1、个案概况入院评估护理诊断措施评价出院小结个案概况 现病史：患者于2+月前无明显诱因出现双下肢麻木无力，2+天前患者在家突发摔倒摔倒，门诊以脊髓病变收入我科。自患病以来，患者精神、食欲、睡眠可，大小便困难大小便困难。 既往史：否认“高血压、糖尿病、冠心病”等重要病史；否认“乙肝、结核”等传染病史。 过敏史：“青霉素”过敏史 个人史：吸烟40+年，偶饮酒20+年。入院诊断脊髓病变诊疗计划：1.康复科护理常规、二级护理 普食 2.静脉输注恩经复营养神经、 六味能消口服通便 3电针、低频等康复理疗 生理评估：神清、言语清楚 T:36.3 P:75/分 R:20/分 BP:132/72mmHg专科评估：
2、左下肢肌力级，右下肢肌力级， 双下肢肌力增高 心理评估：焦虑，担心疾病预后入院评估辅助检查： 本院MRI检查提示：胸11腰2椎平面脊髓炎性病变，缺血改变。Morse评分：80分跌倒/坠床史有：25分无：0分超过一个医学诊断有：15分无：0分静脉治疗有：20分无：0分辅助行走扶靠家具行走：30分 使用拐杖、助行器：15分 无需：0分 步态残疾或功能障碍：20分 双下肢乏力：10分正常、卧床休息：0分认知认知障碍：15分正常，量力而行：0分跌倒高风险！Bathel评分：50分 中度依赖进食：完全独立 10分 洗澡：需部分帮助 0分修饰：完全独立 5分 穿衣：独立完成 10分如厕：需部分帮助 5分
3、床椅转移：需极大帮助5分 控制大便：偶尔失控或需其他人提示 5分控制小便：偶尔失控或需其他人提示 5分平地行走：需极大帮助5分上下楼梯：需极大帮助或完全依赖他人 0分 Braden压疮评分：16分 疼痛评分：0分 MEWS评分：1分 z护理诊断及护理措施护理目标：两周后患者生活自理能力有所提高护理措施：（1）协助患者日常生活，指导患者家属及陪护给予患者日常生活帮助。 （2）指导患者ADL训练，如如厕、床椅转移等等，完成自己力所能及的活动，提高自理能力。护理评价：1月30日患者生活自理能力提高，Bathel指数为70分，目标达到。1、自理缺陷：与脊髓病变导致的双下肢功能障碍有关2、尿潴留 ： 与
4、脊髓病变，导致逼尿肌无反射有关 护理目标：定时排空膀胱，无尿路感染发生 护理措施： （1）遵医嘱行5次/日的间歇性清洁导尿，注意手卫生 （2）制定饮水计划，指导患者按饮水计划饮水 （3）指导教会患者膀胱功能训练 （4）教会患者及家属正确的间歇导尿术 护理评价：1月18日患者能自行正确导尿3、排泄型态紊乱：便秘 与脊髓病变有关 护理目标：患者2周内便秘有所改善 护理措施： （1）指导患者按饮水计划饮水，保持每日饮水 15002000ml，多吃粗纤维的食物 （2）教会患者行直肠功能训练 （3）必要时遵医嘱使用通便剂 护理评价：2月1日患者便秘有所改善，2天1次4、有受伤的危险：跌倒 与脊髓病变导致
5、双下肢麻木乏力有关 护理目标：患者住院期间不发生跌倒 护理措施 （1）向患者及家属讲解防跌倒的注意事项，床头悬挂防 跌倒警示标识 （2）将日常生活用品等置于患者易取的位置 （3）卧床时，双侧床栏保护 （4）转移时注意安全 护理评价：患者住院期间未发生跌倒 5.潜在并发症：尿路感染护理目标：患者住院期间不发生尿路感染护理措施： 1、嘱患者按饮水计划饮水，每日饮水量在15002000ml 2、每日观察小便性状，定期检查小便常规 3、嘱家属导尿时，保持手卫生，动作宜轻柔，避免损伤粘膜 4、保持会阴部清洁护理评价：患者住院期间未发生尿路感染6、知识缺乏：缺乏间歇性导尿的相关知识、知识缺乏：缺乏间歇性导
6、尿的相关知识 护理目标：患者掌握间歇性导尿相关知识 护理措施： （1）讲解间歇导尿的目的及注意事项 （2）指导患者严格执行饮水计划，并根据患者饮水习惯和尿量及时作个性化调整 （3）严格按照每日五次导尿计划执行，根据膀胱容量和残余尿量调整导尿次数 （4）自行间歇导尿时严防尿路感染：保持会阴部清洁，注意手卫生，尿管充分润滑，动作轻柔避免损伤 护理评价：2月2日患者掌握了清洁间歇导尿相关知识7、焦虑：与担心疾病预后有关、焦虑：与担心疾病预后有关 护理目标：患者的焦虑有所改善 （1）保持病房环境舒适安静，避免大声喧哗 （2）建立与患者之间的信任关系，鼓励其表达自 己的想法，倾听认同患者，缓解焦虑的情绪
7、 （3）指导患者家属给予患者更多的耐心，多陪伴 和鼓励患者 （4）向患者解释病情，治疗，介绍技术力量和成 功案例增加患者的信心护理评价：1月30日患者的焦虑情况改善 出院小结病员彭玉商，女，79岁，于2015年1月13日收入我科，入院后予以恩经复等药物治疗和康复理疗，5次/日间歇导尿，目前病情稳定，精神可，能自我进行清洁间歇导尿操作，残余尿量300-500ml，于2015年2月10日出院。出院评估Braden评分：18分Morse评分：70分Barthel评分：70分l疼痛评分0分MEWS评分1分出院指导出院后遵医嘱带药，定期复查肾功能和尿常规。嘱患者戒烟，指导患者按饮水计划饮水，保持每日饮水
8、1500-2000ml，多吃粗纤维的食物。掌握二便管理方法，教会患者自我清洁间歇导尿，注意防止尿路感染。患者力所能及的事自己完成，提高生活自理能力。定时随访。 p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will Be学习总结结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best, Failure Is Great, So DonT Give Up, Stick To The End演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
