1、脑脊液和浆膜腔积液检验一脑脊液检查 n脑脊液的生理n脑脊液标本的采集n检测项目n脑脊液检查的临床应用 脑脊液生理n 脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）n是存在于脑室及蛛网膜下腔中的无色透明液体。成人平均总量约150ml.n血脑屏障（blood brain barrier，BBB） 对血浆各种成分通透性各有不同，其中n通透性高的有：Na、Cl、Mg离子及乙醇等 n其次为：清蛋白、葡萄糖、Ca离子、尿素和肌酐等n最难通过有：Fbg、补体、抗体、胆固醇、胆红素等 概念脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）血脑屏障（blood brain barrier，BBB
2、）生理70%脉络丛30%细胞间隙侧脑室第三脑室室间孔中脑导水管第四脑室蛛网膜下腔及脑池中间孔两侧孔超滤作用主动分泌蛛网膜绒毛血管及神经根间隙吸收标本采集nCSF标本一般通过穿刺取得，n部位：腰椎，特殊情况下可由小脑延髓池或侧脑室n压力测试：穿刺成功后先作压力测定，正常在80180mmH2O超过200mmH2O放出CSF量应控制在2ml内，低于80mmH2O可作动力试验以了解有无蛛网膜下腔阻塞。n采集：采CSF于3支无菌试管中，每管12ml，采集顺序如下1细菌学检查2化学学检查3理学学检查如怀疑恶性肿瘤可再留1 管作细胞学检查标本采集的注意事项n细胞破坏或CSF凝固影响细胞计数和分类n糖分解致G
3、LU结果偏低，n细菌自溶或死亡影响细菌检出率 n化学检查 肝素抗凝n一般性状检查 EDTA抗凝送检及时抗凝剂选择CSF检查项目显微镜检查免疫学检查化学检查病原学检查理学检查理学检查n颜色 n透明度 n凝固性 n压力 CSF颜色 颜色 原因 临床意义 无色 红色 黄色 白色 绿色 褐色 出血 黄变症 白细胞增高 脓 性 分 泌 物增多 色素增多 正常脑脊液、病毒性脑炎、轻型结核性脑膜炎、脊髓灰质炎、神经梅毒 穿刺损伤出血、蛛网膜下腔或脑室出血 出血、黄疸、淤滞和梗阻，黄色素、胡萝卜素、脂色素增高 脑膜炎球菌、肺炎双球菌、溶血性链球菌引起的化脓性感染 铜绿假单胞菌、肺炎双球菌性脑膜炎 脑膜黑色素瘤
4、 红色时新旧出血鉴别 项项目目 新新鲜鲜性性出出血血 陈陈旧旧性性出出血血 外外观观 易易凝凝性性 离离心心后后上上清清液液 红红细细胞胞形形态态 上上清清液液OB试试验验 白白细细胞胞 浑浊 易凝 无色透明 无变化 多为阴性 不增高 清晰、透明 不易凝 红色、黄 褐色或 柠檬色 皱缩 阳性 继发性或反应性增高 黄色：黄变症 黄变症黄变症 原因原因 临床意义临床意义 出血性出血性 黄疸性黄疸性 淤滞性淤滞性 梗阻性梗阻性 红细胞破坏、 胆红素增加 血中胆红素增加 红细胞渗出、 胆红素增加 蛋白质含量显著增加 陈旧性蛛网膜下腔或脑室出血 黄疸型肝炎、肝硬化、胆管梗阻、新生儿溶血 颅内静脉、脑脊液
5、循环淤滞 髓外肿瘤等所致椎管梗阻 透明度混浊原因脑脊液中细胞成分增多脑脊液中细菌、真菌增多脑脊液中蛋白质增多几种常见脑脊液正常脑脊液清晰透明化脓性脑膜炎结核性脑膜病毒性脑炎、神经梅毒明显混浊毛玻璃样轻度混浊透明外观凝固性nCSF的凝固性表现形式nCSF的凝固性的临床意义n正常CSF：静置1224h不形成不形成薄膜、凝块或沉淀。n化脓性： 标本静置12h可形成凝块或沉淀；n结核性： 静置1224h标本表面有纤细网膜形成，n黄色胶冻 蛛网膜下腔梗阻，n CSF循环受阻，蛋白质高达15g/L时。薄膜（pellicle）凝块（clot）沉淀正常CSF标本化脓性脑膜炎结核性脑膜炎黄色胶冻状不形成不形成比
