1、腰椎间盘突出症 发病以腰发病以腰3-4、4-5和腰和腰5骶骶1椎间盘为最多见椎间盘为最多见 。 常见的常见的 腰腿痛疾病。腰腿痛疾病。 其发病主要是在椎间盘退变的基础上，受到相应的其发病主要是在椎间盘退变的基础上，受到相应的 损伤或应力作用所致，造成纤维环破裂和髓核组织突损伤或应力作用所致，造成纤维环破裂和髓核组织突 出。出。 突出方向以向后外侧突出压迫神经根最为常见。突出方向以向后外侧突出压迫神经根最为常见。 亦可向后方突出压迫硬膜囊甚至马尾神经。亦可向后方突出压迫硬膜囊甚至马尾神经。 康复医学康复医学康复医学康复医学 常见症状表现思考提问： 常见常见体征体征压痛和放射痛。压痛和放射痛。 直
2、腿抬高试验直腿抬高试验.加强试验阳性加强试验阳性 脊柱侧凸脊柱侧凸 可凸向健侧或患侧；可凸向健侧或患侧； 感觉、肌力和腱反射改变感觉、肌力和腱反射改变 。康复医学康复医学腰椎间盘突出CT的诊断 首先医生面对的是患者主诉症状，而不是一种疾病。如果一看就确诊是椎间盘突出，那还要做什么检查呢？许多腰椎间盘突出症患者以腰腿痛就诊，作为医生，考虑的有许多问题：退行性腰腿痛、炎症、肿瘤、椎间盘源性腰腿痛等，而且要考虑其他科的疾病，比如泌尿系疾病、盆腔疾病、神经内科疾病等等。要明确诊断，是建立在详细询问病史和全面的全身体格检查和仔细的专科体格检查的基础上，头脑中形成了初步诊断的基础上，再有目的性地进行辅助检
3、查：血液学检查、X线片、CT、甚至MRI检查。 如果考虑腰椎间盘突出症的可能性大，那么就做腰椎CT，如果CT检查结果与症状体征不相符，不能解释症状体征，那么就需要进一步检查。腰椎CT对于腰椎间盘突出症的阳性发现率不可能达到100%，尤其对于一些游离型椎间盘突出症，由于脱出髓核组织可能远离椎间隙水平，那么常规腰椎CT可能对这些类型的椎间盘突出造成漏诊，而MRI检查对于这些类型的椎间盘突出的阳性发现率较高。盲目相信腰椎CT检查结果，忽视详细的病史采集与体格检查，而造成的误诊误治，对病人增加痛苦，给医生自已带来不必要的麻烦，相信许多医生都会有十分深刻的教训。因此，仅管新技术的发展对诊断水平的提高，起
4、着举足轻重的作用，但是任何机器也不能代替医生详细的病史采集与体格检查和分析归纳的头脑。否则，还要医生干什么呢？ 椎间盘的解剖和生理 椎间盘主要由外部纤维环和中心髓核构成，髓核主要由胶质基质组成，纤维环主要由纤维软骨束构成内环部分，10岁以前含水量分别达到85%和75%，10岁以后髓核自其腹背侧缘开始纤维化并逐渐向中心发展，30岁以后含水量进一步下降。 腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症的的发病机制发病机制 腰椎间盘退变是LDH的基本发病机制。腰椎间盘是人体中退变最早的器官之一，其退变大约开始于20岁，是随年龄增长而发生的不可逆的自然过程。退变的椎间盘由于髓核蛋白多糖降解，聚合水减少，其抵抗压力的能力
5、降低；纤维环胶原成分改变使其抵抗张力的能力减弱。二者共同作用使椎间盘降低或丧失吸收负荷、分散应力的功能。在生化组成退变的基础上，生物力学功能降低或丧失导致纤维环发生诸如出现裂隙、断裂甚至破裂等一系列变化，最终导致髓核突出，压迫刺激脊髓、神经根，产生腰腿痛症状和体征。由于这一病理变化导致椎间盘弹性和抗压力的能力下降。轻度、反复的挤压损伤使纤维环出现不同程度的撕裂，形成薄弱处，最终髓核从薄弱处突出。男性较女性好发，发病年龄多为中老年人，可能与男性多从事体力劳动（特别是矿山井下工作）和椎间盘退行性变有关;好发于L 4/5 和L 5 /S 1 椎间盘，这可能与L 4/5 和L 5 /S 1 负重有关
6、（LDH）是引起腰腿痛的主要病因之一， LDH（乳酸脱脂酶）正常值是240-600， LDH是一种多组织酶，所以多种组织的损伤都可能导致LDH升高。比如 心肌梗死或心肌炎。 LDH定义：广泛存在的催化乳酸和丙酮酸相互转换的酶 腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症的病理的病理类型类型 LDH分为退变型、膨出型、突出型（后纵韧带下）、脱出型（后纵韧带后）及游离型。 退变型(degeneration): 多无临床症状和体征。核磁扫描可见盘内含水量减少，CT可见变形或钙化。退变型是早期改变，一般不会与突出型相混。 膨出型(bulging): 膨出为生理退变，纤维环松弛但完整，髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出椎体
