1、社区获得性肺炎的诊治社区获得性肺炎的诊治1 指包括气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。指包括气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。 病因以感染为最常见，如细菌、病毒、真菌、寄生病因以感染为最常见，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等，其他上可由理化因素、免疫损伤、过敏及药虫等，其他上可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。物所致。概念概念2是否发生肺炎决定于两个因素：是否发生肺炎决定于两个因素： 病原体病原体 宿主因素宿主因素病因和发病机制病因和发病机制3 （一）病因分类（一）病因分类 1.1.细菌性肺炎细菌性肺炎 2.2.病毒性肺炎病毒性肺炎 3.3.支原体肺炎支原体肺炎 4.4.真菌性肺炎真
2、菌性肺炎 5.5.其他病原体所致肺炎其他病原体所致肺炎 6.6.理化因素引起的肺炎理化因素引起的肺炎 7.7.过敏因素引起的肺炎过敏因素引起的肺炎分类分类4 1 1、细菌性肺炎、细菌性肺炎 2 2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原衣原体等）体等） 3 3、病毒性肺炎（、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）毒等） 4 4、真菌性肺炎（、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）白色念珠菌、曲菌等） 5 5、其他病原体所致肺炎（、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等）立克次体、弓形体等） 6 6、物理、化学及过敏性
3、肺炎、物理、化学及过敏性肺炎分类-病因分类5最常见，占肺炎的最常见，占肺炎的80%80%（1 1）常见致病菌）常见致病菌 需氧革兰染色阳性球菌：需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等黄色葡萄球菌等 需氧革兰染色阴性杆菌：需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等 厌氧杆菌厌氧杆菌分类-病因分类：细菌性肺炎 6 （2 2）病原菌分布规律的变）病原菌分布规律的变化化近近2020年来病原菌的分布规律正在发生变年来病原菌的分布规律正在发生变化，变化的原化，变化的原因因环境发生改变环境发生改变 肺炎球菌的比例下降肺
4、炎球菌的比例下降 革兰阴性杆菌的比例增加革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等伯杆菌等 新的新的病原微生物肺炎病原微生物肺炎的发生率逐年增加的发生率逐年增加：肺炎支原体、：肺炎支原体、衣原体、军团衣原体、军团菌等菌等 非致病菌成为机会致病菌非致病菌成为机会致病菌 真菌发病率增加真菌发病率增加 耐药菌株不断增加耐药菌株不断增加分类-病因分类：细菌性肺炎7 欧洲欧洲1010国的国的2626项前瞻性研究表明项前瞻性研究表明, ,在在59615961例社区例社区获得性肺炎住院患者中获得性肺炎住院患者中,3 ,3种主要非典型病原菌感种主要非典型病原菌感染的发病率分别
5、位列第染的发病率分别位列第2( 2(肺炎衣原体肺炎衣原体) )、第、第4( 4(肺肺炎支原体炎支原体) )和第和第5 5位位( (嗜肺军团菌嗜肺军团菌) )。 北美北美临床研究显示临床研究显示, ,在社区获得性肺炎门诊患者在社区获得性肺炎门诊患者中中, ,非典型病原诊断率为非典型病原诊断率为30%55%,30%55%,住院患者为住院患者为8%44%8%44%。 我国我国对社区获得性肺炎致病原的初步调查结果对社区获得性肺炎致病原的初步调查结果显示显示, ,非典型致病原的检出率约为非典型致病原的检出率约为30%33.6%30%33.6%。 分类-病因分类：非典型病原体所致肺炎8金葡菌肺炎9支原体肺
