1、“”神经病学的临床方法The Clinical Methods of Neurology“” 病历患者男性，68岁。主诉：主诉：言语不清，右侧肢体无力3小时，加重伴呕吐半小时。现病史：现病史：患者3小时前于家中看球赛过程中突然出现右侧肢体无力，当时尚可由家人搀扶行走，伴言语不清，可听懂他人说话，头痛，恶心，未呕吐，无意识障碍，无抽搐、黑朦，无饮水呛咳及吞咽困难，无尿便失禁。遂急就诊于我院，查头CT报：左侧基底节区脑出血，出血量约10毫升。半小时前，患者自觉上述症状加重，完全不能行走，头痛明显，伴恶心呕吐3次，量共约500毫升，为为内容物，无咖啡色物，无呕血黑便。为求进一步诊治，急诊拟“脑出血”
2、收入院。患者一般状况可，精神稍差，情绪不稳，紧张，自发病至入院未进食，二便正常，体重无变化。既往史：高血压病史10年，血压最高达170/100.个人史：烟酒家族史：其母因脑出血去世。查体：BP 170/95，神志清楚，意识清楚，运动性失语，瞳孔，面瘫定位定性治疗“” 诊断学的内容诊断学的内容“”诊断学内容诊断学内容 如何与病人交流 症状学 病史采取 体格检查 实验诊断 病历书写“”1. 如何与病人交流如何与病人交流自我介绍；注意形象 整洁,谦和,稳重,自信尊重和关心病人；富有同情心和责任感; 注意对象和语言; 建立信赖感处理好学习和服务的关系与特殊病人的交流“”症状的定义 ：病人主观感觉到的不
3、舒服或异常感觉了解症状的病理生理基础掌握问诊要点,把各种症状的特点问透(症状七要素)要了解症状在某个具体病人的具体特殊表现同一症状在不同疾病中的表现特点2. 症症 状状 学学“”第一节 病史采集“” 病史采集应避免启发暗示, 不可主观臆断 准确地分析患者描述症状的真正含义 有精神症状、意识障碍、智能缺陷患者 需由亲属或目击者提供客观详尽的资料 不要忽视阴性症状, 对排除某些疾病有意义完整准确的病史是确诊的必要前提和依据“” 一般资料 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚育史 月经史 家族史 病史内容：病史内容：病 史 采 取“”症状七要素 部位 性质 程度 时间 (发作时间,持续时间,频
4、度) 背景与情境 加重或缓解因素 伴随表现“”现病史(present history) 发病时间发病时间 起病急缓起病急缓 致病因素、诱因致病因素、诱因 对主要症状的描述对主要症状的描述 伴随的阳性症状及有鉴别意义的阴性症状伴随的阳性症状及有鉴别意义的阴性症状 疾病进展、演变过程：疾病进展、演变过程：如各种症状自出现到加重、恶化、复发或缓解甚至消失的经过，症状加重或缓解的原因，症状出现的时间顺序、方式、性质。 诊疗经过及疗效诊疗经过及疗效 一般状况：精神饮食、睡吗、二便、体重情况一般状况：精神饮食、睡吗、二便、体重情况完善详尽的现病史可辅助定性诊断、指导正确治疗完善详尽的现病史可辅助定性诊断、
5、指导正确治疗和判断预后和判断预后。“”l起病情况对病因诊断可提供基本的必要的信息，起病情况对病因诊断可提供基本的必要的信息，如起如起 病的急缓是定性诊断的重要线索，急骤起病常常病的急缓是定性诊断的重要线索，急骤起病常常提示提示 血液循环障碍、急性炎症、急性中毒和外伤等；血液循环障碍、急性炎症、急性中毒和外伤等；缓慢缓慢 起病多为肿瘤、慢性炎症、变性和发育异常性疾起病多为肿瘤、慢性炎症、变性和发育异常性疾病等。病等。l疾病的首发症状常可指示病变的主要部位，各症疾病的首发症状常可指示病变的主要部位，各症状及状及 体征又体现出相应解剖学结构的功能，为定位诊体征又体现出相应解剖学结构的功能，为定位诊断
6、提断提 供了不可缺少的资料。供了不可缺少的资料。l疾病进展和演变情况在辅助定性诊断的同时，又疾病进展和演变情况在辅助定性诊断的同时，又能对能对 治疗提供及时、正确的指导，并判断预后。治疗提供及时、正确的指导，并判断预后。“”神经系统疾病常见症状头痛 (headache)疼痛 (pain)痫性发作 (Seizure)瘫痪 (Paralysis)躯体感觉障碍 (Somatesthesia disorder)视力障碍 (Vision disorder)头晕 (Dizziness)语言障碍“”头痛头痛l神经系统常见的症状有以下几种，应重点询问：1. 头痛: 指额部、顶部、枕部和颞部的疼痛，了解病史时需
7、问清：部位是全头痛还是局部头痛；性质如隐痛、胀痛、跳痛、钻痛、割裂痛和紧箍痛等；规律为持续性或发作性，以及持续时间及发作频率，发作的诱因及缓解因素，与季节、气候、体位、头位、饮食、情绪、睡眠、疲劳及脑脊液压力暂时性增高(咳嗽、喷嚏、屏气、用力、排便)等的关系；有无先兆，有无伴发症状如头晕、恶心、呕吐、面色苍白、潮红、视物不清、闪光、畏光、复视、耳鸣、失语、瘫痪、倦睡、晕厥和昏迷等。“”疼痛.瘫痪2. 疼痛: 与头痛类似，同样需要问情疼痛的部位、性质、规律和伴发症状等，尤其要注意与神经系统定位的关系，如局部性疼痛、放射性疼痛(如根痛)或扩散性疼痛(如牵涉痛)等。3. 瘫痪: 发生的急缓、瘫痪部位
