1、诊断学诊断学常见症状（2226）三峡大学临床医学院头痛眩晕晕厥抽搐与惊厥意识障碍22 头痛定义：额、顶、颞及枕部的疼痛。可见于多种疾病，大多无特异性，经过，良好。但反复发作或持续的头痛，可能是某些器质性疾病的信号，应认真检查，明确诊断，及时治疗。病因1、颅脑病变感染 血管病变 占位性病变 颅脑外伤其他：偏头痛、丛集性头痛，头痛 型癫痫，腰椎穿刺后头痛及腰椎麻醉后头痛。2、颅外病变颅骨疾病 颈部疾病 颈椎病神经痛 三叉神经痛 其他 眼、耳、鼻、齿所致头痛3 全身性疾病急性感染心血管疾病中毒其他 尿毒症 低血糖 贫血 月经期 中暑4 神经症 神经衰弱 癔症性头痛发病机制1、血管因素颅内外血管收缩、
2、扩张以及受牵引或伸展2、脑膜受刺激或牵拉3、具有痛觉的颅神经和颈神经被刺激、挤压或牵拉4、头颈部肌肉的收缩5、五官、颈椎病变6、生化因素及内分泌紊乱7、神经功能紊乱临床表现1、发病情况2、头痛部位3、头痛的程度与性质4、头痛出现的时间与持续时间5、加重、减轻或激发头痛的因伴随症状1、伴剧烈呕吐 颅内压增高2、伴眩晕 小脑肿瘤椎动脉夹层3、慢性进行性头痛，伴出现精神症状者应注意颅内肿瘤4、慢性头痛突然加剧并有意识障碍者注意脑疝5、伴视力障碍见于青光眼或脑肿瘤6、伴脑膜刺激征 脑膜炎、蛛网膜下腔出血7、伴癫痫发作者见于脑血管畸形、寄生虫或脑肿瘤8、伴神经功能紊乱症状者可能是神经功能性头痛问诊要点1
3、、起病时间、急缓病程、部位与范围性质、程度、频度2、有无失眠、焦虑、剧烈呕吐、头晕、眩晕、精神症状、意识障碍3、有无感染、高血压、动脉硬化、肿瘤、外伤、五官疾病4、职业特点5、治疗经过及效果23 眩晕定义：是患者感到自身或周围环境物体旋转或摇动的一种主观感觉障碍，常伴有客观的平衡障碍。主要由迷路、前庭神经、脑干及小脑病变引起。发病机制1、梅尼埃（Meniere)病 可能是内耳的淋巴代谢失调，淋巴分泌过多或吸收障碍，引起内耳迷路积水，亦有人认为是变态反应，维生素B族缺乏等因素所致。2、迷路炎 中耳病变（胆脂瘤、炎症性肉芽组织）直接破坏迷路的骨壁引起，少数是炎症经血行或淋巴扩散所致。3、药物中毒性
4、4、晕动病 乘坐车、船 、飞机时，内耳迷路受到间歇性刺激，引起前庭功能紊乱所致。5、椎基底动脉供血不足可由管腔变窄、内膜炎症、椎动脉受压或动脉舒缩功能障碍所致。临床表现1、梅尼埃病 发作性眩晕、听力减退及眼球震颤，严重时伴恶心、呕吐、面色苍白和出汗，发作多短暂，很少超过两周。具有复发性的特点。2、迷路炎：多由中耳炎并发，症状同上，检查发现鼓膜穿孔，有助于诊断。3、内耳药物中毒：链霉素、庆大霉素及同类药物中毒性损害所致。多为渐进性眩晕伴耳鸣、听力减退。晕厥-概念晕厥(syncope) 因全脑血流量突然减少，而致短暂发作性意识丧失，并因姿势性张力丧失而倒地，但可很快恢复。 原因：血压突然下降，心输
5、出量减少，急性广泛性脑供血不足。晕厥-分类 1.反射性晕厥 调节血压和心率的反射弧功能障碍，或自主神经疾病所致。包括： 血管减压性晕厥(普通晕厥) 最常见 直立性低血压性晕厥 特发性直立性低血压性晕厥(Shy-Drarger) 颈动脉窦性、排尿性、吞咽性、咳嗽性、舌咽神经痛性晕厥等 2. 心源性晕厥 心律失常、急性心腔排出受阻(瓣膜病 冠心病)、肺血流受阻晕厥-分类晕厥-分类 3. 脑源性晕厥 各种严重脑血管闭塞性疾病引起全脑供血不足 短暂性脑缺血发作 高血压脑病 主动脉弓综合征 基底动脉性偏头痛 脑干病变，如肿瘤、炎症、血管病、损伤、延髓血管运动中枢病变等 4. 其他 哭泣性晕厥、低血糖性晕