7、终板边缘。一般无临床症状，有时可因椎间隙狭窄、椎节不稳、关节突继发性改变，出现反复腰痛，很少出现根性症状。如同时合并发育性椎管狭窄，则表现为椎管狭窄症，应行椎管减压。 椎间盘椎间盘源性痛源性痛(DISCOGENIC PAIN) 因椎间盘退变导致下腰痛，根据其发生机制大体可分为椎间盘源性（椎间盘源性（discogenic etiology）和脊髓或神经根源性（脊髓或神经根源性（myogenic or neurogenic etiology）两类，区分点在于疼痛局限在腰部还是涉及到下肢放射痛，后者表示神经根受损，多为椎间盘突出、脱出所致。 椎间盘源性痛是指纤维环退变形成内裂症，但表层没有破裂，没有
8、神经根受损体征，以腰骶部疼痛为主。诊断取决于MRI示椎间盘有退变表现，T2加权像显示椎间盘后方有高信号区，提示纤维环后方有裂隙，因裂隙处含有椎间盘的液体及局部炎症反应，静脉注入碘造影剂可见相应部位信号增强。椎间盘造影可诱发相应的疼痛，并可见椎间盘裂隙延伸到了纤维环的外1/3层，通常是与髓核相连的边缘性撕裂。同时，其他相邻的椎间盘无退变，造影无类似疼痛，方可诊断为椎间盘源性痛。 腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症的保守的保守治疗治疗 保守治疗是LDH的基本治疗方法，约80的LDH可经保守治疗缓解或治愈。保守治疗旨在使腰椎间盘突出病灶和受刺激的神经根的炎性水肿加速消退，从而减轻或缓解其对神经根的刺激和压
9、迫。 保守治疗主要适用于：保守治疗主要适用于：（1）年轻、初次发作或病程较短者；（2）休息后症状可自行缓解者；（3）X线检查无椎管狭窄者。 康康 复复 治治 疗疗 急性期主要是通过治疗，使椎间盘承受的压力减少，急性期主要是通过治疗，使椎间盘承受的压力减少， 促进突出物缩小还纳，解除神经根受压或促进炎症水肿促进突出物缩小还纳，解除神经根受压或促进炎症水肿 消退，松解粘连。消退，松解粘连。 后期在于增强脊柱的稳定性，恢复脊柱各轴位的运动功后期在于增强脊柱的稳定性，恢复脊柱各轴位的运动功 能，巩固疗效，减少复发能，巩固疗效，减少复发。 (一一) 急性急性阶段阶段 1. 卧硬板床休息和制动：卧硬板床休
10、息和制动： 卧位时椎间盘内压最低，而且肌肉松驰，有利于卧位时椎间盘内压最低，而且肌肉松驰，有利于突出物的复位及椎间盘的修复。突出物的复位及椎间盘的修复。 卧床一般使用木板床，取自由体位，需卧床一般使用木板床，取自由体位，需3周周左右。离床时可用腰围保护。左右。离床时可用腰围保护。 2. 腰椎牵引腰椎牵引 牵引治疗腰椎间盘突出症效果显著。通过牵引，能使下段椎牵引治疗腰椎间盘突出症效果显著。通过牵引，能使下段椎体分开，椎间隙增大，从而产生负压，并使后纵韧带紧张，这些都有助于突体分开，椎间隙增大，从而产生负压，并使后纵韧带紧张，这些都有助于突出物的还纳，使痉挛肌肉放松。出物的还纳，使痉挛肌肉放松。
11、3.中频电疗法中频电疗法 ：下腰部并置。：下腰部并置。4.短波疗法短波疗法 ：对置或并置：对置或并置 5.超声波疗法超声波疗法 ：下腰部及患：下腰部及患 肢后侧，接触移动法，肢后侧，接触移动法，0.8 - 1.5u/cm2，每，每次次10 - 20分钟，分钟， 每日每日1次。次。 6. 腰围的应用腰围的应用 症状减轻后，可适当允许起床活动。症状减轻后，可适当允许起床活动。 戴用腰围戴用腰围保护腰部有助于减轻疼痛，以便于离床活动。保护腰部有助于减轻疼痛，以便于离床活动。 不宜长期应用。不宜长期应用。7. 推拿、针刺（电针）、推拿、针刺（电针）、TDP、灸法、火罐、灸法、火罐8.其他疗法其他疗法
