敏试验。金大地.再谈脊柱结核的外科治疗.中华外科杂志，2007,45（8）：1225-1226马远征.脊柱结核的治疗应遵循个体化综合治疗原则。中华外科杂志，2007,45（9）：1227-1229 对临床表现不典型的早期结核、复治结核，联合用药1个月后中毒症状不缓解的病例，应行CT引导下局部穿刺或术中取材进
11、行菌种鉴定和耐药性监测。 存在问题：绝大多数医院没有条件进行；结核杆菌培养的阳性率大约是50%，能够准确得到菌种鉴定和耐药鉴定的结果不多。鉴定过程较长，需6周左右。马远征.脊柱结核的治疗应遵循个体化综合治疗原则。中华外科杂志，2007,45（9）：1227-1229张西峰，王岩，肖嵩华，等.。活动期脊柱结核的微创治疗：提高病灶内药物浓度的探讨，中华外科杂志，2008,46（9）：700-702脊柱结核与非结核分枝杆菌病的鉴别 近年来，非结核分枝杆菌（non-tuberculosis mycobacterium, NTM）病的发病率逐年上升； NTM病的临床表现、影响学特征、组织涂片和培养与结核
12、病极其相似，很难鉴别； NTM病对抗结核药呈天然抗药性， 需进行分枝杆菌菌种鉴定才能确定。吴雪琼.骨关节结核的菌种鉴定和耐药分析.中华外科杂志， 2007,45（9）：1244-1245吴启秋.脊柱结核诊断与治疗的几个问题.中华结核与呼吸杂志，2008,31（2）：85-87脊柱结核的治疗 脊柱结核的治疗经历了“单纯化疗制动，辅助病灶清除手术，植骨、内固定、矫形”3个历史阶段，这一发展见证了骨科临床和基础研究的进展。脊柱结核化疗方案的制定与实施脊柱结核病灶中的细菌学特征结核分枝杆菌是绝对需氧菌，脊柱结核病灶中氧分压远低于肺，故菌量少于肺；结核分枝杆菌在中性环境中代谢快，而脊柱为碱性环境不利于其
13、代谢生长，故菌量少。脊柱结核化疗方案的制定 “早期、联合、全程、规则、适量”治疗肺结核的原则，完全适用于脊柱结核。 WHO倡导的结核病化疗全程督导管理（DOTS）也是脊柱结核化疗和手术成功的关键。 化疗方案：利福平（R）和异烟肼（H）为最基本药物，不可或缺，在加上吡嗪酰胺（Z），乙胺丁醇（E），链霉素（S）等。 目前尚没有统一的“标准化疗方案”，除INH和RFP外，在强化阶段，三联（加SM或PZA）或四联（加SM、EMB或PZA）,巩固阶段，有只用INH和RFP，也有加用PZA或EMB.总疗程在12-18个月。 有学者提出短程化疗和超短程化疗，存在争议，需进一步大样本、多中心的研究。 耐药结核
14、的化疗，由于形成原因和耐药具体情况不同，无统一、固定的治疗方案。马远征.脊柱结核的治疗应遵循个体化综合治疗原则.中华外科杂志， 2007,45（9）：1227-1229贾连顺.脊柱结核外科治疗的几个问题.中华骨科杂志， 2007,27（9）：641-642脊柱结核个体化药物治疗 存在耐药时，一味地坚持原方案或增大剂量不仅会进一步诱导耐药菌株的选择性富集、导致更严重的继发性耐药。 药敏试验指导下的脊柱结核个体化药物治疗是减少复发、复治的关键。吴铮,张泽华,许建中.脊柱结核个体化药物治疗的临床效果观察中华外科杂志，2010，48（8）：1141-1144围术期治疗 对于椎旁脓肿较大、症状明显、伴有
15、高热，正规抗结核治疗后症状无改善或病情加重，以及ESR较快且持续不降者，加用左氧氟沙星、丁胺卡那霉素或链霉素强化抗结核治疗， 为了防治感染手术后可以使用抗生素7-10d。王旭，宋言峥.复杂复合脊柱结核病96例外科治疗.中华临床感染病杂志，2010，3（10）：375-378贾连顺.脊柱结核外科治疗的几个问题中华骨科杂志，2007，27（9）：641-642脊柱结核的非手术治疗适应症1.脊柱结核早期，无死骨、空洞或脓肿形成，无明显狭窄；2.患者一般情况好，无明显结核中毒症状；3. 对抗结核药物敏感，经保守治疗，一般情况好转，影像学检查有改善；4.经3-6个月治疗病变继续好转者5. 临床及影像学疑
16、为结核，但确切诊断尚不明确，作为试验诊断治疗者如何确定是否继续非手术治疗？1.血沉是反应结核病是否活动的敏感指标之一，血沉快慢与病变活动程度一致；2.体温可随病变活动程度而呈现高低，急性期可有高热，早期和恢复期常见低热；3. 全身情况可反映患者抵抗力的大小，间接反映结核病的好转；4.影像学改变时结核病好转与否的可靠的客观指标，如病灶吸收缩小，局部骨密度增高等。 卧床制动，根据结核病变部位、节段的不同，可采用不同支具固定。如颈围领、颈支具、Halo-Vest支架（头颈胸外固定架）、固定式脊柱支具（矫形器）、脊柱结核截瘫患者的定制支具。脊柱结核的手术治疗适应症：1. 有较大的寒性脓肿、经久不愈的窦
