1、 神经外科1第一节第一节 病史采集病史采集 病病 史史包括包括12个项目个项目职业、名族、婚姻职业、名族、婚姻姓名、性别、年龄姓名、性别、年龄出生地、出生日期出生地、出生日期一般情况一般情况既往史既往史个人史（月经史）个人史（月经史）婚育史婚育史家族史家族史 入院时间、记录时间入院时间、记录时间主诉主诉现病史现病史 病史陈述者、联系地址病史陈述者、联系地址疾病变化或演变情况，通常不超过20个字发病发病到住院的时间就诊的主要原因，即最痛苦的感受，是现病史的高度概括第一节第一节 病史采集病史采集 一、主诉一、主诉 主要症状主要症状出现的时间、起病特点、具体表现和发展过程以及出现的时间、起病特点、具
2、体表现和发展过程以及伴随症状伴随症状出现的时间、临床表现和出现的时间、临床表现和发展过程发展过程起病特征和进展过程可为定性诊断提供线索起病特征和进展过程可为定性诊断提供线索 1.血管性疾病通常起病急骤，在短时间病情达到高峰血管性疾病通常起病急骤，在短时间病情达到高峰 2.脑肿瘤疾病通常病程较长脑肿瘤疾病通常病程较长 3.炎症性疾病介于前两者之间炎症性疾病介于前两者之间伴随症状可为病变确切定位提供诊断与鉴别的依据伴随症状可为病变确切定位提供诊断与鉴别的依据 1.诉视物成双时，可能损害与眼球运动有关的动眼、滑车和展神经诉视物成双时，可能损害与眼球运动有关的动眼、滑车和展神经 2.诉耳聋、耳鸣，可能
3、损害与听力有关的听神经诉耳聋、耳鸣，可能损害与听力有关的听神经注意：避免使用注意：避免使用“肢体活动不灵活肢体活动不灵活”或或“二便正常二便正常”等含义不清的词语。等含义不清的词语。“肢体运动乏力肢体运动乏力”表表明椎体系统受累，明椎体系统受累，“肢体活动不准肢体活动不准”反应小脑系统的病变。反应小脑系统的病变。现病史是以主诉为中心展开的患病过程描述现病史是以主诉为中心展开的患病过程描述第一节第一节 病史采集病史采集 二、现病史二、现病史 头痛头痛头晕头晕瘫痪瘫痪意识障碍意识障碍第一节第一节 病史采集病史采集 神经外科常见的神经外科常见的主要症状主要症状部位：部位：整个头部疼痛、局部头痛还是部
4、位变幻不定的头痛起病情况：起病情况：突然发生还是缓慢加重，或者阵发性性质性质 ：是胀痛、钝痛、跳痛还是爆裂样或雷击样疼痛加重因素加重因素 ：过度劳累、睡眠缺乏、气候改变或月经期诱发头痛提示良性病因。洗脸、咀嚼诱发颜面疼痛提示三叉神经痛；吞咽引起的咽后壁疼痛可能为舌咽神经痛；用力、低头、咳嗽和喷嚏可使颅高压引起的头痛加重。程度：程度：头痛程度缺少客观的评价标准，易受主观因素影响，应具体问题具体分析伴随症状伴随症状 ：剧烈头痛伴有颈部发僵常提示蛛网膜下腔出血，伴有喷射样呕吐应考虑是否为颅高压头头 痛痛第一节第一节 病史采集病史采集 头重脚轻、眼花和站立不稳感头重脚轻、眼花和站立不稳感感自身或周围物
5、体旋转、漂浮或翻滚感自身或周围物体旋转、漂浮或翻滚眩晕眩晕头晕头晕脑子昏昏沉沉，而无视物旋转脑子昏昏沉沉，而无视物旋转头昏头昏眩眩 晕晕第一节第一节 病史采集病史采集 二、现病史二、现病史 发病形式：发病形式：急性还是慢性起病，起病的诱因，以及症状的波动和进展情况部位：部位：偏瘫、单瘫还是仅累及部分肌群的瘫痪，如为肢体瘫痪还应注意远端和近端的比较性质和程度性质和程度 ：痉挛性瘫痪还是弛缓性瘫痪伴随症状伴随症状 ：有无肢体感觉麻木、疼痛、抽搐和肌肉萎缩等，以及括约肌功能障碍和阳痿等运动障碍运动障碍第一节第一节 病史采集病史采集 二、现病史二、现病史 诱因诱因 ：有无药物或乙醇滥用，有无外伤频率和