6、炎10侵袭性肺曲霉菌病图1d0图3d10图 2d311 （二）解剖分类（二）解剖分类 1.1.大叶性肺炎（肺泡性）大叶性肺炎（肺泡性） 2.2.小叶性肺炎（支气管性）小叶性肺炎（支气管性） 3.3.间质性肺炎间质性肺炎12大叶性肺炎13支气管肺炎14间质性肺炎15（三）患病地点分类（三）患病地点分类1.1.社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（ Community acquired pneumonia，CAP ）一般为肺炎链球菌、流感嗜）一般为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、卡他莫拉菌、军血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、卡他莫拉菌、军团杆菌、肺炎支原体、金黄色葡萄球菌及呼吸团杆菌、肺炎支原体、
7、金黄色葡萄球菌及呼吸道病毒等。道病毒等。 2.2.医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（ Hospital acquired pneumonia， HAP）一般为革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌）一般为革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌及真菌等。及真菌等。 16 CAPCAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎内发病的肺炎 一般为肺炎链球菌（一般为肺炎链球菌（40%40%）、流感嗜血杆菌、需氧革）、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌（兰阴性杆菌（其中最常见的是肺炎克雷
8、伯杆菌）其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌）、卡他莫拉菌、军团杆菌、肺炎支原体、金黄色葡萄卡他莫拉菌、军团杆菌、肺炎支原体、金黄色葡萄球菌及呼吸道病毒等。球菌及呼吸道病毒等。分类-社区获得性肺炎（ CAP ） 17 （一）确定肺炎诊断（一）确定肺炎诊断 首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来来 其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来：其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来： 1 1、肺结核、肺结核 2 2、肺癌、肺癌 3 3、急性肺脓肿、急性肺脓肿 4 4、肺血栓栓塞症、肺血栓栓塞症 5 5、非感染性肺部浸润、非感染性肺部浸润诊断与鉴别诊断
9、18 （二）评估严重程度（二）评估严重程度1 1、病史、病史2 2、体征、体征3 3、实验室和影像学异常、实验室和影像学异常4 4、重症肺炎的诊断标准、重症肺炎的诊断标准诊断与鉴别诊断19：1.需要有创机械通气；需要有创机械通气；2感染性休克需要感染性休克需要血管收缩剂治疗血管收缩剂治疗 。：1呼吸频率呼吸频率=30次次/分；分；2氧合指数氧合指数50%50%）、之前）、之前曾因曾因MRSAMRSA感染住院或当地感染住院或当地MARSMARS发病率进行性上发病率进行性上升的患者，一旦具有金葡菌肺炎的临床表现，推升的患者，一旦具有金葡菌肺炎的临床表现，推荐早期使用万古霉素或利奈唑胺。荐早期使用万
10、古霉素或利奈唑胺。 当当CAPCAP可能由厌氧菌引起时，推荐使用克林霉素、可能由厌氧菌引起时，推荐使用克林霉素、厄他培南或厄他培南或内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素/内酰酶抑制剂内酰酶抑制剂（如氨苄西林（如氨苄西林/ /舒巴坦，替卡西林舒巴坦，替卡西林/ /克拉维酸，或克拉维酸，或哌拉西林哌拉西林/ /舒巴坦）。舒巴坦）。 治 疗-社区获得性肺炎26 对于重度对于重度CAPCAP患者，推荐联合使用两种抗生素；患者，推荐联合使用两种抗生素；如果疑诊为假单胞菌属感染，则可联用三种抗生如果疑诊为假单胞菌属感染，则可联用三种抗生素。素。 疑诊为假单胞菌属感染的疑诊为假单胞菌属感染的ICUICU患者也可考虑