6、厥、严重贫血性晕厥晕厥-分类晕厥-临床特点发作前期 出现短暂而明显的自主神经症状,头晕、苍白、出汗、恶心、恍惚、无力、打哈欠。先兆期持续数秒至数十秒。 发作期 患者感觉眼前发黑、站立不稳，出现短暂的意识丧失而倒地。意识丧失数秒至数十秒.神经系统检查无阳性体征。 恢复期 患者意识转清，仍有面色苍白、恶心、出汗、周身无力等，经数分或数十分钟休息可缓解，不遗留任何后遗症。癎性发作-概念 癎性发作(seizure) 脑神经元过度异常放电引起的短暂的神经功能异常。癎性发作的临床表现形式多种多样。 病因 引起脑部结构或代谢异常的各种局限性或广泛性病因，或目前尚不明确的原因均可导致癎性发作。表2-5 癎性发
7、作与晕厥的临床特点比较 意识障碍意识障碍是指大脑的觉醒程度 是机体对自身和周围环境的感知和理解功能，并通过语言、躯体运动和行为表达出来 是CNS对内、外环境刺激应答反应的能力。该能力减退或消失就意味着不同程度意识障碍(disorders of conciousness)意识(conciousness)-概念意识障碍维持意识清醒的重要结构 1. 脑干上行性网状激活系统 (ascending reticular activating system) 2. 广泛的大脑皮质神经元的完整性 (中枢整合机构)意识障碍-临床分类意识障碍：是指意识水平的下降嗜睡(somnolent) 患者处于睡眠状态，唤醒后
8、定向力基本完整，但注意力不集中，记忆稍差，如不继续对答，又进入睡眠是意识障碍早期表现常见于颅内压增高病人意识障碍-临床分类昏睡状态(stupor) 处于较深的睡眠状态，较重的疼痛或言语刺激方可唤醒，作简单模糊的回答，旋即熟睡。表2-1 昏 迷 程 度 的 鉴 别 昏 迷 程度 疼 痛 刺 激 反应 无 意 识 自 发 动作 腱 反 射 瞳 孔 对 光 反射 生 命 体 征 如血 压 、 呼 吸 浅 昏 迷 中 昏 迷 深 昏 迷 有 反 应 重 刺 激 可 有 无 反 应 可 有 很 少 无 存 在 减 弱 或 消 失 消 失 存 在 迟 钝 消 失 无 变 化 轻 度 变 化 变 化 明 显
9、 昏迷(coma) 意识丧失，对言语刺激无应答反应，可分为浅、中、深昏迷。意识障碍-临床分类意识障碍-临床分类伴有意识内容改变 意识模糊(confusion) 或称朦胧状态(twilight state) 意识轻度障碍，意识范围缩小，常有定向力障碍； 突出表现是错觉，幻觉较少见，情感反应与错觉相关，可见于癔症。意识障碍-临床分类 伴意识内容改变 谵妄状态(delirium state) 严重 定向力、自知力障碍，注意力涣散，不能与外界正常接触。 常有错觉、幻觉，以错视为主，形象生动逼真，可有恐惧、外逃或伤人行为。 急性谵妄状态：高热、中毒(如阿托品类)。 慢性谵妄状态：慢性酒精中毒。意识障碍-
10、临床分类特殊类型意识障碍-醒状昏迷(coma vigil)1. 去皮层综合征(decorticate)无意识睁眼闭眼，光、角膜反射存在，无意识咀嚼和吞咽，对外界刺激无反应，去皮层强直状态，病理征(+)保持觉醒-睡眠周期(上行网状激活系统未受损)可见于缺氧性脑病、大脑皮质广泛损害CVD及外伤等意识障碍-临床分类 2. 无动性缄默症(akinetic mutism)对外界刺激无意识反应，四肢不动、不语。无目的睁眼或眼球运动，睡眠-醒觉周期保留。伴自主神经功能紊乱，体温高、心跳或呼吸节律不规则、多汗、尿便潴留或失禁，无锥体束征。脑干上部或丘脑网状激活系统及前额叶-边缘系统损害。闭锁综合征(locked-in syndrome)多见于CVD引起脑桥基底部病变，是皮质核束和皮质脊髓束双侧受损引起。表现几乎全部运动功能丧失(四肢和脑桥及其以下脑神经均瘫痪)。不能言语、不能吞咽、不能活动，但意识清醒并能以睁闭眼或眼球的上下活动示意。临床上需与昏迷无动性缄默症鉴别
