1、2教学查房的目的教学查房的目的了解内容：脊髓炎的概念了解内容：脊髓炎的概念熟悉内容：病因、发病机制、临熟悉内容：病因、发病机制、临床表现床表现掌握内容：脊髓炎的康复护理掌握内容：脊髓炎的康复护理3病例分析病例分析 13床，马纪堂，患者床，马纪堂，患者 ，男，男，43岁，以岁，以“双双下肢功能障碍伴右手无力下肢功能障碍伴右手无力9月余月余”为主诉于为主诉于2013年年3月月1日轮椅入科。入科后完善相关日轮椅入科。入科后完善相关检查，查体：神志清，精神可，生命体征检查，查体：神志清，精神可，生命体征正常。饮食睡眠基本正常，尿频，大便需正常。饮食睡眠基本正常，尿频，大便需开塞露助排出。右侧颈肩部疼痛
2、，肩关节开塞露助排出。右侧颈肩部疼痛，肩关节活动受限，双上肢肌张力正常，肌力活动受限，双上肢肌张力正常，肌力4级，级，右手抓握不能双下肢肌张力偏高，肌力右手抓握不能双下肢肌张力偏高，肌力2级级。4病例分析病例分析 遵医嘱行电针灸、电动起立床、低频遵医嘱行电针灸、电动起立床、低频脉冲治疗等康复治疗降低下肢肌张力脉冲治疗等康复治疗降低下肢肌张力，促使肢体功能恢复。患者近期出现，促使肢体功能恢复。患者近期出现咳嗽无力，活动后胸闷，四肢麻木加咳嗽无力，活动后胸闷，四肢麻木加重，经神经内科会诊后重，经神经内科会诊后3月月15日转出。日转出。于于3月月23日症状好转后为近一步康复治日症状好转后为近一步康复
3、治疗转入我科。疗转入我科。5病例分析病例分析 现病史：现病史：患者患者9个月前出现四肢肢无力，双下肢个月前出现四肢肢无力，双下肢为重，走路拖拉，双上肢可抬举，持物，症状呈为重，走路拖拉，双上肢可抬举，持物，症状呈进行性加重，后逐渐出现行走困难，排尿乏力，进行性加重，后逐渐出现行走困难，排尿乏力，在长垣县人民医院行在长垣县人民医院行MRI示：延髓中下部内、颈示：延髓中下部内、颈髓内及上胸髓内从性细条片状异常信号影，考虑髓内及上胸髓内从性细条片状异常信号影，考虑脊髓病变。给予活血化淤、营养神经、脱水等药脊髓病变。给予活血化淤、营养神经、脱水等药物治疗，症状无明显改善，并逐渐加重，出现呼物治疗，症状
4、无明显改善，并逐渐加重，出现呼吸困难、声音嘶哑、吞咽不能，随转至郑州大学吸困难、声音嘶哑、吞咽不能，随转至郑州大学第一附属医院神经内科给予对症治疗，症状好转第一附属医院神经内科给予对症治疗，症状好转。于。于7个月前在我科康复治疗个月前在我科康复治疗4个月可扶持站立出个月可扶持站立出院。院。6病例分析病例分析 既往史：既往史：无无 家族史：家族史：家族中无类似疾病史，无家族中无类似疾病史，无家族性遗传病史。家族性遗传病史。 过敏史：过敏史：无食物及药物过敏史。无食物及药物过敏史。 7脊髓的结构脊髓的结构 细细的管束状神经结构，细细的管束状神经结构，位于椎管内。位于椎管内。 全长全长40-45cm
5、，相当椎骨，相当椎骨的的2/3 是脑干向下的延伸，是中是脑干向下的延伸，是中枢神经系统的低级部位，枢神经系统的低级部位，上端与延髓相连，下端呈上端与延髓相连，下端呈圆锥形，以终丝终止于第圆锥形，以终丝终止于第一腰椎（一腰椎（ 初生儿平第三腰初生儿平第三腰椎）椎） 颈膨大（颈颈膨大（颈5-胸胸2），发出），发出神经根支配上肢；腰膨大神经根支配上肢；腰膨大（腰（腰1-骶骶2），发出神经根），发出神经根支配下肢支配下肢8脊髓的结构脊髓的结构 前正中裂、后正中沟前正中裂、后正中沟、双侧前后腹侧沟、双侧前后腹侧沟 腰骶尾段的神经根在腰骶尾段的神经根在未出相应的椎间孔之未出相应的椎间孔之前，在椎管内垂直下