17、道、较大的死骨、较大空洞特别是空洞壁硬化者；2. 脊髓或马尾、神经根受压者；3. 脊柱畸形及不稳定者；4. 耐药或耐多药者；5. 未治愈或复发病例，存在明显上述1-4的原因者；6. 穿刺活检仍无法确诊，不能排除骨肿瘤者。王自立，王骞.脊柱结核的手术策略.中华骨科杂志，2010，30（7）：717-723前路病灶清除、植骨融合、前路器械内固定术 可以充分显露结核病灶局部，进行有效病灶清除； 病灶清除、脊髓减压、椎间植骨术、内固定在同一切口完成，不增加额外损伤； 后凸畸形严重时不适用，内固定一般不超过4个椎体。前路病灶清除、植骨融合、后路器械内固定 适用于前路无法或很难行内固定者，如腰骶段、颈胸段
18、等； 后凸畸形严重的脊柱结核，可先后路矫形、内固定，在前路病灶清除、植骨融合； 可用于多段结核或跳跃性结核固定椎体。后路病灶清除、植骨融合、后路固定术 病灶位于脊柱附件，如椎弓根、横突、椎板、棘突等部位的结核； 病灶局限于椎体后方一侧的椎体结核； 胸椎结核的经肋横突入路病灶清除。 手术创伤较前路小，允许长节段固定，但对脊髓前方减压难以彻底。问题与思考 如何完善术前准备？ 病灶清除后什么情况下需要内固定适应？ 术中如何做到彻底病 灶 清除？ 如何选择合理应用内固定？ 术后如何进行疗效的评估？ 脊柱结核再次手术的原因及方案选择？如何完善术前准备 通 常 认 为脊柱结核应力争在寒性脓肿破溃前手术，应
19、在结核杆菌产生耐药性前手术，在完全截瘫前手术，对于已发生截瘫者应尽早施行手术。 但这种时机在临床上常常难以准确把握，因此强调在有效抗结核药物的控制下及时彻底地进行病灶清除。充分的术前准备 抗结核药物至少在术前应用3周以上;患者的一般状况和红细胞沉降率应有好转，红细胞沉降率应低于40-50mm/lh; 营养低下者，应纠正营养不良状态，尽量纠正贫血和低蛋白血症等，必要时可输新鲜血、人休白蛋白等，患者血红蛋自不低于00g/l白蛋白不低于50g/l; 对于合并混合感染且体温升高者，应先引流控制混合感染。贾连顺.脊柱结核外科治疗的几个问题.中华骨科杂志，2007，27（9）：641-642血沉不降是否进
20、行手术？ 红细胞沉降率居高不下的患者，如果有巨大脓肿，应先穿刺抽脓，如果没有较大脓肿或抽脓后红细胞沉降率仍居高不下，应考虑结核耐药可能，及时调整抗结核药物。病灶清除是否需要内固定？ 脊柱后凸畸形严重，应用内固定可有效地矫正后凸畸形; 脊柱稳定性丧失，植骨的同时应用内固定； 采用前方、前外侧或侧前方减压将破坏脊柱稳定，应用内固定可保证充分的稳定； 已有明显成角畸形者，需要手术矫形，应进行内固定并加以矫正Govender S.The outcome of allografts anld anterior instrumentation in spinal tuberculosis.Clin Ort
21、hop res,2002,(398:60-66Sundararaj GD，Behera S，Ravi V, et al. Role of Posterior stabilisation in the management of tuberculosis of the dorsal and lumbar spine.J Bone Joint Surg(Br)，2003,85:100-106如何选择合理应用内固定 如果没有椎体塌陷，则可仅进行脓肿引流； 如果伴有椎体塌陷和后凸畸形，则应采取仔细的病灶清除和植骨融合措施； 如果伴有椎体不稳和严重的后凸畸形(矢状面指数20)，则可采用后路内固定、融合；
22、 对椎体不稳和严重后凸畸形的病例，可在前路手术后进行后路内固定融合，也可与前路手术同期或10-15 d后再进行。Oguz E，Sehirlioglu AAltinmakas M，et alA new classification and guide for surgical treatment of spinal tuberculosisInt Orthop，2008，32(1)：127-133脊柱结核复发的因素 结核耐药； 病灶清除不彻底； 手术方式不恰当； 伴有其他部位活动性结核，未得到较好控制。许建中，蒋电明，王爱民，等脊柱结核再次手术原因分析及治疗方案选择中华骨科杂志，2008，28(
