1、血管炎血管炎（ Vasculitis ）讲者：李然 1 概念 血管炎（血管炎（ Vasculitis）是一组以血管的炎症与坏）是一组以血管的炎症与坏死为主要病理改变的炎性疾病。临床表现因受累死为主要病理改变的炎性疾病。临床表现因受累血管的类型、大小、部位及病理特点不同而表现血管的类型、大小、部位及病理特点不同而表现各异。其常累及全身多个系统，引起多系统多脏各异。其常累及全身多个系统，引起多系统多脏器功能障碍，但也可局限于某一脏器。常累及的器功能障碍，但也可局限于某一脏器。常累及的部位为皮肤、肾脏、肺、神经系统等。部位为皮肤、肾脏、肺、神经系统等。 多数血管炎是原发的，常称之为系统性血管炎，多数
2、血管炎是原发的，常称之为系统性血管炎，还有一些与结缔组织病、感染、药物反应和肿瘤还有一些与结缔组织病、感染、药物反应和肿瘤等相关，称为继发性血管炎。等相关，称为继发性血管炎。2 历史1866年年临床医师临床医师Kssmaul和病理医师和病理医师Maier描述了一例描述了一例 具有发热、厌食、感觉异常、具有发热、厌食、感觉异常、肌无力、肌痛、腹痛以及少尿的患者，血管病理显示为全身中小动脉小动脉结肌无力、肌痛、腹痛以及少尿的患者，血管病理显示为全身中小动脉小动脉结节性炎性损害，称之为结节性动脉周围炎节性炎性损害，称之为结节性动脉周围炎 (periarteritis nodosa)。1903年年Fe
3、rrari在报道类似病例时称之为结节性多动脉炎在报道类似病例时称之为结节性多动脉炎 (polyarteritis nodosa)，后来被，后来被称为称为“经典的结节性多动脉炎经典的结节性多动脉炎”。 1866年年临床医师临床医师Kssmaul和病理医师和病理医师Maier描述了一例描述了一例 具有发热、厌食、感觉异常、具有发热、厌食、感觉异常、肌无力、肌痛、腹痛以及少尿的患者，血管病理显示为全身中到小动脉的结节肌无力、肌痛、腹痛以及少尿的患者，血管病理显示为全身中到小动脉的结节性炎性损害，称之为结节性动脉周围炎性炎性损害，称之为结节性动脉周围炎 (periarteritis nodosa)。1
4、903年年Ferrari在报道类似病例时称之为结节性多动脉炎在报道类似病例时称之为结节性多动脉炎 (polyarteritis nodosa)，后来被，后来被称为称为“经典的结节性多动脉炎经典的结节性多动脉炎”。 3 历史 1952年年Zeek在综述结节性动脉周围炎后首次对血管炎进行了分类，并首次提出在综述结节性动脉周围炎后首次对血管炎进行了分类，并首次提出了坏死性血管炎了坏死性血管炎 (necrotizing angiitis)用以区分用以区分5类系统性血管炎，即超类系统性血管炎，即超敏性血管炎、变应性肉芽肿性血管炎、风湿性动脉炎、结节性动脉周围敏性血管炎、变应性肉芽肿性血管炎、风湿性动脉炎
5、、结节性动脉周围炎和颞动脉炎，此分类中未包括韦格纳肉芽肿以及大动脉炎炎和颞动脉炎，此分类中未包括韦格纳肉芽肿以及大动脉炎 (Takayasu arteritis)。 1964年年Alarcn-Segovia分类标准分类标准1975年年de shazo分类标准分类标准1978年年Fauci分类分类1984年年lanham分类标准。分类标准。4 Chapel Hill 会议建会议建议（议（1993 ） 大血管炎大血管炎 Takayasu 动脉炎动脉炎 巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎/颞动脉炎颞动脉炎 孤立中枢神经系统血管炎孤立中枢神经系统血管炎(Isolated CNS Angiitis) Cogans