6、前，在椎管内垂直下行，围绕终丝形成马行，围绕终丝形成马尾尾 脊髓自上而下共脊髓自上而下共31对对脊神经分布到全身皮脊神经分布到全身皮肤、肌肉、和内脏器肤、肌肉、和内脏器官，包括：颈官，包括：颈7、胸、胸12、腰、腰5、骶、骶5、尾、尾19脊髓的功能脊髓的功能 传导：传导：脊髓是脑与周围神经联系的脊髓是脑与周围神经联系的桥梁，具有传导功能。大脑到躯干桥梁，具有传导功能。大脑到躯干、四肢及大部分内脏的各种刺激、四肢及大部分内脏的各种刺激 反射：反射：可完成一些简单的反射活动可完成一些简单的反射活动，如膝跳反射、跟腱反射等。，如膝跳反射、跟腱反射等。10概念脊髓炎：脊髓炎：是指由病毒、细菌、螺旋体是
7、指由病毒、细菌、螺旋体等生物原性感染所致的脊髓灰质或（等生物原性感染所致的脊髓灰质或（和）白质的炎性病变，以病变水平以和）白质的炎性病变，以病变水平以下肢体瘫痪、感觉障碍和植物神经功下肢体瘫痪、感觉障碍和植物神经功能障碍为其临床特征。能障碍为其临床特征。11常见类型常见类型1 1、急性横贯性脊髓炎（侵犯几个节段的所有组织）急性横贯性脊髓炎（侵犯几个节段的所有组织） 最常见最常见 2 2、急性上升性脊髓炎（病变迅速上升累及延髓）、急性上升性脊髓炎（病变迅速上升累及延髓） 最严重最严重 3 3、脱髓鞘性脊髓炎（多节段多发散在的病灶）、脱髓鞘性脊髓炎（多节段多发散在的病灶） 多为急性多发性硬化（多为
8、急性多发性硬化（MSMS）脊髓型）脊髓型12发病原因发病原因病因不清，病因不清，40%病例与病前病毒感染史或病例与病前病毒感染史或疫苗接种史有关（流感，麻疹，支原体等疫苗接种史有关（流感，麻疹，支原体等）。）。过劳，外伤，受寒常为诱因。过劳，外伤，受寒常为诱因。多数患者在出现脊髓症状前多数患者在出现脊髓症状前1-41-4周有上呼吸周有上呼吸道感染、发热、腹泻等病毒感染症状道感染、发热、腹泻等病毒感染症状. .13病理改变病理改变病变累及脊髓各节段，病变累及脊髓各节段，主要以主要以胸髓，其次颈髓、腰胸髓，其次颈髓、腰髓；髓；n胸髓多见：胸髓较长，受胸髓多见：胸髓较长，受损机会较多，相邻的两条损机
9、会较多，相邻的两条根动脉分布区交界处根动脉分布区交界处T4 T4 L1L1n其次：颈段、腰段其次：颈段、腰段14病理改变病理改变急性期：急性期：大体表现：脊髓肿胀、软脊膜充血或有炎性渗出物；切面大体表现：脊髓肿胀、软脊膜充血或有炎性渗出物；切面见质地变软，灰见质地变软，灰-白质界限不清，有点状出血。白质界限不清，有点状出血。光镜检查：髓内和软脑膜血管扩张，充血，周围炎性细胞光镜检查：髓内和软脑膜血管扩张，充血，周围炎性细胞浸润。淋巴和浆细胞为主。白质髓鞘肿胀、变性、脱失和浸润。淋巴和浆细胞为主。白质髓鞘肿胀、变性、脱失和轴突变性；灰质内神经细胞肿胀、尼氏小体融解，并可见轴突变性；灰质内神经细胞
10、肿胀、尼氏小体融解，并可见细胞破碎、融解、消失。细胞破碎、融解、消失。15病理改变病理改变慢性期：慢性期：大体观察：脊髓萎缩变细、苍白、发硬。大体观察：脊髓萎缩变细、苍白、发硬。光镜检查：神经细胞和纤维消失，胶质细胞增生光镜检查：神经细胞和纤维消失，胶质细胞增生。随病程延长逐渐形成纤维瘢痕、脊髓萎缩。随病程延长逐渐形成纤维瘢痕、脊髓萎缩。16临床表现一般临床特点：一般临床特点：发病年龄和季节：发病年龄和季节：多见于青壮年，冬末春初和秋末冬初。多见于青壮年，冬末春初和秋末冬初。起病形式：起病形式：散在起病急，几小时散在起病急，几小时-1周内；周内；45%的病人的病人24小时内；常在小时内；常在2