12、硬脊膜外注射类固醇抑制炎症反应、小针刀、银质针硬脊膜外注射类固醇抑制炎症反应、小针刀、银质针 腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症的手术的手术治疗治疗 手术适应证：手术适应证：经症状、体征、影像学和神经定位检查诊断为LDH，经正规保守治疗68周无缓解，出现感觉运动功能障碍、马尾综合征、难以耐受的疼痛或反复发作影响工作和生活者。 手术禁忌证：手术禁忌证：严重心、肺、肝、肾疾病，有感染病灶，严重神经衰弱，精神病患者，保守治疗有效的患者。 腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症的微创介入治疗的微创介入治疗 1椎间盘化学溶解术椎间盘化学溶解术2 经皮椎间盘切吸术经皮椎间盘切吸术3 经皮激光椎间盘减压术经皮激光椎间盘减压
13、术4 内窥镜下椎间盘切除术内窥镜下椎间盘切除术目前，除常规的开放手术外，微创介入治疗技术已是治疗LDH的重要手段，对症状较重者，效果优于保守治疗。 那么那么腰椎间盘突出压迫的是哪根神经呢？腰椎间盘突出压迫的是哪根神经呢？ 如L4/5椎间盘椎间盘突出压迫的是从L4/5椎间孔发出的L4神经神经吗？不是，因L4神经已经从椎间孔出去了，所以压迫的是L5神经神经。 腰3/4椎间盘脱出症(腰4神经根损害)肌力试验1腰前肌受累故足背伸、内翻力量减弱成完全丧失，2趾伸肌及腓骨肌不受累，故伸趾及足外翻活动无障碍。反射试验1股四头肌主要出腰4神经根支配，因其受累，故膝腱反射减弱或消失。2小腿三头肌不受累，故跟腿反
14、射存在。感觉试验小腿及足的内侧皮肤感觉障碍 腰腰4/5椎间盘脱出症椎间盘脱出症(腰腰5神经根损害神经根损害)肌力试验1趾伸肌受累，故伸趾运动无力或完全障碍；2胫前肌、腓骨肌不受累，故足背伸、内翻及外翻活动无障碍。反射试验股四头肌和小腿三头肌均不受累，故膝腱及跟腱反射均存在。感觉试验小腿外侧及足背皮肤感觉障碍。 腰腰5骶骶1椎间盘脱出症椎间盘脱出症(骶骶L神经根损害神经根损害)肌力试验1腓骨长、短肌受累，故足外翻力量减弱或完全丧失；2胫前肌、趾伸肌不受累，故足背伸、内翻及趾背伸无障碍。反射试验1小腿三头肌受累，放跟腱反射减弱或消失；2股四头肌不受累，故膝腱反射存在。感觉试验足外侧皮肤感觉障碍。
15、椎 间椎 间盘 水盘 水平平 受累神受累神经根经根 疼痛部位疼痛部位* 感 觉 减 退感 觉 减 退区区 肌无力肌无力 反射减弱反射减弱或消失或消失 L2-3L3股神经痛L3皮节 膝伸直、大腿内收 膝腱反射减弱 L3-4L4胫骨前肌膝腱反射减弱或消失L4-5L5坐骨神经痛 姆指侧姆指背屈L5-S1S1坐骨神经痛 小指侧臀大肌、足外翻跟腱反射减弱突向中央 全部马尾神经 腰痛、排尿困难 膝 、 跟 腱反射减弱 下肢肌麻痹、大小便困难因阶段不同 股神经痛L4皮节 根性与干性坐骨神经痛的鉴别诊断根性与干性坐骨神经痛的鉴别诊断 根性坐骨神经痛 干性坐骨神经痛 发病部位 根部 干部 病因 椎间盘突出症、椎
16、管内肿瘤、 骶髂关节炎、附件炎、妊娠子宫、梨状肌综合症 增加腹压（如咳嗽、打喷嚏、用力排便） 疼痛明显增加，呈放射性 疼痛可增加，但不如根性明显 压痛点 脊椎棘突和腰椎旁点压痛明显，坐骨神经干压痛轻 与其前相反 肌肉压痛 较少 多有 屈颈试验 可诱发腰部及患肢疼痛 较少 感觉障碍 客观明显 主观明显 脑脊液检查 可有改变 正常 腰骶椎X线检查 可有改变 正常 康复医学 【临床表现临床表现】 （一）腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前，也可二者同时发生；大多有外伤史，也可无明确之诱因。疼痛具有以下特点：1.放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。如为腰3-4间隙突出