6、 综合征综合征 中血管动脉炎中血管动脉炎 结节性多动脉炎（典型结节性多动脉炎）结节性多动脉炎（典型结节性多动脉炎） Kawasaki 病病 小血管动脉炎小血管动脉炎 韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿 Churg-Strauss 综合征综合征 显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎 皮肤白细胞碎裂性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎 Henoch-Schonlein 紫癜紫癜 原发性冷球蛋白血症血管炎原发性冷球蛋白血症血管炎 历史1990年年 美国风湿病学会美国风湿病学会 (ACR) 发表的血管炎的分类标发表的血管炎的分类标准，主要就结节性多动脉炎、准，主要就结节性多动脉炎、Churg-Strauss 综综合征、韦
7、格纳肉芽肿、超敏性血管炎、过敏性紫合征、韦格纳肉芽肿、超敏性血管炎、过敏性紫癜癜 (Henoch-Schnlein purpura)、颞动脉炎以及、颞动脉炎以及大动脉炎大动脉炎7种明确的血管炎病变进行了分析定义。种明确的血管炎病变进行了分析定义。 1948年就被提及的年就被提及的“显微镜下的动脉周围炎显微镜下的动脉周围炎 (microscopic form of polyarteritis nodosa)”，即，即显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎 (microscopic polyangiitis) 并并未包括在未包括在ACR的分类中。的分类中。5 历史 1994年年Chapel Hill会议
8、会议（Chapel Hill Consensus Conference, CHCC） 主要根据受累血管的大小对系统性血管炎进行了主要根据受累血管的大小对系统性血管炎进行了命名和定义。此次会议首次提及并建议使用显微命名和定义。此次会议首次提及并建议使用显微镜下多血管炎这一命名，而非显微镜下多动脉炎镜下多血管炎这一命名，而非显微镜下多动脉炎 (microscopic polyarteritis)，因为显微镜下多血管，因为显微镜下多血管炎主要累及微动脉、静脉和毛细血管，可无动脉炎主要累及微动脉、静脉和毛细血管，可无动脉受累。根据受累。根据Chapel Hill会议的定义，显微镜下多会议的定义，显微镜
9、下多血管炎的发病远多于结节性多动脉炎的发病。血管炎的发病远多于结节性多动脉炎的发病。确确定了主要血管炎性疾病的分类诊断标准定了主要血管炎性疾病的分类诊断标准 6 1994年年Chapel Hill分类诊断标准分类诊断标准一、大血管炎一、大血管炎巨细胞（颞）动脉炎（巨细胞（颞）动脉炎（Giant cell arteritis） 累累及主动脉及其主要分支的肉芽肿性动脉炎，经常及主动脉及其主要分支的肉芽肿性动脉炎，经常累及颈动脉的颅外分支，通常为颞动脉。经常发累及颈动脉的颅外分支，通常为颞动脉。经常发生于大于生于大于50岁的患者而且与风湿性多肌痛相关。岁的患者而且与风湿性多肌痛相关。大动脉炎（大动脉
10、炎（Takayasus arteritis ） 累及主动脉累及主动脉及其主要分支的肉芽肿性炎症。通常发生在小于及其主要分支的肉芽肿性炎症。通常发生在小于50岁的患者。岁的患者。7 1994年年Chapel Hill分类诊断标准分类诊断标准二、中血管炎二、中血管炎 结节性多动脉炎（结节性多动脉炎（Polyarteritis nodosa） 累及累及中小动脉的坏死性炎症，无肾小球肾炎或发生于中小动脉的坏死性炎症，无肾小球肾炎或发生于小动脉、毛细血管或者小静脉的炎症。小动脉、毛细血管或者小静脉的炎症。 川畸病（川畸病（Kawasaki disease） 累及大中小动脉累及大中小动脉的动脉炎，与皮肤粘