8、(单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫或某些肌群)、性质(痉挛性或弛缓性)、进展情况(是否进展、速度及过程)、伴发症状(发热、疼痛、感觉障碍、肌萎缩、失语、抽搐或不自主运动)等。“”感觉障碍4. 感觉障碍: 应注意性质(痛、温度觉、触觉和深感觉缺失，完全性或分离性感觉缺失，感觉过敏，感觉过度等)、范围(末梢性、后根性、脊髓横贯性、脊髓半离断性)及发作过程。 感觉异常可为麻木、痒感、冷或热感、沉重感、针刺感、蚁走感、肿胀感、电击感和束带感等，其范围具有定位价值。“”抽搐5. 抽搐: 要特别注意向病人或目睹发作者了解抽搐发作的全过程及病程的全部经过：先兆或首发症状：发作前有无先兆症状如感觉、视物模糊、闪光幻觉
9、、耳鸣和怪味等，目击者是否确证病人有失神、瞪视、无意识言语或动作等；发作过程：是全身性还是局部性，强直性还是阵挛性或不规则性，有无意识丧失、口吐白沫、舌咬伤及尿失禁等；发作后症状：发作后有无睡眠、头痛、情感变化、精神异常和肢体瘫痪等，能否回忆起发作经过；病程经过：有无颅脑损伤、高热惊烦、脑炎、脑膜炎和寄生虫等病史；发作频率，发作前有无明显诱因，与饮食、睡眠、情绪、疲劳和月经等的关系；既往治疗经过及疗效等。“”视力障碍.语言障碍.睡眠障碍.6. 视力障碍: 是视力减退或失明；视物不清是否有视野缺损、复视或眼球震颤；对复视应询问出现的方向、实像与虚像的位置关系和距离。7. 其他症状包括语言障碍如发
10、音障碍，言语表达、听理解、阅读和书写能力降低或丧失等；睡眠障碍如嗜睡、失眠(入睡困难、早醒、睡眠不实)和梦游等；脑神经障碍如口眼歪斜、耳鸣、耳聋、眩晕、眼震、饮水呛咳、构音障碍等；精神障碍如抑郁、焦虑、紧张、惊恐等神经症，偏执及其它精神异常。“”第二节 神经系统检查“”肌张力,共济,步态等浅反射,深反射,病理反射等“”检查工具：检查工具：叩诊锤、棉签、大头针、音叉、双规仪叩诊锤、棉签、大头针、音叉、双规仪瞳孔笔、眼底镜、以及嗅觉、味觉、失语测试工瞳孔笔、眼底镜、以及嗅觉、味觉、失语测试工具等。具等。“”(1) 嗜睡(somnolence)(2) 昏睡(stupor)(3) 昏迷(coma)1)
11、浅昏迷: 意识丧失, 疼痛反应(+), 角膜光、 咳嗽、吞咽和腱反射(+), 生命体征无改变2)中昏迷: 疼痛反应(), 四肢瘫, 病理征(+); 光反射等减弱, 呼吸、循环功能稳定3)深昏迷: 眼球固定, 瞳孔散大, 光反射等消失, 四肢弛缓性瘫, 腱反射、病理征(), 呼吸、循 环、体温调节障碍 1. 意识和意识障碍一般检查“”特殊意识障碍 谵妄(delirium): 常见于急性弥漫性脑损害、 脑炎和脑膜炎、感染中毒性脑病等 模糊(confusion): 见于缺血性卒中、肝肾功 能障碍引起代谢性脑病、系统性感染和发热、 高龄术后病人一般检查1. 意识和意识障碍“”意识状态特殊类型的意识障碍
12、一过性意识障碍：癫痫、晕厥癔症意识模糊，谵妄状态闭锁综合症运动不能性缄默去皮层状态（睁眼昏迷）脑死亡 “” 意识状态意识状态意识状态意识状态语言交流语言交流躯体刺激躯体刺激肢体运动肢体运动眼睛运眼睛运动动生理反射生理反射病理反病理反射射意识清楚意识清楚正常正常灵敏灵敏随意随意随意随意存在存在无无嗜睡嗜睡基本正常基本正常灵敏灵敏随意随意随意随意存在存在可出现可出现昏睡昏睡简单简单迟钝迟钝减少减少随意随意存在存在出现出现浅昏迷浅昏迷无无有有无无无无存在存在出现出现深昏迷深昏迷无无无无无无无无无无出现出现 “”意识状态注意的问题：唤醒：正常睡眠，安眠药中毒，昏迷，语言：语言障碍；认知功能；精神异常；
13、定向力：时间、地点、人物躯体刺激和随意运动：神经功能缺失；眼球运动和瞳孔：眼睛外肌麻痹；脑疝，眼睛手术及外伤生理和病理反射：脊髓休克、周围神经病、低血钾 基本的生命活动：呼吸、血压、心率、排尿、排便“”2.精神状态 认知功能：定向，记忆，计算，判断，常识 思维：情感障碍：欣快、淡漠、违拗、木僵、 焦虑、抑郁、躁狂、妄想行为异常：人格障碍：“”语言功能一、失语的检查 1、口语检查： 自发性言语-字词，字意，字的省略，字的代替，字的错用，字的创造，顿挫言语，手势言语，刻板言语，回声言语，完全没有自发的言语。 自动性言语-顺口常用词 情感性言语-激动时喊出 唱歌 2、听语检查：提问，重复，回述，命名