17、，因腰4神经根受压迫，产生向大腿前方的放射痛。2.一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。3.活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝仰卧在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。（二）脊柱侧弯畸形：主弯在下腰部，前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯。（三）脊柱活动受限髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛
18、。侧弯受限往往只有一侧，据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。 （四）腰部压痛伴放射痛椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。（五）直腿抬高试验阳性由于个人体质的差异，该试验阳性无统一的度数标准，应注意两侧对比。患侧抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。（六）神经系统检查腰3-4突出（腰4神经根受压）时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。腰4-5突出（腰5神经根受压）时，小腿前外侧足背感觉减退，伸及第2趾肌力常有减退。腰5骶1间突出（骶1神经根受压）时，小腿外后及足
19、外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。 如突出较大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状，患侧麻木区常较广泛，可包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。中央型突出往往两下肢均有神经损伤症状，但一侧较重；应注意检查鞍区感觉，常有一侧减退，有时两侧减退，常有小便失控，湿裤尿床，大便秘结，性功能障碍，甚至两下肢部分或大部瘫痪。 【鉴别诊断鉴别诊断】 （一）腰椎后关节紊乱相邻椎体的上下关节突构成腰椎后关节，为滑膜关节，有神经分布。当后关节上、下关节突的关系不正常时，急性期可因滑膜嵌顿产
20、生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛。此种疼痛多发生于棘突旁1.5厘米处，可有向同侧臀部或大腿后的放射痛，易与腰椎间盘突出症相混。该病的放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。对鉴别困难的病例，可在病变的小关节突附近注射2%普鲁卡因5毫升，如症状消失，则可排除腰椎间盘突出症。（二）腰椎管狭窄症间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少，也是重要特点。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步
21、确诊。 （三）腰椎结核早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。（四）椎体转移瘤疼痛加剧，夜间加重，患者体质衰弱，可查到原发肿瘤。X线平片可见椎体溶骨性破坏。（五）脊膜瘤及马尾神经瘤为慢性进行性疾患，无间歇好转或自愈现象，常有大小便失禁。脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻。脊髓造影检查可明确诊断。 CT表现：表现：正常腰椎间盘后缘不超过椎体骨性终板的后缘，且中部略有凹陷呈肾形。椎间盘脱出表现为局部突出于椎体后缘的弧形软组织影，通常与椎间盘相连，且密度
22、多一致，并可见硬脊膜外游离髓核。髓核在椎间盘平面上方或下方，其密度低于椎骨但高于硬脊膜及椎旁软组织，突出的椎间盘可钙化。硬脊膜外脂肪受压、移位，甚至消失，硬脊膜下腔前缘或侧方受压变形。向侧后方突出的椎间盘，可使侧隐窝前、后径缩短，压迫相应的脊神经根使其向后移位；脊神经根亦可因水肿而增粗。椎管碘水造影后CT扫描有助于显示脊神经根鞘和硬脊膜腔的变化。椎体后部骨质硬化及有时可见椎间相邻椎体上、下缘可见许使氏（Schmorl）结节。 椎间盘椎间盘膨出膨出CT表现表现：轻度膨出时表现为椎间盘后缘正常肾形凹陷消失，圆隆饱满。重度时弥漫膨出的间盘边缘明显向四周均匀一致增宽，超出上下椎体边缘，但椎间盘仍然对称