6、密测定 n 正常人腰穿CSF比密为：1.006-1.008n比密增高:见于颅内高压 n比密降低:见于脑脊液分泌增多显微镜检查1、细胞计数2、白细胞分类计数3、细胞学检查显微镜检查1 细胞计数n 细胞计数 n参考值 n1.红细胞：无。n2.白细胞：n成人（010）106/L；n儿童（015）106/L；n新生儿（030）106/L。细胞总数计数白细胞计数1、细胞计数细胞计数方法手工显微镜计数2 白细胞分类计数n方法:直接分类和染色分类n参考值 n淋巴细胞和单核细胞为主，两者之比约7：3。n中性粒细胞可见少量n偶见软脑膜和蛛网膜细胞、室管膜细胞、脉络膜细胞。 3 细胞学检查n细胞成分:n可见免疫活
7、性细胞、单核吞噬细胞、多形核白细胞、肿瘤细胞。n细胞收集方法：离心沉淀、细胞玻片离心仪n染色方法n可用综合应用多种染色鉴别n（吖啶橙荧光染色-肿瘤细胞等）nPAS染色-鉴别原淋与腺癌细胞CSF细胞计数和分类的临床意义1n增高常见于中枢神经系统感染性疾病蛛网膜下腔出血中枢神经肿瘤脑寄生虫病白细胞数量细胞分类化脓性脑膜炎显著升高以N为主结核性脑膜炎中度升高早期N为主后期以L为主，可有浆细胞病毒性脑膜炎、脑炎轻度增高以L为主新型隐球菌性脑膜炎中度增高以L为主1.常见NS系统感染性疾病细胞计数与分类特点细胞数（1050）106/L为轻度升高，（50100）106/L为中度增高， 200106/L以上为
8、显著增高CSF细胞计数和分类的临床意义2n n。n 均匀血性脑脊液，可见大量红细胞N明显增高出血23天后可见吞噬细胞细胞数正常或稍高，L为主，可见肿瘤细胞。找到白血病细胞是脑膜白血病证据细胞数可增高，可见E及浆细胞增高，沉淀可查出虫卵、原虫、幼虫等2.蛛网膜下腔出血3.中枢神经肿瘤4.脑寄生虫病（二）化学检查 蛋白质检查蛋白质定量试验蛋白质定性试验葡萄糖测定氯化物测定酶学检查ALT、AST、CK、LD、NSE蛋白定性试验Pandy test（Ross-Jone test）和Nonne-Apelt test蛋白质与苯酚结合成不溶性蛋白盐而产生白色混浊。球蛋白在饱和硫酸铵溶液中产生白色混浊或沉淀。
9、参考值: 阴性或弱阳性原理：对球蛋白敏感,灵敏度较差灵敏度高方法学评价:蛋白质定量试验磺柳酸-硫代硫酸钠比浊1.蛋白沉淀剂比浊法丽春红S、考马斯亮蓝2.染料结合比色法参考值 （成人）腰池 200400mg/L 小脑延髓池100250mg/L 脑室 50150mg/L对灵敏度和精密度较高，对pH要求高简便、快速、无需特殊仪器、标本量大、对球蛋白和白蛋白沉淀能力不同精密度差方法学评价:代表方法:蛋白质检查的临床意义蛋白质检查的临床意义 n1. 血脑屏障通透性增加：n脑膜炎：化脓性脑膜炎显著增高、结核性脑膜炎中度增高，病毒性脑膜炎轻度增高。n出血、内分泌或代谢性疾病：脑室或蛛网膜下腔出血、糖尿病毒性
10、神经病变、甲状腺功能减退、尿毒症及脱水n药物中毒：如乙醇、酚噻嗪、苯妥因。蛋白质检查的临床意义蛋白质检查的临床意义 n2. 脑脊液循环障碍 ：n脑部肿瘤或椎管梗阻如蛛网膜下腔粘连。n蛛网膜下腔梗阻时，蛋白质10g/L以上，脑脊液呈胶冻状，有蛋白-细胞分离现象。n3. 鞘内Ig合成增加：n如多发性硬化症，神经梅毒葡萄糖测定常用方法n葡萄糖氧化酶法n己糖激酶法，特异性更高；n方法学评价n测定应及时，久时间放置应加适量氟化钠抑制细菌或细胞利用葡萄糖，n理想采血时间应在禁食4小时后。参考值 2.54.4mmol/L临床意义n1.减低n中枢神经系统细菌性、真菌性感染：化脓性感染时降低最为严重且早期就可明