11、膜淋巴结综合征相关。冠状的动脉炎，与皮肤粘膜淋巴结综合征相关。冠状动脉经常受累。主动脉或者静脉可能受累。通常动脉经常受累。主动脉或者静脉可能受累。通常发生于儿童。发生于儿童。8 1994年年Chapel Hill分类诊断标准分类诊断标准三、小血管炎三、小血管炎ANCA相关性血管炎相关性血管炎 韦格纳肉芽肿病（韦格纳肉芽肿病（Wegeners Granulomatosis） 累及呼累及呼吸道的肉芽肿性炎症，累及中小血管的坏死性血管炎（毛吸道的肉芽肿性炎症，累及中小血管的坏死性血管炎（毛细血管、小静脉、小动脉和动脉）。坏死性肾小球肾炎常细血管、小静脉、小动脉和动脉）。坏死性肾小球肾炎常见。见。 变
12、应性肉芽肿性血管炎（变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss 综合征）综合征） 累及累及呼吸道的富含嗜酸性粒细胞的肉芽肿性病变，并且存在累呼吸道的富含嗜酸性粒细胞的肉芽肿性病变，并且存在累及中小血管的坏死性炎症，与哮喘和血嗜酸粒细胞增多症及中小血管的坏死性炎症，与哮喘和血嗜酸粒细胞增多症相关。相关。 显微镜下型多血管炎（显微镜下型多血管炎（Microscopic Polyangiitis） 坏死坏死性血管炎，少或无免疫沉积，累及小血管（毛细血管、小性血管炎，少或无免疫沉积，累及小血管（毛细血管、小动脉、小静脉）。可见累及中小动脉的坏死性动脉炎。坏动脉、小静脉）。可见累及中小动脉的坏死性
13、动脉炎。坏死性肾小球肾炎非常常见。经常发生肺毛细血管炎。死性肾小球肾炎非常常见。经常发生肺毛细血管炎。9 1994年年Chapel Hill分类诊断标准分类诊断标准三、小血管炎三、小血管炎非非ANCA相关性血管炎相关性血管炎 过敏性紫癜（过敏性紫癜（ Henoch-Schnlein purpura ） 伴有以伴有以IgA为主的免疫复合物沉积的血管炎，通常累及小血管（毛为主的免疫复合物沉积的血管炎，通常累及小血管（毛细血管、小动脉、小静脉）。典型者可累及皮肤、胃肠细血管、小动脉、小静脉）。典型者可累及皮肤、胃肠道和肾小球，与关节疼痛或者关节炎相关。道和肾小球，与关节疼痛或者关节炎相关。 冷球蛋白
14、血症（冷球蛋白血症（Cryoglobulinemic Vasculitis） 伴有以伴有以冷球蛋白免疫沉积的血管炎，通常累及小血管（毛细血冷球蛋白免疫沉积的血管炎，通常累及小血管（毛细血管、小动脉、小静脉）。血中可发现冷球蛋白。皮肤或管、小动脉、小静脉）。血中可发现冷球蛋白。皮肤或者肾小球经常受累。者肾小球经常受累。 皮肤白细胞破碎性血管炎（皮肤白细胞破碎性血管炎（Cutaneous Leukocytoclastic Vasculitis ） 单独发生的皮肤白细胞单独发生的皮肤白细胞破碎性血管炎，无系统性血管炎或肾小球肾炎表现。破碎性血管炎，无系统性血管炎或肾小球肾炎表现。10 11 ANCA
15、相关性血管炎相关性血管炎12 什么是什么是ANCA？13 抗中性粒细胞细胞浆抗体（抗中性粒细胞细胞浆抗体（Antineutrophil Antineutrophil Cytoplasmic Antibody, ANCACytoplasmic Antibody, ANCA） 一种以一种以14 ANCA Hagen EC, Daha M, Hermans J, et al. Hagen EC, Daha M, Hermans J, et al. Kidney Int, 1998;53:74353. Kidney Int, 1998;53:74353.15 ANCA 结缔组织病的病人如结缔组织病的病