23、12)：969973付忠泉，张忠民，金大地，等胸、腰椎结核前入路手术疗效及并发症原因分析及对策南方医科大学学报2009，29(6)：12291231郝定均，温世明，何思敏，等前路一期病灶清除植骨内固定治疗胸腰椎结核的疗效观察中国脊柱脊髓杂志，2003，13(11)：652655术后疗效的评估、治愈标准： 全身状况良好，食欲尚佳，体温和红细胞沉降率正常； 局部疼痛、肿胀消失及窦道愈合； 影像学检查提示脓肿消失或钙化，死骨吸收或替代；脊柱矫形后无丢失，移植骨与植骨床形成骨桥； 恢复正常生活或工作6个月仍能保持以上标准。林羽，王自立，吕国华，等第二届全国骨关节结核病专题研讨会会议纪要中国脊柱脊髓杂志
24、，2008，18：805-810鲍达，马远征，陈兴李，等.钛网充填异体骨植骨在颈椎结核治疗中的应用.中华外科杂志，2010，48（1）：112-115跳跃型脊柱结核的诊治 两处或两处以上不相邻的椎体或其附件同时发生结核，称为跳跃型脊柱结核。 跳跃型脊柱结核病变重、脊柱稳定性差、并发症多、病残率高，临床治疗复杂，初诊漏诊和延误诊断发生率高。 CT、MR对跳跃型脊柱结核具有重要的诊断价值，全脊柱MR检查对发现症状、体征不明显的跳跃型病灶具有重要的诊断价值。 对诊断确切、临床症状不重、骨破坏轻、脓肿不大、不伴脊柱畸形、不稳和神经功能受损或对抗结核药物敏感的病例，可采用保守治疗; 对于病灶破坏所造成凸
25、畸形、脊髓或神经根受压和脊柱失稳等需手术治疗。跳跃型脊柱结核选择术式时既要考虑各处病灶的特点，又要考虑各处病灶之间的相互关系，如病灶相隔较近，须通过同一入路完成手术时，可根据病情较重处病变特点选择入路。Moon MS，Kim I，Woo YK et a1Conservative treatment of tubeiculosis of the thoracic and lumbar spine in adults and childrenInt Orthop，1987，11(4)：315-322 Kotil k Alan MS，Bilge TMedical management of Pott
26、 disease in the thoracic and lumbar spine：a prospective chnical studyJ Neurosurg Spine, 2007,6(3):222-228薛海滨，马远征，陈兴，等.跳跃型脊柱结核的外科治疗.中华骨科杂志，2009，29（9）：827-831脊柱结核再次手术手术失败的原因： 结核耐药。 病灶清除不彻底。 手术方式不恰当。 伴有其他部位活动性结核，未得到较好控制。复治脊柱结核的治疗1.针对性用药是关键；2.同时治疗其他部位合并结核，并区分症状是脊柱结核复发还是其他部位结核的症状；3. 结合全身情况、以往手术状况、临床症状和血沉
27、波动情况决定进一步的治疗方案。再手术的适应证1.神经症状体征未恢复，MRI或CT显示椎管内仍有明确肉芽组织、死骨或脓液压迫的；2.窦道形成，伤口不愈合。内固定物的存在和窦道形成，常造成混合感染，仅靠换药很难治愈；3.植骨移位或吸收，脓肿形成，并且未附加内固定的；4.只进行后路固定，未进行前路病灶清除，而需要行病灶清除的。再手术时机：对于病程较长，已经停止化疗的复治患者，应按照复治方案重新开始化疗，术前化疗仍至少2-4周，血沉60 mmh；对于一直进行化疗治疗的复治患者，入院后应调整化疗方案治疗2-4周；对于化疗8周以上血沉仍没有明显下降，结核中毒症状持续加重，多提示结核菌耐药，可不必强求血沉下
28、降到60 mmh以下，尽量不在病灶内直接放置，或二期再行植骨内固定，术后尽早调整化疗方案。再次手术的方法 对未进行后路固定，需要行前路病灶清除的，可进行经胸或经胸腹前方人路病灶清除、钛笼植骨、钢板内固定术 对后方切口窦道形成的，需先行窦道切除、后方病灶清除、内固定取出术，待伤口愈合2-3周后再行经胸或经胸腹前方入路病灶清除、钛笼植骨、钢板内固定术；对需要行前路病灶清除而无切口问题的，可行一期后路内固定取出、经胸或经胸腹前方入路病灶清除、钛笼植骨、钢板内固定术；对一般状况较差，或高龄患者，可单纯行经胸或经胸腹前方入路病灶清除、钛笼植骨术，不取出椎弓根内固定。对初治失败的复治胸椎或胸腰段脊柱结核，有针对性地化疗，彻底的病灶清除和合理的术式选择，是治疗成功的关键。马远征，余方圆，李宏伟，等. 复治胸椎及胸腰段脊柱结核外科治疗探讨.中华医学杂志，2009，89（19）：1318-1321陈兴，余方圆，马远征，等胸椎或胸腰段脊柱结核后路手术后复治患者的外科治疗中国脊柱脊髓杂志，2008：589-593