11、3小时内发小时内发展至全瘫展至全瘫前驱症状：前驱症状：低热、不适、上呼吸道感染和腹泻症状。低热、不适、上呼吸道感染和腹泻症状。部分病人病前有负重、扭伤、受凉等诱因。部分病人病前有负重、扭伤、受凉等诱因。17典型的临床表现典型的临床表现 运动障碍运动障碍 早期出现早期出现脊髓休克脊髓休克，表现表现截瘫、肢体肌张力低、截瘫、肢体肌张力低、腱反射消失，无病理征腱反射消失，无病理征。 休克期多为休克期多为24周或更长，周或更长，脊髓损害严重、合并肺脊髓损害严重、合并肺部及尿路感染和褥疮者的休克期较长。部及尿路感染和褥疮者的休克期较长。 恢复期肌张力逐渐增高，腱反射亢进，出现病理恢复期肌张力逐渐增高，腱
12、反射亢进，出现病理征，肢体肌力由远端逐渐恢复。征，肢体肌力由远端逐渐恢复。 18感觉障碍急性期：病变节段以下所有感觉缺失（急性期：病变节段以下所有感觉缺失（一些病人一些病人有短时间的下肢刺痛和麻木，多数病人出现痛、有短时间的下肢刺痛和麻木，多数病人出现痛、温觉消失，震动觉和关节位置觉减退或消失）。温觉消失，震动觉和关节位置觉减退或消失）。感觉消失上缘感觉消失上缘1 12 2节段可以有感觉过敏区或束带节段可以有感觉过敏区或束带样感觉异常区。样感觉异常区。恢复期：感觉平面逐渐下降，但较运动功能恢复恢复期：感觉平面逐渐下降，但较运动功能恢复较慢。较慢。19自主神经障碍急性期：尿潴留，无膀胱充盈感，过
13、渡充盈可以急性期：尿潴留，无膀胱充盈感，过渡充盈可以呈充盈性尿失禁呈充盈性尿失禁恢复期：反射性神经源性膀胱：尿液充盈到恢复期：反射性神经源性膀胱：尿液充盈到300300400400mlml自主排尿。自主排尿。损害平面以下无汗或少汗、皮肤脱屑和水肿、指损害平面以下无汗或少汗、皮肤脱屑和水肿、指甲松脆和过度角化甲松脆和过度角化颈胸段脊髓炎时，损害到颈交感神经或睫状脊髓颈胸段脊髓炎时，损害到颈交感神经或睫状脊髓反射中枢反射中枢( (C8C8T1)T1)，可以出现可以出现HornerHorner征征20Horner 综合征综合征表现：表现：瞳孔小瞳孔小假性睑下垂假性睑下垂眼球凹陷眼球凹陷患侧半边面部无
14、汗患侧半边面部无汗21辅助检查辅助检查1.腰穿：压力正常/增高，细胞数正常或轻度增高，10200106/L,淋巴细胞为主。蛋白正常或轻度增高。2.脊髓MRI：早期确定脊髓病变的性质、数量和范围。早期确定脊髓病变的性质、数量和范围。表现为边界不清的略长表现为边界不清的略长T1和和T2异常信号，相应脊髓在急异常信号，相应脊髓在急性期出现肿胀。后期出现脊髓变细。性期出现肿胀。后期出现脊髓变细。3.诱发电位：体感、运动诱发电位异常。22脊髓炎脊髓炎早期确定脊髓病变的性质、数量和范围。表现为边界不清的略长早期确定脊髓病变的性质、数量和范围。表现为边界不清的略长T1和和T2异常信号，相应脊髓在急性期出现肿