16、人如RA、SLE和肌炎，偶可表和肌炎，偶可表现出现出ANCA阳性，但大多是非阳性，但大多是非MPO-ANCA, 和非和非PR3ANCA。 胆囊纤维化、心内膜炎感染、胆囊纤维化、心内膜炎感染、HIV感染，溃疡性感染，溃疡性结肠炎，肝硬化，偶尔会出现结肠炎，肝硬化，偶尔会出现ANCA阳性。阳性。 这有这有特殊的临床意义，因为感染可以出现酷似血管炎特殊的临床意义，因为感染可以出现酷似血管炎的症状。的症状。 一项大型多中心合作的欧洲实验总结。其结果强一项大型多中心合作的欧洲实验总结。其结果强调大量原发性小血管炎的病人调大量原发性小血管炎的病人ANCA阴性，因此阴性，因此阴性结果无法排除高度可疑血管炎的
17、病人。阴性结果无法排除高度可疑血管炎的病人。 ANCA只有在临床综合分析下才有效。只有在临床综合分析下才有效。 16 病因及发病机制病因及发病机制 到目前为止，关于到目前为止，关于 ANCA 相关小血管炎的发病机制还不相关小血管炎的发病机制还不清楚，可能涉及以下因素：清楚，可能涉及以下因素： 1、遗传易感性、遗传易感性 FcRIIa 基因基因 H/H131 和和 V/V158纯合子纯合子 2、环境暴露、环境暴露 不同的地域不同的地域 硅暴露硅暴露 3、感染因素、感染因素 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 细小病毒细小病毒 B19 4、药物因素、药物因素 丙基硫氧嘧啶（丙基硫氧嘧啶（PTU） 总的来
18、说，血管炎主要由外来或自身抗原诱总的来说，血管炎主要由外来或自身抗原诱发的免疫复合物沉积与补体激活、发的免疫复合物沉积与补体激活、T细胞介导的细胞介导的细胞免疫、自身抗体及细胞因子的活化等异常免细胞免疫、自身抗体及细胞因子的活化等异常免疫反应所致疫反应所致。17 临床表现临床表现 中老年为主中老年为主 非特异性表现非特异性表现发烧、乏力、体重下降发烧、乏力、体重下降 多脏器受累多脏器受累 实验室检查实验室检查18 肺受累的表现肺受累的表现 肺受累肺受累50%肺出血肺出血咳嗽、咯血、呼吸困难咳嗽、咯血、呼吸困难 胸片胸片阴影、结节和空洞阴影、结节和空洞易误诊为感染、肿瘤和结核易误诊为感染、肿瘤和
19、结核弥漫性肺泡毛细血管炎弥漫性肺泡毛细血管炎易误诊为感染、肺水肿易误诊为感染、肺水肿19 20 肾脏受累表现肾脏受累表现 血尿、蛋白尿、细胞管型血尿、蛋白尿、细胞管型可隐袭起病可隐袭起病多为非少尿性多为非少尿性易误诊为易误诊为CRF 免疫病理和电镜免疫病理和电镜寡免疫性（寡免疫性（Pauci-immune）肾小球肾炎）肾小球肾炎局灶阶段性肾小球肾炎局灶阶段性肾小球肾炎21 头颈部受累的表现头颈部受累的表现 眼眼 -结膜炎、角膜溃疡、巩膜、畏光流结膜炎、角膜溃疡、巩膜、畏光流 泪、视力下降泪、视力下降 耳耳-中耳炎、耳鸣，听力下降中耳炎、耳鸣，听力下降 鼻鼻-鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大、鼻鞍部鼻窦