14、，执行口头指示 3、阅读检查：诵读，默读，执行书面指示 4、书写检查：自发性书写，听写，抄写，笔答“”语言功能二、失认的检查 1、视觉性失认：周围事物，特定物件的认识，符号的认识，颜色的认识，空间关系的认识 2、听觉性失认：一般声音，音乐声音 3、触觉性失认： “”语言功能三、失用的检查 1、一般失用：简单动作，复杂动作， 2、姿势性失用： 3、结构性失用：构成图形或模型四、失算的检查常见类型 运动性失语，感受性失语，命名性失语，失读，失写，失认，失用 “”语言功能五、构音障碍：语音，语调，语速，发音，音量真性球麻痹假性球麻痹肌无力小脑性语言运动障碍“”头部和颈部(1)头颅部 视诊: 尖头、舟
15、状头畸形 触诊: 触痛、隆起, 囟门、颅缝分离 叩诊: 叩击痛, 空瓮音(Macewen征) 听诊: 血管杂音(2) 面部和五官: 畸形、面肌抽动和萎缩, 面部色素脱 失和沉着, 血管痣, 皮脂腺瘤; 睑下垂、角膜K-F环(3) 颈部: 对称和活动, 姿态异常(痉挛性斜颈、强迫 头位), 颈部血管杂音一般体征一般体征“”脊柱侧弯畸形、强直、脊膜膨出棘突隆起、压痛、叩痛翼状肩胛四肢肌萎缩指趾发育畸形、弓形足皮下瘤结节、皮肤牛奶咖啡斑等3. 躯干和四肢“”脑神经(Cranial nerve)检查 询问有无嗅幻觉 让患者闭目, 闭塞一侧鼻孔, 用挥发性物质(松节油、杏仁等)或香皂、牙膏、香烟等, 置
16、于受检鼻孔, 令说出气味和做出比较。 嗅神经损害可见于：颅脑创伤、前颅凹占位性病变、脑膜结核等。. 嗅神经(Olfactoral nerve)一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展，一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展，七面八听九舌咽，十迷十一副舌下全。七面八听九舌咽，十迷十一副舌下全。“”. 视神经(Optic nerve) 视力表 远视力(Distant vision, 5m): 如5/10-病人在5m处仅能看清正常人在10m处看清的视标 近视力(Near vision, 30cm): 重要表示为0.11.5辨认指数、眼前手动和光感脑神经(Cranial nerve)检查(1) 视力(Visual ac
17、uity)“” 视野: 向前方正视能看到空间范围反映周边视力常用手动法(对向法)粗测,与检查者正常视野比较(正常视野鼻侧约60, 颞侧约100必要时用视野计检查。 粗测法：检查者与患者相距m，相对而坐，两眼分开检查，二者均将的一眼遮盖，患者的左眼看检查者的右眼或患者的右眼看检查者的左眼，彼此注视，双方眼睛保持在同一水平高度。然后检查者将其手指置于二者中间位置，分别自上、下、左、右等不同的方位从外向内移动，患者发现手指时停止。 . 视神经(Optic nerve) 脑神经(Cranial nerve)检查(2) 视野(visual field)“”（视野缺损 a.视神经 b.视交叉 c.视束 d
18、.视辐射 e.枕叶视中枢“”“”脑神经(Cranial nerve)检查 正常视盘圆或椭圆形边清楚, 色淡红, 生理凹陷清晰, 动脉色红, 静脉色暗, A-V 2: 3 记录视盘形状大小、色泽 (视神经萎缩)、边缘(视盘 水肿). 视神经(Optic nerve) (3) 眼底检查: “”“”视乳头水肿：常见于颅内肿瘤、脑脓肿、外伤性脑出血、脑膜炎、脑炎等引起颅内压增高的情况下。机理：颅内压增高后影响视网膜中央静脉的回流。“” 是否睑裂对称、上睑下垂、眼球前突或内陷、斜视和同向偏斜等脑神经(Cranial nerve)检查, , . 动眼、滑车、外展神经. 动眼神经 (Oculomotor n
19、erve). 滑车神经 (Trochlear nerve). 外展神经 (Abducens nerve)(1) 外观“” 瞳孔大小、形状、位置、是否对称 正常瞳孔: 圆形、等大、居中、边 缘整齐、直径34mm 5mm为扩大 儿童瞳孔稍大, 老年人稍小脑神经(Cranial nerve)检查, , . 动眼、滑车、外展神经(2) 瞳孔“” 光反射 光线刺激引起瞳孔收缩 患者注视远处, 光从侧方照射瞳孔, 观察: 反射是否活跃、对称受检侧视神经损害 直接、间接光反射均消失.脑神经(Cranial nerve)检查, , . 动眼、滑车、外展神经(2) 瞳孔“” 调节反射 两眼注视远处物体 再突然注
20、视近物 两眼会聚和瞳孔缩小 脑神经(Cranial nerve)检查, , . 动眼、滑车、外展神经“”脑神经(Cranial nerve)检查, , . 动眼、滑车、外展神经 受检者眼前30-40厘米处，患者头固定，两眼随检查者手指(左-左上-左下，右-右上-右下)转动, 并检查辐辏有否眼球运动受限、复视和眼震。(3) 眼球运动“”脑神经(Cranial nerve)检查 用圆头针、棉签、盛冷热水试管 分别测试面部三叉神经分布区皮肤痛、温、触觉, 两侧和内外对比周围性感觉障碍(眼支、上颌支、下颌支感觉缺失)核性感觉障碍(葱皮样分离性感觉障碍，病因：脊髓空洞症 Wallenberg 综合征).
