1、脓毒症相关血小板减少症的机制及临床治疗1目录p 脓毒症相关血小板减少症流行病学特征p 脓毒症相关血小板减少症原因及机制p 脓毒症相关血小板减少症的临床处理及治疗2脓毒症新定义3脓毒症新定义的关键知识点4凝血紊乱是sepsis重要的病理生理这种复杂的网路至今机制不明5ICU的获得性凝血病稀释性凝血病 因血液被严重稀释而导致，主要由于严重失血而未补充足够的凝血物质功能性凝血病 因凝血物质功能受损而导致，主要见于合并低温和酸中毒的重症病人消耗性凝血病 因血液高凝而引发，主要见于特殊组织损伤或炎症反应性疾病6获得性凝血病可以同时存在酸中毒低温凝血病死亡三角7凝血紊乱临床演变高凝Sepsis、剧烈的全身
2、炎症反应、颅脑损伤、肺挫裂伤、产科急症TNF-、IL-6、IL-1等促炎细胞素内皮细胞和单核细胞增强TF的表达释放，激活凝血损害内皮细胞的抗凝功能凝血物质耗竭血液低凝重症患者凝血改变，是否干预，何时干预？8血小板减少症（Thrombocytopenia）定义9重症患者血小板减少症定义：重症患者外周血小板计数小于100 109/L住院期间血小板减少的发生率： 普通患者 20-25% ICU患者：13-44.1% 创伤患者：35-41%Chaari A, et al. Trends in Anaesthesia and Critical Care 2011, 1(4):199-202.10血小板下
3、降程度可作为预后指标Annals of Intensive Care 2012ICU患者住院期间任何时间发生血小板减少都会增加死亡率血小板减少患者并发症发生率高血小板减少程度可作为患者预后的预测指标11王兵，王勇强，高红梅，等，中国急救医学，2008，28(12)：1072-1076与死亡率相关的单变量因素分析12目 录p 脓毒症相关血小板减少症流行病学特征p 脓毒症相关血小板减少症原因及机制p 脓毒症相关血小板减少症的临床处理及治疗1314脓毒症相关血小板减少症原因 弥散性血管内凝血 骨髓抑制、药物因素 补液 外科手术14血小板在宿主炎症和免疫反应的多重作用15脓毒症致血小板减少机制消耗或破
4、坏增加血小板产生受损弥漫性血管内凝血（DIC）Internal and Emergency Medicine 20151617感染直接损伤巨核细胞，使产生血小板减少17免疫机制 细菌及代谢产物通过免疫途径激活补体、破坏血小板 部分患者体内出现抗自身血小板抗体，使血小板破坏增多 18血小板消耗过多 由于重症感染导致DIC引起血小板破坏增多 DIC致血小板减少机制19与血小板减少可能与抗生素有关阿昔单抗 对乙酰氨基酚 氨苄青霉素 依替巴肽 乙胺丁醇 氟哌啶醇伊立替康 利奈唑胺 萘普生苯妥英钠 哌拉西林 奎尼丁 利福平 辛伐他汀 磺胺异恶唑丙戊酸 万古霉素 复方新诺明 卡马西平 布洛芬 奥沙利铂奎宁
5、 替罗非班ISRN Infectious Diseases， 2014 20目录p 脓毒症相关血小板减少症流行病学特征p 脓毒症相关血小板减少症原因及机制p 脓毒症相关血小板减少症的临床处理及治疗21重复监测确认血小板减少当可疑的血小板减少症发生后，重复监测 血液常规采用EDTA抗凝 采血后3h内送检Journal of Intensive Care Medicine 201222脓毒症血小板减少症临床处理主要针对病因，尽快控制感染除特别严重的病例外，一般不需输注血小板治疗出血明显，血小板严重减少时，可考虑输注浓缩血小板及新鲜血肾上腺皮质激素对改善出血症状有一定作用，但应注意禁忌证 注意预防颅
6、内出血和DICAnnals of intensive care 201223血小板减少症临床处理是否需要处理血小板减少症取决于 是否有活动性出血（类型、严重程度） 血小板减少的主要可能机制 病因（DIC、ITP、HIT） 血栓的风险 出血的风险（侵入性操作、手术）Annals of intensive care 201224血小板减少症的实验室评估Journal of Intensive Care Medicine 2012252012严重脓毒症和感染性休克指南对于血小板的减少症的主要治疗措施即为输注血小板。严重脓毒症患者输注血小板指征：（Grade:2D) 血小板小于10 109/L不伴有明
7、显出血 血小板小于20 109/L伴有显著出血风险 手术或有创操作前血小板应大于50 109/LSurviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med. 2013;39(2):165-22826TPO概况血小板生成素（Thrombopoietin）（巨核细胞生长因子） 在肝脏、肾脏和平滑肌细胞中表达 其受体c-Mpl表达于巨核细胞表面 定位于第三号染色体 半衰期30小时2728TPO全程调控血小板生
8、成诱导分化 刺激增值、核内复制 促进胞浆成熟、血小板释放 TPO与特异性受体结合后调控血小板的生成TPO调控血小板生成机制28研究目的：评价rhTPO 治疗重症脓毒症血小板减少的疗效研究设计：患者收集时间2012.3-2013.2 血小板计数100109/L的患者分2组；对照组：对症治疗(n=34)；rhTPO组：对症治疗+ rhTPO，300U/(kgd) (n=38)Qin Wu, MD, et al.Journal of Critical Care 2014重组人血小板生成素在感染相关血小板减少症应用进展29rhTPO组血小板计数恢复患者数更多30(P0.05)(P0.05)rhTPO组血小板输注率和死亡都较低不良反应发生率: 0%血栓栓塞事件发生率: 0%死亡原因主要是多器官衰竭rhTPO已开展该适应症相关的临床试验，已证实安全有效，不良反应较少且可耐受，但长期疗效和安全性、干预时机，用药疗程等问题有待进一步研究。31小结 重视严重脓毒症患者的凝血病与血小板减少； 脓毒症相关血小板降低机制复杂； 研究证实rhTPO用于脓毒症相关的血小板减少症能减少血小板的输注。32谢 谢！33