20、炎，鼻息肉，鼻甲肥大、鼻鞍部变形变形 咽喉咽喉 -咽炎、咽鼓管炎，声门下狭窄咽炎、咽鼓管炎，声门下狭窄22 其他器官受累表现其他器官受累表现 外周神经系统外周神经系统多发性单神经炎多发性单神经炎感觉过敏、迟钝感觉过敏、迟钝 关节肌肉痛关节肌肉痛 皮肤皮肤-皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑斑 消化道消化道-食道炎，溃疡，出血食道炎，溃疡，出血 前列腺炎，睾丸炎前列腺炎，睾丸炎23 实验室检查实验室检查 一般指标一般指标白细胞增多、血小板增高及与出血不相称白细胞增多、血小板增高及与出血不相称的贫血的贫血血沉血沉(ESR)升高、升高、C反应蛋反应蛋(CRP)增高增高蛋白
21、尿、血尿、血尿素氮升高、肌酐升高蛋白尿、血尿、血尿素氮升高、肌酐升高 特异性指标特异性指标-ANCA24 血管炎的诊断血管炎的诊断关于系统性血管炎的分类及诊断问题一直存在争论。关于系统性血管炎的分类及诊断问题一直存在争论。目前有两种主要的分类方法：目前有两种主要的分类方法： 1990 年美国风湿病协会（年美国风湿病协会（ACR）诊断标准）诊断标准 1994 年年 Chapel Hill 会议（会议（CHCC）分类诊断标准）分类诊断标准 Fries JF, Hunder GG, et al.: Rheum 1990;33:1135-1136. Jennette JC, et al. Arthri
22、tis Rheum 1994;37:187-192.25 美国美国1990年年WG诊断标准诊断标准1鼻或口腔炎，口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物鼻或口腔炎，口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物2胸片示结节，固定性浸润或空洞胸片示结节，固定性浸润或空洞3尿沉渣示镜下血尿（尿沉渣示镜下血尿（5RBC/HP），或），或RBC管管型型4活检见动脉壁，动脉周围或血管外部位有肉芽活检见动脉壁，动脉周围或血管外部位有肉芽肿性炎症肿性炎症有有2项阳性，即可诊断为项阳性，即可诊断为WG26 1990年美国年美国PAN诊断标准诊断标准1体重下降体重下降4kg2网状青斑网状青斑3睾丸痛或压痛睾丸痛或压痛4肌痛、无力、腿肌压痛肌
23、痛、无力、腿肌压痛5单或多神经病变单或多神经病变6舒张压舒张压90mmHg7血尿素氮或肌酐升高血尿素氮或肌酐升高8血清血清HBV标记阳性标记阳性9动脉造影异常动脉造影异常10活检示中、小动脉炎症活检示中、小动脉炎症 10条中至少有条中至少有3条可以考虑条可以考虑PAN27 1990年美国年美国CSS的诊断的诊断1 哮喘史哮喘史2 血嗜酸性粒细胞增高血嗜酸性粒细胞增高10%3 单神经炎，多发性单神经炎单神经炎，多发性单神经炎4 游走性或一过性肺浸润游走性或一过性肺浸润5 副鼻窦炎副鼻窦炎6 病理病理血管壁及血管壁外嗜酸性粒细胞浸润，甚至肉芽肿形血管壁及血管壁外嗜酸性粒细胞浸润，甚至肉芽肿形成成
24、4/6阳性可诊断阳性可诊断28 29 CHCC对AAV的分类诊断 小血管炎小血管炎ANCA相关性血管炎相关性血管炎 韦格纳肉芽肿病韦格纳肉芽肿病 累及呼吸道的肉芽肿性炎症，累累及呼吸道的肉芽肿性炎症，累及中小血管的坏死性血管炎（毛细血管、小静脉、及中小血管的坏死性血管炎（毛细血管、小静脉、小动脉和动脉）。坏死性肾小球肾炎常见。小动脉和动脉）。坏死性肾小球肾炎常见。 变应性肉芽肿性血管炎变应性肉芽肿性血管炎 累及呼吸道的富含嗜酸性累及呼吸道的富含嗜酸性粒细胞的肉芽肿性病变，并且存在累及中小血管粒细胞的肉芽肿性病变，并且存在累及中小血管的坏死性炎症，与哮喘和血嗜酸粒细胞增多症相的坏死性炎症，与哮喘