21、 三叉神经(Trigeminal nerve)(1) 面部感觉“”脑神经(Cranial nerve)检查 观察颞肌、咬肌有无萎缩 用双手压紧双侧颞肌、咬肌, 令患者咀嚼, 感知肌张力、肌力和是否对称嘱张口判定下颌有无偏斜. 三叉神经(Trigeminal nerve)(2) 咀嚼肌运动“” 角膜反射(corneal reflex) 用棉絮轻触角膜外缘, 出现瞬目动作受试侧-直接; 对侧-间接角膜反射脑神经(Cranial nerve)检查. 三叉神经(Trigeminal nerve)(3) 反射反射通路: 角膜三叉神经眼支三叉神经感觉主核双侧面神经核面神经眼轮匝肌“” 下颌反射 患者略张口
22、, 轻扣击置于下颌中央的检查者拇指, 引起下颌上提正常人不易引出脑干上运动神经元病变-反射增强 脑神经(Cranial nerve)检查. 三叉神经(Trigeminal nerve)(3) 反射“”脑神经(Cranial nerve)检查 支配面部表情肌 观察额纹、眼裂、鼻唇沟、口角是否对称让患者蹙额、皱眉、瞬目、示齿、鼓腮、吹哨等 观察有无瘫痪、是否对称. 面神经(Facial nerve)(1) 面肌运动“” 中枢性面瘫-眼裂以下面瘫常见于：脑血管病、肿瘤等脑神经(Cranial nerve)检查. 面神经(Facial nerve)(1) 面肌运动 周围性面瘫-眼裂上、下表情肌均瘫痪，
23、 常见于：Hunt 综合征、GBS等“”“” 舌前2/3味觉 伸舌, 用棉签蘸少许食糖、盐、醋、奎宁液轻涂舌前一侧不能讲话、缩舌、吞咽用手指出事先写在纸上甜、咸、酸、苦四字之一先试可疑侧, 再试另侧每试一种溶液需用温水漱口脑神经(Cranial nerve)检查. 面神经(Facial nerve)(2) 味觉“”脑神经(Cranial nerve)检查. 位听神经(Statoacoustical nerve)(1) 蜗神经(Cochlearverve) 传导听觉, 损害时出现耳聋、耳鸣常用耳语、表声、音叉检查, 声音由远及近测量患者单耳(另侧塞住)听到声音的距离再与另侧耳或检查者比较电测听计
24、检测准确。临床表现a.耳聋 b.听力减退 病因：中毒，感染，外伤，肿瘤c.耳鸣：并无音波刺激而患者有音响的体会“”脑神经(Cranial nerve)检查. 位听神经(Statoacoustical nerve)(1) 蜗神经(Cochlear verve) 传音性耳聋: 气导下降为主 感音性耳聋: 气导、骨导均下降 Rinne试验 骨导(bone conduction, BC)与气导(air conduction, AC)比较正常气导骨导“” Weber试验 将振动的音叉置于患者额顶正中, 比较双侧骨导感音性耳聋: 声音偏健侧传音性耳聋: 声音偏患侧脑神经(Cranial nerve)检查.