11、显降低。结核性其次n中枢神经系统肿瘤：脑膜瘤时脑脊液葡萄糖含量明显降低甚至为零。n脑寄生虫病：脑囊虫病、血吸虫、弓形虫病时n2.升高 n血糖升高或下丘脑受损伤氯化物测定n脑脊液中氯化物含量影响因素n脑脊液自身理化性质、n血浆氯化物含量n血液PH值影响。n方法：n滴定法、比色法、电量法、离子选择电极法，后者目前常用。n参考值 120130mmol/L氯化物测定的临床意义n减低 见于n细菌性、真菌性脑膜炎：n结核性脑膜炎下降显著，可低于102mmol/L。n低氯血症：n呕吐、肾上腺功能减退n增高 见于n尿毒症、呼碱 等 病原学检查n1、标本离心取沉淀涂片作n染色n革兰氏染色抗酸染色墨汁染色或苯胺黑
12、染色荧光染色。n涂片镜检：血吸虫卵、肺吸虫卵、阿米巴、弓形虫等 。n2、细菌培养（血平板、巧克力平板CO2环境培养、中国蓝平板）动物接种、真菌培养 脑脊液检查的临床应用n1. 中枢神经系统感染性疾病的诊断与鉴别诊断n2. 脑血管病诊断与鉴别诊断n3. 脑肿瘤诊断n4. 中枢神经系统疾病治疗及疗效观察 常见中枢神经感染疾病CSF检查特点 疾病疾病 外观外观 凝固凝固 蛋白质蛋白质 葡萄糖葡萄糖 氯 化氯 化物物 细 胞细 胞种类种类 细胞计数细胞计数 细菌细菌 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 浑浊 凝块 N 明显升高 化脓菌 结核性脑膜炎结核性脑膜炎 浑浊 薄膜 N、L 中度升高 结核菌 病毒性脑膜炎
13、病毒性脑膜炎 透 明 或微浑 无 正常 正常 L 轻度升高或正常 无 隐球菌性脑膜炎隐球菌性脑膜炎 透 明 或微浑 可有 L 中度升高 隐球菌 二二 浆膜腔积液检验浆膜腔积液检验n浆膜腔（serous cavity）：是人体的胸腔、心包腔、腹腔和关节腔的统称，正常情况下仅含少量液体起润滑作用，n浆膜腔积液：病理情况下浆膜腔内大量液体潴留形成的积液，根据产生原因及其性质不同分为n漏出液（transudate）n渗出液（exudate）漏出液和渗出液 n漏出液n是通过毛细血管滤出、并在组织间隙或浆膜腔内积聚的非炎症性组织液，多为双侧性。n原因有n毛细血管流体静压增高，n血浆胶体渗透压减低，n淋巴回
14、流受阻，n钠水潴留n渗出液n是毛细血管通透性增高，以致液体、血液内大分子物质和细胞从血管渗出至血管外、组织间隙及浆膜腔形成的积液n原因n 微生物的毒素n缺氧n炎性介质等 漏出液渗出液标本采集与保存n 采集：分装4管n第1管.细菌学检查（注意无菌、及时）n第2管.化学检查n第3管.一般性状检查（理学）n第4管.细胞检查n理学和细胞学检查可加EDTA-K抗凝，n化学检查可加肝素 穿刺术采集n第1管.细菌学检查（注意无菌、及时）n第2管.化学检查n第3管.一般性状检查（理学）n第4管.细胞检查保存n理学和细胞学检查可加EDTA-K抗凝，n化学检查可加肝素检查项目理学检查免疫学检查显微镜检查化学检查量
15、比密透明度颜色粘蛋白定性蛋白定量乳酸铁测定葡萄糖测定酶学检查细胞计数细胞分类染色体检查细胞学检查CEAAFPTAPCA-125SCCP细菌学检查涂片染色培养动物接种理学检查n1 量 n正常时量较少，n病理情况下液体较多其程度与病变轻重及部位有关。n2. 比密 n 渗出液1.018 n漏出液1.015一般性状检查n3 颜色 n 正常为清亮、淡黄色液体。n病理时变化多样，一般渗出液色深些n1）红色：淡红、鲜红、暗红等 多由穿刺损伤、结核、肿瘤、出血性疾病所致n2）白色：呈脓性或乳白色，多因白细胞增加、胸导管阻 塞破裂，大量脂肪变性细胞n3）绿色：铜绿假单胞菌感染n4）棕色：阿米巴感染n5）黄色或淡