25、和血嗜酸粒细胞增多症相关。关。 显微镜下型多血管炎显微镜下型多血管炎 坏死性血管炎，少或无免疫坏死性血管炎，少或无免疫沉积，累及小血管（毛细血管、小动脉、小静沉积，累及小血管（毛细血管、小动脉、小静脉）。可见累及中小动脉的坏死性动脉炎。坏死脉）。可见累及中小动脉的坏死性动脉炎。坏死性肾小球肾炎非常常见。经常发生肺毛细血管炎。性肾小球肾炎非常常见。经常发生肺毛细血管炎。30 血管炎的诊断血管炎的诊断 上述分类存在许多缺陷：上述分类存在许多缺陷： ACR 诊断标准是通过对大宗系统性血管炎分析诊断标准是通过对大宗系统性血管炎分析得出的标准，该标准为研究血管炎病人提出了标得出的标准，该标准为研究血管炎
26、病人提出了标准的方法，并且能够尽量做到区别不同的血管炎准的方法，并且能够尽量做到区别不同的血管炎综合征，但是不能准确区分血管炎与其他疾病；综合征，但是不能准确区分血管炎与其他疾病；而且该标准没有而且该标准没有MPA作为一类独立的疾病，也没作为一类独立的疾病，也没有有ANCA 作为潜在的分类标准。作为潜在的分类标准。 CHCC 分类诊断标准的目的是为每一类疾病提出分类诊断标准的目的是为每一类疾病提出一个绝对的病理上的定义，因此并不宜用作分类一个绝对的病理上的定义，因此并不宜用作分类或者诊断标准。或者诊断标准。31 血管炎的诊断血管炎的诊断 “替代标志替代标志”（surrogate marker）
27、 Sorensen 等人为了等人为了 CHCC 分类诊断标准分类诊断标准能够方便的应用于临床，对于肾小球肾炎能够方便的应用于临床，对于肾小球肾炎和肉芽肿性病变提出了简明的临床的替代和肉芽肿性病变提出了简明的临床的替代标志，即如果临床出现该类症状或表现时，标志，即如果临床出现该类症状或表现时，那么则高度提示相应器官存在病变累及。那么则高度提示相应器官存在病变累及。32 替代标志替代标志(surrogate marker) 受累器官受累器官肾小球肾炎肾小球肾炎动脉炎动脉炎 下呼吸道的肉芽肿性病变下呼吸道的肉芽肿性病变 上呼吸道的肉芽肿性病变上呼吸道的肉芽肿性病变 替代标志替代标志蛋白尿以及伴红细胞
28、管型血尿蛋白尿以及伴红细胞管型血尿 血管造影或超声提示动脉狭窄血管造影或超声提示动脉狭窄或者动脉瘤或者动脉瘤在除外其他病因的情况下（如在除外其他病因的情况下（如 感染和恶性感染和恶性 肿瘤），影像学提肿瘤），影像学提示肺部浸润、空洞超过一个月示肺部浸润、空洞超过一个月血性鼻腔分泌物和血性鼻腔分泌物和/或硬痂大于或硬痂大于 一个月；慢性鼻窦炎、中耳炎一个月；慢性鼻窦炎、中耳炎 或者乳突炎或者乳突炎 (影像学证实，影像学证实，CT 或者或者MRI)； 颅骨或者软骨毁损；颅骨或者软骨毁损；没有外伤的情况下急性听没有外伤的情况下急性听 力丧失力丧失Sorensen SF, Slot O, Tvede
29、N, Petersen J: Ann Rheum 2000;59:478-482.33 新分类方法新分类方法 不同的医院或研究中心在血管炎的分类中使用的不同的医院或研究中心在血管炎的分类中使用的分类方法通常并不一致，往往造成诊断的不一致，分类方法通常并不一致，往往造成诊断的不一致，因此也造成在流行病学研究和其他临床研究中其因此也造成在流行病学研究和其他临床研究中其研究结果没有可比性。为解决这一问题，英国风研究结果没有可比性。为解决这一问题，英国风湿病领域的流行病学家湿病领域的流行病学家 Watts 等人最近对于系统等人最近对于系统性血管炎包括性血管炎包括 ANCA 相关小血管炎和结节性多相关小