11、联用患者也可考虑联用三种抗生素。三种抗生素。 过去三个月内曾在门诊接受过过去三个月内曾在门诊接受过内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素（如头孢呋辛，阿莫西林，阿莫西林（如头孢呋辛，阿莫西林，阿莫西林/ /克拉维酸克拉维酸等）或大环内酯类抗生素口服治疗的等）或大环内酯类抗生素口服治疗的CAPCAP患者，患者，推荐早期使用氟喹诺酮类抗生素（如莫西沙星，推荐早期使用氟喹诺酮类抗生素（如莫西沙星，左氧氟沙星）。左氧氟沙星）。 治 疗-社区获得性肺炎27 轻中度轻中度CAPCAP住院患者如果在住院前住院患者如果在住院前3 3个月内曾在个月内曾在门诊接受过门诊接受过内酰胺类抗生素（头孢呋辛，阿莫内酰胺类抗生素（头
12、孢呋辛，阿莫西林，阿莫西林西林，阿莫西林/ /克拉维酸等）或新一代大环内克拉维酸等）或新一代大环内酯类口服治疗，则推荐使用头孢曲松酯类口服治疗，则推荐使用头孢曲松IVIV联合阿齐联合阿齐霉素霉素IVIV作为早期治疗方案作为早期治疗方案。 近期近期曾经口服或静脉使用过氟喹诺酮类抗生素的曾经口服或静脉使用过氟喹诺酮类抗生素的患者则应使用不包括氟喹诺酮类的治疗方案，如患者则应使用不包括氟喹诺酮类的治疗方案，如将头孢曲松将头孢曲松IVIV联合阿奇霉素联合阿奇霉素IVIV作为无需重症监作为无需重症监护的住院患者的一线用药。护的住院患者的一线用药。 治 疗-社区获得性肺炎282016年CAP指南：关注特殊
13、人群老年CAP中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4)253-279.-0129跌倒跌倒功能状态急剧变化功能状态急剧变化食欲下降食欲下降尿失禁尿失禁精神错乱精神错乱/急性急性精神错乱状态精神错乱状态胸膜疼痛胸膜疼痛白细胞增多白细胞增多呼吸急促呼吸急促发热发热咳嗽咳嗽老年CAP患者的临床表现：“常见不常见”？1.Cilloniz C,et al. Expert Rev Respir Med. 2016 Oct 3. Epub ahead of print2. 中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4)253-279.-01老年患者肺炎临床表现与成年人
14、不同老年患者肺炎临床表现与成年人不同老年老年CAP患者最常见的症状是摔倒和意识状态改变患者最常见的症状是摔倒和意识状态改变30老年CAP的常见病原体： 肺炎链球菌和非典型病原体与青年患者相比，老年与青年患者相比，老年CAP患者肺炎支原体感染率有所下降，但肺炎支原体患者肺炎支原体感染率有所下降，但肺炎支原体仍是主要病原体，其次为肺炎链球菌仍是主要病原体，其次为肺炎链球菌老年老年CAP患者肺炎衣原体和嗜肺军团菌感染增加患者肺炎衣原体和嗜肺军团菌感染增加Tao LL, Hu BJ et al.Chinese Medical Journal. 2012;125(17):2967-2972.青年青年CA
15、P病原体病原体老年老年CAP病原体病原体 2004年6月至2005年8月，我国进行的一项前瞻性监测研究，分析成人CAP患者病原体分布和耐药性。共纳入593例CAP患者，其中185例(31.3%)为年龄大于65岁的老年患者，最终共从225例患者中分离得到242株病原体*P60岁岁n/N=210/27077.8% 研究纳入研究纳入2013年年4月至月至2014年年4月月中国中国14个地区总计个地区总计19家教学医院家教学医院成人成人CARTIs患者，患者， 共收集共收集非重非重复分离菌株复分离菌株1046株株32脑室内出血、既往使用三代头孢菌素是呼吸道获得产ESBL肺炎克雷伯菌的独立危险因素Lee
16、 S O, et al.Infection Control & Hospital Epidemiology, 2004, 25(10):832-837.产产ESBL肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌感染的危险因素：感染的危险因素：脑室内出血脑室内出血蛛网膜下出血蛛网膜下出血有住院史有住院史既往使用三代头孢菌素既往使用三代头孢菌素既往使用氨曲南既往使用氨曲南脑室内出血脑室内出血既往使用三代既往使用三代头孢菌素头孢菌素独立危险因素独立危险因素 2002年年10月月-2003年年2月韩国一项嵌套病例对照研究，收集一家医院入住神经外科月韩国一项嵌套病例对照研究，收集一家医院入住神经外科ICU患患者呼吸道标本，分