15、胀。异常信号，相应脊髓在急性期出现肿胀。后期出现脊髓变细。后期出现脊髓变细。MRI：辅助检查；辅助检查；23脊髓炎脊髓炎MRI：24治疗原则治疗原则1、一般治疗、一般治疗 加强护理，防治各种并发症是 保证功能恢复的前提 。2、药物治疗、药物治疗n在在急性期急性期首选首选皮质类固醇皮质类固醇等免疫抑制剂等免疫抑制剂，抑制炎症，抑制炎症。n1 1、甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙：500-1000500-1000毫克静脉点滴毫克静脉点滴/ /日，连用日，连用3-53-5次。，而后减量和次。，而后减量和改为口服强的松改为口服强的松。氟美松氟美松：10-2010-20毫克静脉点滴毫克静脉点滴/ /日，日，10
16、-10-1414天一个疗程，而天一个疗程，而后减量和改为口服强的松。后减量和改为口服强的松。n 泼尼松泼尼松：40-6040-60毫克毫克/ /日，维持日，维持4-64-6周，或逐渐减量。注意低钾和骨质疏松周，或逐渐减量。注意低钾和骨质疏松，早期预防胃出血和感染。，早期预防胃出血和感染。n2 2、丙种球蛋白静脉点滴，丙种球蛋白静脉点滴，0.0.4 4克克/ /公斤公斤/ /日，日，5 5天。天。n3 3、抗生素。、抗生素。n4 4、维生素、维生素B B族。族。25护理诊断护理诊断 1、 肢体感觉障碍：与脊髓炎有关肢体感觉障碍：与脊髓炎有关 2、 感染：与长期留置尿管有关感染：与长期留置尿管有关
17、 3、 压疮：与长期卧床有关压疮：与长期卧床有关 4、 生活自理能力缺陷：与卧床、饮食、大生活自理能力缺陷：与卧床、饮食、大小便在床上有关。小便在床上有关。 5、焦虑：与缺乏疾病相关知识、担心预后、焦虑：与缺乏疾病相关知识、担心预后有关。有关。 6 潜在并发症：便秘、消化道出血、深静潜在并发症：便秘、消化道出血、深静脉血栓形成等。脉血栓形成等。26护理措施护理措施 病情监测病情监测：评估病人运动和感觉障碍的平：评估病人运动和感觉障碍的平面是否上升，观察病人是否存在呼吸费力、面是否上升，观察病人是否存在呼吸费力、吞咽困难和构音障碍，注意有无药物不良吞咽困难和构音障碍，注意有无药物不良反应，如消化
18、道出血等。反应，如消化道出血等。 预防褥疮：预防褥疮：患者睡衣与被褥必须保持清洁患者睡衣与被褥必须保持清洁、干燥、柔软、且无任何皱折。骶部应置、干燥、柔软、且无任何皱折。骶部应置于裹有白布的橡皮圈上，体位应定时变换于裹有白布的橡皮圈上，体位应定时变换，受压部位的皮肤亦应涂擦滑石粉，受压部位的皮肤亦应涂擦滑石粉27护理措施护理措施n留置尿管的护理：留置尿管的护理：留置导尿的病人要防止逆行感染。严留置导尿的病人要防止逆行感染。严格无菌操作格无菌操作;定期更换尿管和无菌接尿袋，；每天进行尿定期更换尿管和无菌接尿袋，；每天进行尿道口的清洗、消毒；观察尿液的颜色、性质与量，注意道口的清洗、消毒；观察尿液
19、的颜色、性质与量，注意有无血尿、脓尿或结晶尿；鼓励病人多喝水，有无血尿、脓尿或结晶尿；鼓励病人多喝水，25003000ml/d,以稀释尿液，促进代谢产物的排泄。以稀释尿液，促进代谢产物的排泄。n便秘通便便秘通便：合理安排膳食，腹部环形按摩，必要时：合理安排膳食，腹部环形按摩，必要时遵医嘱遵医嘱给予口服缓泻药物给予口服缓泻药物;使用简易通便剂，常用开塞露、甘油使用简易通便剂，常用开塞露、甘油栓等。栓等。28康复护理1、脊髓休克期的功能位的保持、脊髓休克期的功能位的保持 根据患者受损平面，主要为下肢功能位的摆放，抑制异根据患者受损平面，主要为下肢功能位的摆放，抑制异常模式。骨盆和髋前倾位，大腿稍向