30、血管炎和结节性多动脉炎提出了新的分类法则。动脉炎提出了新的分类法则。 Watts R, Lane S, Hanslik T, Hauser T, Hellmich B, Koldingsnes W, Mahr A,Segelmark M,Cohen-Tervaert JW, Scott D: Ann Rheum Dis 2007;66:222-227.34 35 36 新分类方法新分类方法 我们意识到新的分类法则尽可能减少重叠我们意识到新的分类法则尽可能减少重叠诊断和不能分类诊断的数量，但是忽略了诊断和不能分类诊断的数量，但是忽略了部分病理、病因以及预后因素部分病理、病因以及预后因素,因此不能
31、反因此不能反映潜在的病理表现或者不同的病因。这些映潜在的病理表现或者不同的病因。这些缺点限制了该法则在某些临床研究中的应缺点限制了该法则在某些临床研究中的应用，但是为临床流行病学的研究提供了一用，但是为临床流行病学的研究提供了一个较好的方法，能够使不同的研究中心对个较好的方法，能够使不同的研究中心对于诊断具有一致性和可比性。于诊断具有一致性和可比性。37 如何诊断如何诊断ANCA相关小血管炎？相关小血管炎？ 临床表现临床表现非特异性症状非特异性症状 多脏器受累多脏器受累符合诊断标准符合诊断标准 病理学证据：金标准病理学证据：金标准 ANCA 综综 合合 分分 析析38 鉴别诊断鉴别诊断WGMP
32、ACSS临床上病理上ANCA上、下呼吸道及肾脏病变（三联征）坏死性血管炎肉芽肿形成C-ANCA/PR3(+)肺毛细血管炎及坏死性肾小球肾炎坏死性血管炎无肉芽肿性炎P-ANCA/MPO(+)哮喘、嗜酸性粒细胞血症、系统性血管炎坏死性血管炎血管外肉芽肿组织嗜酸性粒细胞浸润P-ANCA/MPO(+)39 伯明翰系统性血管炎活动评分伯明翰系统性血管炎活动评分(Birmingham vasculitis activity score, BVAS)40 以下各项为前以下各项为前4周内，由血管炎所致的新近表现或病情加重周内，由血管炎所致的新近表现或病情加重 系统性表现系统性表现 3(最高总分最高总分) 皮肤
33、表现皮肤表现 6(最高总分最高总分)粘膜粘膜/眼眼 6(最高总分最高总分) 耳鼻喉耳鼻喉 6(最高总分最高总分)胸部胸部 6(最高总分最高总分) 心血管心血管 6(最高总分最高总分)腹部腹部 9(最高总分最高总分) 肾脏肾脏 12(最高总分最高总分)神经系统神经系统 9(最高总分最高总分) 说明：说明：1各系统评分皆有最高限，评分总分最高各系统评分皆有最高限，评分总分最高63分分215分以上为活动分以上为活动3Loqmani R A, Bacon P A, moots R J, et al. Birmingham vasculitis activity score (BVAS) in syst
34、emic necrotizing vasculitis. Q J Med, 1994, 87:671-8.41 血管炎的治疗血管炎的治疗 治疗原则治疗原则早期诊断早期诊断早期治疗早期治疗足够疗程足够疗程 治疗阶段治疗阶段诱导缓解诱导缓解维持缓解治疗维持缓解治疗42 诱导治疗：糖皮质激素和诱导治疗：糖皮质激素和CTX（一线）（一线） 强的松强的松剂量：剂量：1mg/kgd，4-6周周5-10mg/d 维持维持,即作为细胞毒药物的伴随药物或基础即作为细胞毒药物的伴随药物或基础药物药物,累计激素治疗的时间为累计激素治疗的时间为1-2年年甲泼尼龙冲击疗法主要用于重症患者如急进性肾小球甲泼尼龙冲击疗法主