25、 位听神经(Statoacoustical nerve)“” 联系广泛 受损出现眩晕、呕吐、眼震、平衡障碍等 观察患者自发性症状、冷热水(Barany)试验、转椅试验变温和加速刺激引起两侧前庭神经核接受的冲动不平衡诱发眼震0脑神经(Cranial nerve)检查. 位听神经(Statoacoustical nerve)(2) 前庭神经(Vestibular nerve)“” 冷热水试验 患者仰卧, 头抬起30灌注热水时眼震快相向同侧,冷水快相向对侧正常时眼震持续1.52s前庭受损反应减弱消失脑神经(Cranial nerve)检查. 位听神经(Statoacoustical nerve)(2
26、) 前庭神经(Vestibular nerve)“” 转椅试验: 患者闭目坐在旋转椅上头部前屈80 向一侧快速旋转后突然停止, 令患者睁眼注视远处, 正常出现快相与旋转方向相反的眼震, 持续约30s, 15秒提示前庭功能障碍脑神经(Cranial nerve)检查. 位听神经(Statoacoustical nerve)“” 发音有否声音嘶哑、带鼻音或完全失音嘱患者张口, 观察是否悬雍垂居中、双侧腭弓对称嘱发“啊”音, 观察双侧软腭抬举是否一致, 悬雍垂是否偏斜脑神经(Cranial nerve)检查. 迷走神经 (Vagal nerve). 舌咽神经 (Glossopharyngeal ne
27、rve) 二者解剖与功能关系密切, 常同时受累(1) 运动“” 舌咽神经-舌后1/3味觉 (检查法同面神经)脑神经(Cranial nerve)检查, . 舌咽、迷走神经(2) 感觉(3) 味觉 用棉签、压舌板轻触两侧软腭和咽后壁观察有无感 “” 咽反射(gag reflex) 嘱患者张口, 用压舌板分别轻触两侧咽后壁正常咽肌收缩、舌后缩(作呕反应)舌咽、迷走神经损害: 患侧咽反射减弱或消失脑神经(Cranial nerve)检查, . 舌咽、迷走神经(4) 反射“” 眼心反射(oculocardiac reflex) 检查者用中指与食指在双侧眼球逐渐施压2030s正常人脉搏减少1012/mi
28、n(三叉神经眼支传入, 迷走神经心神经支传出)迷走神经功能亢进: 反射加强 (脉搏减少12次以上)迷走神经麻痹: 反射减退和消失脑神经(Cranial nerve)检查, . 舌咽、迷走神经(4) 反射“” 颈动脉窦反射(carotid sinus reflex) 检查者用食指与中指压迫一侧颈总动脉分叉处, 引起心率减慢 (舌咽神经传入, 迷走神经传出)颈动脉窦过敏患者, 按压可引起心率过缓、血压下降和晕厥, 须谨慎行之 脑神经(Cranial nerve)检查, . 舌咽、迷走神经(4) 反射“”临床意义： 真性球麻痹：舌咽、迷走神经损伤，出现构音障碍，吞咽困难，饮水呛咳，舌肌束颤，舌肌萎缩
29、，咽反射（-） 假性球麻痹：两侧皮层脑干束损伤，亦能引起构音，吞咽困难，饮水呛咳，强哭强笑，咽反射（+）“” 让患者对抗阻力向两侧转颈和耸肩 检查胸锁乳突肌、斜方肌上部肌力, 比较双侧收缩力、坚实度脑神经(Cranial nerve)检查. 副神经(Accessorial nerve) 副神经损害: 向对侧转颈和同侧耸肩无力、不能, 同侧胸锁乳突肌、斜方肌萎缩、垂肩和斜颈“” 观察舌在口腔内位置、形态、伸舌偏斜、舌肌萎缩和肌束颤动脑神经(Cranial nerve)检查. 舌下神经(Hypoglossal nerve) 核下性病变: 伸舌偏向病侧, 伴该侧舌肌萎缩双侧麻痹: 舌不能伸出口外核上
30、性损害: 伸舌偏向病灶对侧核性损害: 可见肌束颤动 “”运动系统(motor system)检查观察比较双侧对称部肌肉外形、体积、肌萎缩、假肥大和分布范围肌萎缩: 下运动神经元损害和肌肉疾病假肥大(外观肥大、触之坚硬, 肌力弱): 见于进行性肌营养不良(腓肠肌、三角肌常见)1. 肌肉形态和营养“”2. 肌张力(muscular tension)运动系统(motor system)检查 肌肉松弛状态紧张度和被动运动阻力嘱肌肉放松, 触摸肌肉硬度, 被动屈伸肢体感知阻力 肌张力减低: 肌肉弛缓柔软, 被动运动阻力减低. 见于: 下运动神经元病变 小脑病变 肌源性病变等“”肌张力增高 被动运动阻力增
31、加 关节活动范围缩小 锥体系、锥体外系病变运动系统(motor system)检查2. 肌张力(muscular tension) 锥体系: 痉挛性肌张力增高 上肢屈肌和下肢伸肌增高明显 被动运动开始阻力大, 终了时 变小(折刀样增高)锥体外系: 强直性肌张力增高伸肌和屈肌张力均增高各方向被动运动阻力均匀铅管样(不伴震颤)或齿轮样(伴震颤) 增高“”指肌肉收缩力 以关节为中心检查肌群, 伸、屈、外展、内收、旋前、旋后等上运动神经元病变和周围神经损害引起瘫痪对单神经损害(如尺、正中、桡、腓总神经)和局限性脊髓前角病变(如脊髓前角灰质炎)需分别检查相应单块肌肉运动系统(motor system)检