17、析患者呼吸道获得产者呼吸道标本，分析患者呼吸道获得产ESBL肺炎克雷伯菌感染的危险因素，并采取干肺炎克雷伯菌感染的危险因素，并采取干预措施降低产预措施降低产ESBL肺炎克雷伯菌感染率肺炎克雷伯菌感染率33三代头孢菌素和-内酰胺/酶抑制剂过度使用易导致产ESBLs等耐药菌产生三代头孢菌素的使用特别易于促进三代头孢菌素的使用特别易于促进超广谱超广谱-内酰胺内酰胺(ESBLs)介介导的细菌耐药性产生导的细菌耐药性产生1,2不合理或过度不合理或过度使用使用-内酰胺内酰胺/酶抑制剂，酶抑制剂，会导致产酶菌对会导致产酶菌对-内酰胺内酰胺/酶抑制剂敏感性显著降低，酶抑制剂敏感性显著降低，促进耐药菌株的产生促
18、进耐药菌株的产生31.Goffinet N et al. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis,2014,33(7):109510992. Guo W et al. Am J Infect Control,2015,43(4):358-3643. 杜德才等. 中华医院感染学杂志,2010,20(6):848-85134老年CAP患者与青年CAP患者病理生理状态不同老年肺炎的诱发因素与老年肺炎的诱发因素与患者年龄增长后的相关生理功能变化相关患者年龄增长后的相关生理功能变化相关老年肺炎的诱发因素老年肺炎的诱发因素与年龄相关的变化与年龄相关的变化纤毛清除能力降低纤毛清除能力降
19、低 肺功能下降肺功能下降：胸壁顺应性、肺弹性回缩力、呼吸肌力、残气量 咳嗽反射降低咳嗽反射降低 咽反射降低咽反射降低口咽部病原体定植增加口咽部病原体定植增加 免疫功能受损免疫功能受损：呼吸功能适应性免疫(T/B细胞、抗原提呈功能) 先天免疫功能(自然杀死细胞、巨噬细胞、中性粒细胞) 唾液清除率降低唾液清除率降低胃内容物细菌增殖胃内容物细菌增殖 胃酸缺乏症胃酸缺乏症： 生理性、 药物(H2受体阻抗剂、质子泵抑制剂)吸入风险增加吸入风险增加 吞咽困难吞咽困难Fung HB, et al. Am J Geriatr Pharmacother. 2010;8(1):47-62. 一项关于老年CAP患者
20、年龄相关的变化、易感危险因素、病因、治疗策略和预防的综述机体对各类病原体防御能力下降机体对各类病原体防御能力下降组织穿透性差、对组织穿透性差、对CAP常见病原体常见病原体抗菌谱窄的药物有治疗失败风险抗菌谱窄的药物有治疗失败风险厌氧菌感染风险增加厌氧菌感染风险增加无抗厌氧菌活性的药物治疗失败无抗厌氧菌活性的药物治疗失败风险增加风险增加机体免疫功能下降，病原体清除能力下降，机体免疫功能下降，病原体清除能力下降，影响临床症状缓解与治愈影响临床症状缓解与治愈起效慢、细菌清除率低的药物疗效受限起效慢、细菌清除率低的药物疗效受限352016年CAP指南推荐：呼吸喹诺酮类可用于老年或有基础疾病患者的经验性抗
21、感染治疗治疗场所初始经验性抗感染药物选择初始经验性抗感染药物选择门诊治疗门诊治疗(推荐口服给药推荐口服给药)(1)青霉素类青霉素类/酶抑制剂复合物酶抑制剂复合物(2)二代、三代头孢菌素二代、三代头孢菌素(口服口服)(3)呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类(4)青霉素类青霉素类/酶抑制剂复合物、二代头孢菌素、三代头孢菌素联合多西酶抑制剂复合物、二代头孢菌素、三代头孢菌素联合多西环素环素/米诺环素或者大环内酯类米诺环素或者大环内酯类需入院治疗、但不必收住需入院治疗、但不必收住ICU(可选择静脉或者口服给药可选择静脉或者口服给药)(1)青霉素类青霉素类/酶抑制剂复合物酶抑制剂复合物(2)三代头孢菌素或其酶抑制
22、剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类培南等碳青霉烯类(3)上述药物单用或者联合大环内酯类上述药物单用或者联合大环内酯类(4)呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类需入住需入住ICU(推荐静脉给药推荐静脉给药)(1)青霉素类青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂的复合物、酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂的复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合大环内酯类厄他培南等碳青霉烯类联合大环内酯类(2)青霉素类青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、厄酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、厄他培南等碳青霉烯