35、要用于重症患者如急进性肾小球肾炎和肺大出血肾炎和肺大出血,一般静脉点滴每次一般静脉点滴每次0.51g,每日或隔每日或隔日日1次次,连续连续3次为次为1个疗程个疗程,个别重症患者需要个别重症患者需要23个疗个疗程程 环磷酰胺（环磷酰胺（CTX）口服：口服：2mg/kg d 静点：静点：0.5-1.0g/m2，每月，每月1次，连续次，连续3-6个月。个月。两种给药途径疗效相当，但口服给药途径副作用更大两种给药途径疗效相当，但口服给药途径副作用更大43 诱导期治疗注意事项诱导期治疗注意事项 感染：可有机会性感染，类似免疫缺陷感染：可有机会性感染，类似免疫缺陷真菌真菌卡氏肺孢子菌卡氏肺孢子菌混合感染混
36、合感染 环磷酰胺副作用环磷酰胺副作用出血性膀胱炎、膀胱癌出血性膀胱炎、膀胱癌骨髓抑制骨髓抑制。对不耐受者可用甲氨蝶呤及硫唑嘌呤替代对不耐受者可用甲氨蝶呤及硫唑嘌呤替代44 维持缓解治疗总结维持缓解治疗总结 本病容易复发，不宜过早停药本病容易复发，不宜过早停药激素：小剂量或停用激素：小剂量或停用环磷酰胺副作用大，一般用其他免疫抑制剂代环磷酰胺副作用大，一般用其他免疫抑制剂代替，除替，除CTX外，证据最为充分的是硫唑嘌呤外，证据最为充分的是硫唑嘌呤（AZA）45 其他治疗方法其他治疗方法 血浆置换用于血浆置换用于MP+CTX治疗欠佳的病例治疗欠佳的病例 特异性单克隆抗体特异性单克隆抗体 静注大剂量
37、免疫球蛋白（静注大剂量免疫球蛋白（0.4g/kg/d） 终末期肾衰竭者可透析或肾移植终末期肾衰竭者可透析或肾移植 。46 血浆置换与激素冲击比较血浆置换与激素冲击比较MEPEX研究）研究）47 血浆置换疗法血浆置换疗法方法方法 每次置换血浆每次置换血浆2 24 L4 L，每天，每天1 1次，连续数日次，连续数日后依情况改为隔日或数日后依情况改为隔日或数日1 1次。次。48 丙种球蛋白丙种球蛋白 大剂量静脉丙种球蛋白大剂量静脉丙种球蛋白0.4 g /kg/d0.4 g /kg/d，3 35 5 d d为为1 1个疗程，部分病人有效，但价格昂贵。个疗程，部分病人有效，但价格昂贵。目前临床效果还没有
38、定论。目前临床效果还没有定论。49 50 TNF-拮抗剂拮抗剂 阻断肿瘤的生物制剂坏死因子（阻断肿瘤的生物制剂坏死因子（TNF）包包括依那西普、英夫利昔单抗括依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗，、阿达木单抗，其中依那西普是没有额外的有效性在维持其中依那西普是没有额外的有效性在维持缓解期，并出现了与恶性肿瘤的风险相关缓解期，并出现了与恶性肿瘤的风险相关联，目前没有可用的数据证明使用阿达木联，目前没有可用的数据证明使用阿达木单抗的疗效，只有有限的数据证明英夫利单抗的疗效，只有有限的数据证明英夫利昔单抗昔单抗是有效的。是有效的。51 others 其他新的治疗方法包括足叶乙甙，其他新的治疗方法包括足
39、叶乙甙，15 - 脱氧精胍菌素，静脉硫唑嘌呤，治疗剂量脱氧精胍菌素，静脉硫唑嘌呤，治疗剂量辐射和高剂量清髓性化疗与干细胞移植。辐射和高剂量清髓性化疗与干细胞移植。然而，这些方法中具有很强的相关联不利然而，这些方法中具有很强的相关联不利的影响。在没有进一步的数据，这些不应的影响。在没有进一步的数据，这些不应该被用于实验性疗法。该被用于实验性疗法。52 小结小结 血管炎的基本概念及分类血管炎的基本概念及分类 目前关于目前关于ANCA相关性的诊断标准多种多相关性的诊断标准多种多样，明确诊断需综合分析样，明确诊断需综合分析 ANCA相关性血管炎的治疗以糖皮质激素相关性血管炎的治疗以糖皮质激素联合环磷酰胺为一线治疗方案，其他治疗联合环磷酰胺为一线治疗方案，其他治疗方法有待进一步研究方法有待进一步研究53 54