32、查3. 肌力(muscle force)“”0级-完全瘫痪1级-肌肉可收缩, 但不能产生动作2级-肢体能在床面上移动, 不能抵抗自身重力 (不能抬起)3级-肢体能抵抗重力离开床面, 但不能抵抗阻力4级-肢体能作抗阻力动作, 但不完全5级-正常肌力运动系统(motor system)检查3. 肌力(muscle force)肌力六级记录法“”上肢平伸试验双上肢平举, 手心向下轻瘫侧上肢逐渐下垂和旋前(掌心向外)Barre分指试验相对分开双手五指并伸直轻瘫侧手指逐渐并拢屈曲小指征双上肢平举, 手心向下,轻瘫侧小指常轻度外展Jackson征仰卧位双腿伸直, 轻瘫侧下肢呈外旋位下肢轻瘫试验仰卧位, 双
33、膝、髋关节屈曲成直角, 轻瘫侧小腿逐渐下落运动系统(motor system)检查3. 肌力(muscle force)(3) 轻瘫检查法“” 观察患者有无舞蹈样动作、手足徐动、肌束颤动、颤搐、肌阵挛、(静止性、动作性、姿势性)震颤等出现部位、范围、程度、规律与情绪、动作、寒冷、饮酒等关系注意询问家族史运动系统(motor system)检查4. 不自主运动“” 观察患者日常活动 吃饭 穿衣 系钮扣 取物 书写 讲话 站立 步态协调、有无震颤 语言顿挫 5.共济运动运动系统(motor system)检查检查方法： :(1)指鼻试验, (2)误指试验, (3)快复轮替试验, (4)反跳试验;
34、(5)跟-膝-胫试验; (6)无撑坐起试验,(7)闭目难立(Romberg)征“”(1)指鼻试验:患者先将一侧上肢伸直外展，然后用伸直的示指指尖以不同方向和速度反复触及自己的鼻尖，睁眼闭眼比较，左右两侧比较。共济运动障碍的患者可见动作笨拙，接近目标时动作迟缓及(或)手指出现动作性震颤(意向性震颤)，指鼻不准，手指常超过目标或未及目标即停止(辨距不良)。感觉性共济失调者睁眼做此试验时正常或仅有轻微障碍，闭眼则发生明显异常。“”(2)误指试验：患者上肢向前伸直，从高处向下指向检查者伸出的示指，睁眼、闭眼对比，左右两侧对比。正常人睁眼、闭眼相差不超过2-5度，小脑性共济失调患者病侧上肢常向病侧偏斜；
35、前庭性共济失调者两侧上肢均向病侧偏斜；感觉性共济失调者睁眼时尚可，闭眼时偏斜较大，但无固定的偏斜方向。“”(3)快复轮替试验：嘱患者做快速、反复的重复性动作，如前臂的内旋和外旋，或一侧手以手掌、手背交替快速连续拍打对侧手掌，或以足趾反复叩击地面等。共济失调患者动作笨拙、不协调、快慢不一，称快复轮替运动不能。“”(4)反跳试验：嘱患者用力屈肘，检查者用力握其腕部使其伸直，然后突然松手。小脑性共济失调患者由于不能正常控制主动肌和拮抗肌的收缩幅度和时限，导致拮抗肌的拮抗作用减弱，屈曲的前臂可反击到自己的身体，为反跳试验阳性。“”(5)跟-膝-胫试验：该试验分为三个步骤：患者仰卧，将一侧下肢伸直抬起；
36、然后将足跟置于对侧下肢的膝盖上；足跟沿肠骨前缘直线下移。小脑性共济失调者抬腿触膝时出现辨距不良和意向性震颤，下移时常摇晃不稳；感觉性共济失调者闭眼时常难以寻到膝盖。“”(6)无撑坐起试验：患者仰卧，不用手臂支撑而试行坐起时，正常人躯干屈曲同时下肢下压，而小脑性共济失调患者髋部和躯干同时屈曲，双下肢抬离床面，坐起困难，称联合屈曲征。“”(7)闭目难立(Romberg)征：用以检查平衡性共济失调，患者双足并拢站立，双手向前平伸，然后闭目。共济失调患者出现摇摆不稳或倾跌。其临床意义在于：后索病变：睁眼站立较稳，闭眼时不稳，即通常的Rombeg征阳性；小脑病变：睁眼闭眼均不稳，闭眼更明显，则部病变易向
37、后倾倒，小脑半球病变向病侧倾倒；前庭迷路病变：患者闭眼后并不立即出现身体摇晃或倾倒，而是经过一段时间后才出现身体摇晃，且摇晃的程度逐渐加强，身体多向两侧倾倒。“”患者双足并拢站立, 双手向前平伸闭目后索病变: 出现感觉性共济失调, 睁眼站立稳, 闭眼时不稳-Romberg征 (+)小脑病变: 睁眼闭眼均不稳, 闭眼明显, 蚓部病变向前后倾倒, 小脑半球病变向病侧倾倒5. 共济运动运动系统(motor system)检查闭目难立(Romberg)征“”姿势及姿势及步态步态 (1)痉挛性偏瘫步态(spastic hemiplegic gait)：病侧上肢内收、旋前，指、腕、肘关节屈曲，下肢伸直、外