16、黄：黄疸n6）黑色：曲霉菌感染n7）草黄色：尿毒症引起的心包积液一般性状检查n4.透明度 与其所含细胞、细菌、蛋白质量有关。n正常浆膜腔液：清晰透明n渗出液 ：不同程度混浊，n乳糜液 ：脂浊n漏出液 ：清晰透明。n5凝固性 n正常 ：无凝块，n漏出液 ：无凝块，n渗出液 ：有凝块，也可因纤溶酶溶解无凝块。化学检查n1粘蛋白定性试验（Rivalta test）n粘蛋白等 电点在PH35，在稀酸溶液中产生白色沉淀，漏出液为阴性，渗出液多为阳性n2蛋白质定量n1） 方法与血清蛋白定量一致，n漏出液一般小于25g/L，电泳清蛋白相对较高，大分子蛋白相对较少。n渗出液大于30g/L，电泳谱与血清蛋白电泳
17、一致。n 2 ）常以积液蛋白与血清蛋白比大于0.5为渗出液的判断指标之一化学检查n3葡萄糖定量n漏出液葡萄糖含量较血糖稍低，n渗出液多明显降低3.33mmol/L，n4乳酸铁(lactate iron)测定n 鉴别细菌性和非细菌性感染,升高提示细菌感染。显微镜检查1n1.细胞计数，nRBC意义不大，nWBCn渗出液500106/Ln漏出液100106/L，n2.脱落细胞学检查 HE染色、组化等n3.寄生虫及虫卵：离心镜检4.染色体检查:数量和形态异常显微镜检查2n4.有核细胞分类 离心沉淀涂片 n漏出液有核细胞分类以淋巴细胞和间皮细胞为主。 n渗出液细胞种类较多。 中性粒细胞增多 淋巴增多 浆
18、细胞 嗜酸性粒细胞 间皮细胞 见于化脓性渗出液、结核性积液早期、肺梗死、脓肿。 10%漏出液可以 N 为主，无临床意义 见于结核、肿瘤、病毒或结缔组织病所致渗出液、SLE 少量无意义，多发性骨髓瘤浸润膜时可致增多 增多见于自限性或良性疾病，血胸、气胸、肺梗死、寄生虫和真菌感染、过敏反应等。 主要出现在漏出液中，增多提示浆膜受刺激、损伤 细菌学检查 n 1涂片染色n革兰氏染色n抗酸染色n2培养 n细菌培养n真菌培养n厌氧培养n3动物接种临床应用n1. 渗出液与漏出液鉴别n2. 寻找病因n3. 结核与恶性积液鉴别、良性与恶性积液鉴别 结核性与恶性胸腔积液鉴别表 鉴别点 结核性 恶性 外观外观 AD
19、A（U/L） 积液积液 ADA/血清血清 ADA LZM（mg/L） 积液积液 LZM/血清血清 LZM CEA（ug/L） 积液积液 CEA/血清血清 CEA 铁蛋白（铁蛋白（ug/L） LDH（U/L） 细菌细菌 细胞细胞 黄色、血性黄色、血性 40 1.0 27 1.0 5 1.0 500 200 结核杆菌结核杆菌 淋巴细胞淋巴细胞 血性多见血性多见 25 1.0 15 1.0 15 1.0 1000 500 无无 可见肿瘤细胞可见肿瘤细胞 良性与恶性腹腔积液鉴别表 鉴别点鉴别点 良性 恶性 外观外观 总蛋白（总蛋白（g/L） LD（U/L） 积液积液 LD/血清血清 LD FN（mg/L） 铁蛋白（铁蛋白（ug/L） CEA（ug/L） 积液积液 CEA/血清血清 CEA AFP（ug/L） LZM（mg/L） CA125 细胞学检验细胞学检验 少见血性 40 接近血清 0.6 30 100 20 1.0 100 增高 正常 阴性 多为血性 2040 200 0.6 30 500 20 1.0 100 降低 增高 阳性 漏出液与渗出液鉴别表谢谢!