23、类联合呼吸喹诺酮类他培南等碳青霉烯类联合呼吸喹诺酮类中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4)253-279.-0136吸入性肺炎多由隐性误吸引起，约占老年CAP的71%1.Kikawada M et al. Drugs Aging. 2005;22(2):115-30.2. 中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4)253-279.-01老年老年CAP患者较年轻患者易患吸入性肺炎患者较年轻患者易患吸入性肺炎137年龄(60岁)是吸入性肺炎的独立危险因素王晓华, 等. 中华医院感染学杂志, 2014, 24(5) 1161-1162,1165.高龄高
24、龄(年龄年龄60岁岁)、合并基础疾病、合并基础疾病(糖尿病、高血压、脑卒中等糖尿病、高血压、脑卒中等)、胃食管反流、胃食管反流、和意识障碍是吸入性肺炎发生的和意识障碍是吸入性肺炎发生的独立危险因素独立危险因素胃食管反流胃食管反流反复吸痰反复吸痰年龄年龄(60岁岁)吞咽困难吞咽困难体位不当体位不当患有基础疾病患有基础疾病意识障碍意识障碍吸入性肺炎危险因素吸入性肺炎危险因素鼻饲饮食鼻饲饮食独独立立危危险险因因素素收集2009年1月-2012年12月876例老年患者临床资料，分析吸入性肺炎发生情况，进行相关影响因素的调查38我国2016年CAP指南推荐：吸入性肺炎的诊断吸入性肺炎多基于现病史、病历、
25、生命特征及胸片进行诊断吸入性肺炎多基于现病史、病历、生命特征及胸片进行诊断1,2诊断吸入性肺炎诊断吸入性肺炎应注意事项应注意事项12胸部影像学显示病灶是否以上叶后段、下叶胸部影像学显示病灶是否以上叶后段、下叶背段或后基底段为主，呈坠积样特点背段或后基底段为主，呈坠积样特点2有无吸入的危险因素有无吸入的危险因素11.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4)253-279.-012. David M,et al.J Crit Care. 2015 Feb;30(1):40-8.临床实践中，吸入性肺炎最常用的诊断方法为临床实践中，吸入性肺炎最常用的诊断方法为X线胸片线胸片2对
26、于门诊患者，主要诊断对于门诊患者，主要诊断肺下叶，特别是右肺下叶肺下叶，特别是右肺下叶对于卧床患者，主要诊断对于卧床患者，主要诊断肺上叶下段和肺下叶上段肺上叶下段和肺下叶上段39我国2016年CAP指南推荐：有误吸风险的CAP患者应优先选择有抗厌氧菌活性的药物或联合应用甲硝唑、克林霉素或联合应用甲硝唑、克林霉素 (II A)，待痰培养及药敏试验结果回报后进行待痰培养及药敏试验结果回报后进行针对性目标治疗针对性目标治疗阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸碳青霉烯类碳青霉烯类新喹诺酮新喹诺酮氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦优先选择抗优先选择抗厌氧菌活性厌氧菌活性药物药物中华医学会呼吸病学分会.中华结核
27、和呼吸杂志.2016;39(4)253-279.-0140小 结综合评估患者情况，平衡外因与内因综合评估患者情况，平衡外因与内因CAP感染感染 病原学判断病原学判断老年老年CAP常见病原体为常见病原体为肺炎链球菌肺炎链球菌(尤其是尤其是耐药菌耐药菌)和和非典型病原体非典型病原体，有吸入有吸入风险因素老年风险因素老年CAP常伴常伴厌氧菌厌氧菌感染，经验治疗需覆盖常见病原体并选择耐药感染，经验治疗需覆盖常见病原体并选择耐药低的药物低的药物老年老年CAP患者患者应避免产应避免产ESBL菌的过度治疗，需减少菌的过度治疗，需减少-内酰胺内酰胺/酶抑制剂酶抑制剂和三代和三代头孢的头孢的使用以减少产使用以减少产ESBL耐药菌的发生耐药菌的发生老年老年CAP患者免疫功能和肝、肾功能降低，应选择起效快的药物，并注意调患者免疫功能和肝、肾功能降低，应选择起效快的药物，并注意调整剂量和避免药物相互作用整剂量和避免药物相互作用41 谢谢谢谢42