38、旋，足尖曳地，行走时病侧上肢的协同摆动动作消失，病侧骨盆抬高，呈向外的划圈样步态，多见于急性脑血管病后遗症。“”(2)痉挛性截瘫步态(spastic paraparetic gait)：双下肢强直内收(内收肌张力增高)，行走时呈交叉到对侧的剪刀样步态。见于双侧锥体束损害和脑性瘫痪等。“”(3)慌张步态(festinating gait)：帕金森病或帕金森综合征患者行走时步伐细小，双足擦地而行，躯干强硬前倾，常见碎步前冲，起步及止步均困难，双上肢协同摆动动作消失。“”(4)小脑性步态(cerebellar gait)：小脑性共济失调患者行走时双腿分开较宽，呈阔基底步态；左右摇晃，常向侧方倾斜，走
39、直线困难，状如醉汉，易与醉酒步态混淆，但绝非醉酒步态。小脑性步态常见于多发性硬化、小脑肿瘤(特别是不对称累及蚓部的病变，如成神经管细胞瘤)、脑卒中及某些遗传性疾病(遗传性小脑性共济失调、橄榄。脑桥。小脑萎缩、迟发性小脑皮质萎缩症等)。“”(5)醉酒步态(drunkengait)：步态蹒跚、摇晃、前后倾斜，似乎随时都会失去平衡而跌倒，见于酒精中毒或巴比妥类中毒。与小脑性步态不同，不管其身体的倾斜及与直线的偏离多大，醉酒者可在短距离内在窄基底面上行走并保持平衡；严重醉酒者行走时向许多不同方向摇晃，似乎极少或根本不能通过视觉来纠正其蹒跚步态，而小脑性或感觉性共济失调则可通过视觉来纠正。“”(6)感觉
40、性共济失调步态(gait of sensory ataxia)：表现为下肢动作粗大沉重，高抬足而后突然抛出，足踵坚实地打在地面上(踵步)，可听到踏地声，步伐长短高低不规则，黑夜里行走或闭目时更明显，严重者常靠拐杖支撑着体重。见于脊髓结核患者、Friedreich共济失调、脊髓亚急性联合变性、多发性硬化、脊髓压迫症(强直性椎关节炎和脑脊膜瘤是常见的原因)，病变主要累及脊髓后索。“”(7)跨阈步态(steppage gait)：腓总神经麻痹而足下垂的病人行走时患肢高抬，如跨越门槛样，病人没有平衡失调，但常被地毯的边缘或脚下的小物体绊倒。也见于慢性获得性轴索神经病、排骨肌萎缩症(Charcot-Ma
41、rie-Tooth病)、进行性脊肌萎缩症和脊髓灰质炎等。“”(8)肌病步态(myopathic gait)：进行性肌营养不良患者因盆带肌无力而致脊柱前凸，行走时臀部左右摇摆，故称摇摆步态(swaying gait)或鸭步(waddling gait)。“”(9)癔病步态(hystericalgait)：表现为奇形怪状的步态，下肢肌力虽佳，但不能支撑体重或步态瞒珊，向各个方向摇摆，似欲跌倒而罕有跌倒自伤者。见于心因性疾病如癔病等。“”运动和感觉系统检查 感觉系统检查主观强, 易产生误差 患者闭目, 检查者耐心细致, 患者充分配合: 左右和近远端对比 自感觉缺失部查向正常部位 自肢体远端查向近端
42、必要时重复检查 避免暗示性提问“” 痛觉检查: 大头针轻刺皮肤 触觉: 棉签或软纸片轻触皮肤 温度觉: 冷水(010C) 和 热水(4050C) 玻璃试管分别接触皮肤, 辨别冷、热觉如痛、触觉无改变, 一般可不必查温度觉如有感觉障碍, 应记录部位和范围感觉系统(sensory system)检查1. 浅感觉“” 运动觉 患者闭目, 检查者用手指轻夹住患者手指或足趾侧上下移动5 左右让患者辨别“向上”、“向下”感觉不明显, 可加大活动幅度或测试较大关节感觉系统(sensory system)检查2. 深感觉“” 位置觉 患者闭目, 检查者将其肢体摆成某一姿势请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿感觉系
43、统(sensory system)检查2. 深感觉“” 振动觉 将C128Hz振动音叉柄置于骨隆起处 (手指、桡尺骨茎突、鹰嘴、锁骨、足趾、内外踝、胫骨、膝、髂前上棘、肋骨)询问有无振动感、持续时间, 两侧对比感觉系统(sensory system)检查2. 深感觉“”反射(reflex)检查1. 深反射(1) 肱二头肌反射(biceps reflex)(2) 肱三头肌反射(triceps reflex)(3) 桡反射(4) 膝反射(knee jerk)(5) 踝反射(ankle reflex)“”检查方法方法检查方法方法 近远端骨的肌腱位置上，用叩诊锤快速叩诊引出反射。 （1）肱二头肌腱反射
44、）肱二头肌腱反射 【临床表现】 检查者用拇指按拄肘关节稍上方的肱二头肌肌腱，叩击检查者之拇指，出现前臂屈曲。 【意义】如反射亢进、减低或消失均为病理性改变。 （2）肱三头肌腱反射）肱三头肌腱反射 【临床表现】 仰卧位是此反射检查的最佳办法:肘关节稍呈直角屈角，前臂在肋弓外与体轴呈直角，上臂靠近胸廓的上外缘，检查者握住上臂，叩击肱三头肌稍上方（鹰嘴上方1.52厘米处），反应为前臂伸直。另一种方法是患者处展上臂，并曲肘关节，用叩诊锤叩击三头肌肌腱，检查者以左手握住检查者的手，被检查者放松，引起前臂伸直。 【意义】此反射属于生理反射，如亢进或减低、消失为异常。 （3）桡骨膜反射）桡骨膜反射 【临床表