23、，没有局部突出，外形保持椭圆形，可伴真空变性。严重时可造成硬膜囊受压狭窄，马尾神经受压。 CT椎间盘突出分椎间盘突出分型型 以椎间盘疝出物突出的方向分为四型，即中央型、外侧型、远外侧型和侧前型，前两种为椎管内型，后两种为椎管外型。中央型中央型椎间盘疝出物位于椎管中部主要对硬膜外脂肪间隙和硬膜囊形成压迫;外侧型外侧型椎间盘疝出物位于椎管内一侧，未超过椎间孔内口，主要对硬膜外脂肪间隙、硬膜囊和神经根形成压迫;远外侧型远外侧型椎间盘疝出物位于椎管以外，主要引起椎间孔狭窄和一侧根神经受压;侧前型侧前型椎间盘疝出物本身不引起压迫症状，但由于椎间盘的外1/3有神经分布，亦是腰痛的原因之一，所以应引起足够的
24、重视。 椎间盘突出程度与椎管狭窄程度并不呈正比，椎管狭窄 程度受疝出物大小、硬膜囊大小、韧带厚度、关节肥大和 椎间盘膨出等因素的影响。 椎间盘术后复发椎间盘术后复发postoperative disc herniation 临床上较为常见，与术后硬膜外组织纤维化不易区别CT平扫突出的椎间盘与硬膜外斑痕等密度，平扫突出的椎间盘与硬膜外斑痕等密度，MRI两者信号相等。两者信号相等。鉴别方法：鉴别方法：CT AND MRI增强扫描增强扫描：突出的椎间盘组织无强化，周围瘢痕组织强化，表现为强化的斑痕组织及周围组织内低密度CT和低信号MRI的无强化区！ 椎管椎管内肿瘤和腰椎间盘突出症状鉴别内肿瘤和腰椎间
25、盘突出症状鉴别 1.椎间盘突出疼痛夜间无明显加剧痛夜间无明显加剧痛，体位改变、步行时疼痛加剧，查体：lasegue症多为阳性，突出椎间隙或旁有压痛。椎管内造影可见神经根受压，侧位片可有造影剂部分缺损，脑脊液检查无异常。 2.硬膜内髓外肿瘤发病时已疼痛为主要表现，疼痛与体位也有关系，但疼痛比较剧烈比较剧烈，象急性椎间盘突出症状，夜间痛比较明显夜间痛比较明显，可有脊髓半切症，查体：lasegue可为阴性，椎间隙无明显压痛。椎管内造影可见明显较大范围造影剂缺损，脑脊液蛋白明显增高。 CT正常表现 MRI 椎间盘突出椎间盘突出示意图示意图 椎间盘突出椎间盘突出（中央型）（中央型） 椎间盘突出椎间盘突出
26、（外侧型）（外侧型） 椎椎 间间 盘盘 突突 出出 椎间盘椎间盘膨出（较严重，向后有突出）膨出（较严重，向后有突出） 椎椎 间间 盘盘 膨膨 出出 需要需要鉴别：神经鞘瘤鉴别：神经鞘瘤 椎间盘脱出椎间盘脱出 髓核游离 许许茂氏结节并骶管内囊肿茂氏结节并骶管内囊肿 慢性慢性阶段阶段 1. 腰椎牵引与物理疗法。腰椎牵引与物理疗法。 2. 推拿需要较强的腰后伸手推拿需要较强的腰后伸手 法法 。 3. 腰背力肌训练腰背力肌训练 ：方法较多，昂胸：方法较多，昂胸 、燕势、燕势 、 伸腰伸腰康复医学康复医学康复医学康复医学康复医学康复医学康复医学康复医学康复医学康复医学康复医学 王先生，男性，王先生，男性
27、，54岁，行政干部，腰部及左下肢疼痛岁，行政干部，腰部及左下肢疼痛2月，卧床休息可减月，卧床休息可减轻，咳嗽、打喷嚏时加重，翻身困难，无小便带血和疼痛，站立行走时无轻，咳嗽、打喷嚏时加重，翻身困难，无小便带血和疼痛，站立行走时无间歇性跛行，但是明显影响日常生活，到当地医院用中药、外用膏药无效，间歇性跛行，但是明显影响日常生活，到当地医院用中药、外用膏药无效，今到我院行今到我院行X线示腰椎骨质增生，体检：脊柱向右侧弯，左腰椎旁压痛伴放线示腰椎骨质增生，体检：脊柱向右侧弯，左腰椎旁压痛伴放射痛，直腿抬高试验左射痛，直腿抬高试验左50 ,右右70 ，左小腿前外侧感觉减退，左伸拇肌力，左小腿前外侧感觉减退，左伸拇肌力右。右。 问题：问题：1.考虑诊断是什么？考虑诊断是什么？ 2.尚需做什么特殊检查？尚需做什么特殊检查？ 3.你准备采用什么治疗？你准备采用什么治疗？ 4. 日常生活中应注意些什么？日常生活中应注意些什么？