20、内夹紧，并稍内旋，常模式。骨盆和髋前倾位，大腿稍向内夹紧，并稍内旋，臀部和大腿下放置枕头或沙袋，以支撑整个大腿外侧，防臀部和大腿下放置枕头或沙袋，以支撑整个大腿外侧，防止下肢外旋。踝呈止下肢外旋。踝呈90度，足尖向上。度，足尖向上。2、加强肌力训练、加强肌力训练 在患者肌力在患者肌力0级度脊髓休克期，除保持良肢位外，为患者级度脊髓休克期，除保持良肢位外，为患者按摩瘫痪肢体。由上而下拿捏上肢肌肉和下肢肌肉。脊髓按摩瘫痪肢体。由上而下拿捏上肢肌肉和下肢肌肉。脊髓休克期过后，患者部分肌力逐步恢复，在康复医师的帮助休克期过后，患者部分肌力逐步恢复，在康复医师的帮助下对所有不正常的肌肉加以训练。下对所有
21、不正常的肌肉加以训练。29康复护理 1、关节活动度的训练、关节活动度的训练 在脊髓休克期主要进行被动训练，针对上肢各关在脊髓休克期主要进行被动训练，针对上肢各关节的被动屈伸训练，下肢各关节的被动屈伸、外节的被动屈伸训练，下肢各关节的被动屈伸、外展、内收训练，展、内收训练，3-4次次/天，天，20个个/次。随着肌力的次。随着肌力的恢复，增加次数并行助力运动训练。恢复，增加次数并行助力运动训练。 2、卧位训练、卧位训练 患者生命体征平稳，即可开始床垫上转移身体和患者生命体征平稳，即可开始床垫上转移身体和翻身，加强上肢和背部肌肉锻炼，尽快增强残存翻身，加强上肢和背部肌肉锻炼，尽快增强残存肌肉力量，举
22、哑铃肌肉力量，举哑铃3次次/天，天，20个个/次。随着肌力的次。随着肌力的恢复，训练强度循序渐进。可增至恢复，训练强度循序渐进。可增至5-6次次/天，天，40个个/次。次。30 3、坐位训练坐位训练 患者生命体征平稳，肌力患者生命体征平稳，肌力3级时，利用背架起级时，利用背架起坐，角度由小到大，臀部要有软垫保护。以后练坐，角度由小到大，臀部要有软垫保护。以后练习坐位平衡训练，由双手支撑习坐位平衡训练，由双手支撑 到床上，护士和家到床上，护士和家属给予保护，并且在平衡较好时给予一定推动力属给予保护，并且在平衡较好时给予一定推动力，练习再平衡力。训练时让患者坐于椅子上或床，练习再平衡力。训练时让患
23、者坐于椅子上或床边，双足平放于地上，双手放于膝部，保持稳定边，双足平放于地上，双手放于膝部，保持稳定。静态平衡完成后，需进一步进行动态平衡训练。静态平衡完成后，需进一步进行动态平衡训练，让患者取不同方位、高度的目标或转移物品，让患者取不同方位、高度的目标或转移物品，由近渐远增加难度。由近渐远增加难度。3次次/天，天，10min/次。次。31 4、下床行走训练、下床行走训练 随着神经功能的逐渐恢复，肌力亦增强，随着神经功能的逐渐恢复，肌力亦增强，可协助患者双手扶床，在原地踏步走和前可协助患者双手扶床，在原地踏步走和前后踢腿，在床边或室内行走，并给予步态后踢腿，在床边或室内行走，并给予步态指导，每日行走距离和时间逐渐增加。指导，每日行走距离和时间逐渐增加。32 5、心理康复护理、心理康复护理 脊髓炎患者多为青壮年，起病急，23天进展至高峰，病变水平以下肢体瘫痪、感觉缺失或括约肌障碍，患者多无思想准备，其心理特点为忧虑、焦躁、担心将来能否康复、生活能否自理。医护人员应及时观察患者情绪变化，同情关心患者，多给予理解，让患者以良好的心态接受治疗，树立病人战胜疾病的信心，促进患者早日康复。33