45、现】 检查时肌肉放松，患者肘关节应屈成直角或略呈钝角，手的位置应介于旋前及旋后之间，检查者的左手托住被检查者的右手，叩诊锤叩击桡骨茎突，其反应为肽关节弯曲、旋前和手指屈曲。 【意义】肱桡肌、三头肌、旋前肌、二头肌损伤出现此反射减弱或消失。 （4）霍夫曼氏征）霍夫曼氏征 【临床表现】 检查者以右手的食指、中指夹持患者的中指末节使其腕关节背屈，其余各指处于自然放松屈曲状态。检查者以拇指迅速弹刮患者中指指甲，此时由于中指深屈肌突然受牵拉，而引起各指之掌屈曲反射是为阳。 【意义】如果一侧阳性，表示该侧腱反射亢进，提示锥体束损害，如两侧阳性，且无神经系统体征则无定位意义。 在诊断学教材中，霍夫曼正被归类
46、为病理征，但事实上，霍夫曼征和巴彬斯基征不同，只是屈肌反射增强的一种表现，因此霍夫曼征阳性并不代表一定为病理状况。 “”（5）膝反射异常）膝反射异常 【临床表现】 患者仰卧位，检查者用左手或前臂托住患者部，髋关节与膝关节呈钝角屈曲，足跟不要离开床面 ，以免影响反射性运动而不易得出正确的结果。检查者用右手持叩诊锤叩击股四头肌肌腱，出现小腿伸直。坐位时小腿完全检弛下垂与大腿成直角，叩击膝盖下部四头肌肌腱，反应为小腿伸展。 【意义】反射增强多见于锥体束损害，膝反射高度亢进常可伴有膑阵挛。 （6）踝反射异常）踝反射异常 【临床表现】 患者仰卧位，膝关节屈曲并外展，检查者把持患者足尖并使稍背屈，叩击跟腱
47、。另一种方法是患者跪于椅子上，两足悬空，检查者用左手把持使足轻度背屈而叩击跟腱，或坐位两足悬垂，使患者足轻度背屈而叩击跟腱，这些方法优点是肌肉容易检弛，有利于反射 的引出。 （7）髌阵挛、踝阵挛）髌阵挛、踝阵挛 【临床表现】 病人仰卧，下肢伸直，检查者用拇食两指夹住髌骨上缘，突然向下方推动，并维持不放松，附着在髌骨上缘的股四头肌腱被拉长，当膝反射增高时引起该肌收缩，肌腱继续拉长，髌骨即出现连续上、下有节律的颤动。 踝阵挛检查用左手托窝，右手握足前部，骤部轻巧地向上屈曲，并抵住之不使向跖侧屈曲，则该足呈交替性上下伸屈的颤动。“” 刺激皮肤、粘膜、角膜等引起肌肉快速收缩反应角膜、咽、软腭反射(见脑
48、神经检查)2. 浅反射反射(reflex)检查“”(1)腹壁反射(abdominalreflexes)反射(reflex)检查2. 浅反射(2)提睾反射(cremastericreflex)(3)跖反射(plantarreflex)“”“”3.病理反射：为锥体束病损时，大脑失去了对脑干的脊髓的抑制功能，而释放出的踝和趾背伸的反射作用(1)巴彬斯基（巴彬斯基（Babinshi） 检查方法：用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧。 阳性反射特征：阳性反应为足母趾背伸，余趾呈扇形展开。 (2)Babinshi征的等位征征的等位征Chaddock征：征：用锐器竹签在被检查者外踝下方足背外
49、缘，由后向前划至趾跖关节处。 Oppenheim征 ：检查者用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压。 Gordon征 ：检查时用手以一定力量捏压被检者腓肠肌中部。 Schaeffer征: 用手挤压跟腱。 Gonda征: 用力下压4, 5趾数min, 突然放松。Pussep征：征：轻划足背外侧缘，阳性反应为足大趾背屈。反射(reflex)检查“”临床意义临床意义当锥体束损害或大脑皮质运动区功能障碍（癫痫发作后），高级中枢失去对脊髓的抑制作用即出现上述病理反射，故也称锥体束征。一岁以下幼儿因锥体束发育不全、深睡、昏迷时也可出现阳性反应。“”3. 病理反射(3) 强握反射反射(reflex)检
50、查(4) 脊髓自主反射“”(1) 屈颈试验: 被动屈颈受限(颈强)(2) 克匿格(Kernig)征: 仰卧, 髋、膝关节屈曲成 直角, 被动伸膝受限和疼痛, 大、小腿夹角 135o为(+)颈强-Kernig征分离(见于后颅窝占位 病变、小脑扁桃体疝)(3) 布鲁津斯基(Brudzinski)试验: 仰卧屈颈时 双侧髋、膝部屈曲(颈部征) 一侧下肢向腹部屈膝, 对侧下肢亦屈曲(下肢征) 脑膜刺激征 “”自主神经功能(autonomic function)检查 自主神经是脊神经由脊髓发出，主要分布于躯干、四肢，司理运动与感觉。由脑和脊髓发出的内脏神经，主要分布在内脏，控制与调协内脏、血管、腺体等功