6、持续时间频率和持续时间 有无心血管和呼吸系统的症状有无心血管和呼吸系统的症状 有无四肢抽搐、舌咬伤、尿便失禁有无四肢抽搐、舌咬伤、尿便失禁意识障碍意识障碍第一节第一节 病史采集病史采集 二、现病史二、现病史 第一节第一节 病史采集病史采集 三、既往史三、既往史 出生地、居住地出生地、居住地文化程度、职业文化程度、职业是否到过疫区是否到过疫区生活习惯、性格特点生活习惯、性格特点第一节第一节 病史采集病史采集 三、个人史三、个人史 基本内容基本内容女性女性儿童儿童其他其他月经史月经史婚育史婚育史女性女性儿童儿童其他其他基本内容基本内容第一节第一节 病史采集病史采集 三、个人史三、个人史 围产期围产
7、期疫苗接种疫苗接种生长发育情况生长发育情况女性女性儿童儿童其他其他基本内容基本内容第一节第一节 病史采集病史采集 三、个人史三、个人史 化学物质化学物质烟酒嗜好烟酒嗜好吸毒、药物滥用吸毒、药物滥用冶游史冶游史应激事件应激事件女性女性儿童儿童其他其他基本内容基本内容第一节第一节 病史采集病史采集 三、个人史三、个人史 神经系统疾病中有不少遗传性疾病，如进行性肌营养不良症但有些神经系统疾病并非属于遗传性疾病，却有明显的家族传递特征，如偏头痛等第一节第一节 病史采集病史采集 五、家族史五、家族史 颅脑创伤患者的病史采集颅脑创伤患者的病史采集 一、受伤时间 确切的年月日和具体时间颅脑创伤病史采集颅脑创
8、伤病史采集 一、现病史一、现病史 二、致伤原因 原因：殴打伤、刀砍伤、车祸伤、高处坠落伤、摔倒伤、跳车伤、火器伤等颅脑创伤病史采集颅脑创伤病史采集 一、现病史一、现病史 三、暴力作用的大小 1.打击伤：询问伤物的大小、性质、重量、是近距离打击还是远处投射； 2.坠落伤：询问坠落的高度、坠落地面的硬度 3.车祸伤：询问车辆类型、车速、头部是否遭受二次打击等颅脑创伤病史采集颅脑创伤病史采集 一、现病史一、现病史 四、暴力着力部位 直接作用于头部，应明确是在头部的前部、后部、顶部或侧方颅脑创伤病史采集颅脑创伤病史采集 一、现病史一、现病史 五、受伤后的临床表现及变化 （一）受伤后意识状态：1.清醒、
9、短暂昏迷还是昏迷 2.昏迷的程度和持续时间； 3.有无医师好转或中间清醒期； 4.清醒后有无逆行性遗忘 （二）有无头痛、头晕、恶心呕吐、胸闷气促、烦躁不安、四周抽搐、大小便失禁（三）有无口鼻、外耳道流血或流液，以及其他部位的损伤颅脑创伤病史采集颅脑创伤病史采集 一、现病史一、现病史 六、伤后处理经过 1、伤后进行过哪些检查 2、在急诊科的生命体征、瞳孔变化 3、进行过哪些急救处理，使用过哪些药物：脱水剂、镇静剂、抗生素、破伤风等 4、处理后的结果：好转、无变化还是恶化颅脑创伤病史采集颅脑创伤病史采集 一、现病史一、现病史 神经科医生最重要的基本技能神经科医生最重要的基本技能 体征为疾病诊断重要
10、的临床依据体征为疾病诊断重要的临床依据 第二节第二节 神经系统查体神经系统查体 六大内容六大内容v一、一般情况（生命体征，意识，言语功能，精神状态）一、一般情况（生命体征，意识，言语功能，精神状态）v二、颅神经（十二对颅神经）二、颅神经（十二对颅神经）v三、运动系统（肌力，肌张力，共济运动）三、运动系统（肌力，肌张力，共济运动）v四、感觉系统（浅感觉，深感觉，复合感觉）四、感觉系统（浅感觉，深感觉，复合感觉）v五、反射五、反射 （深反射，浅反射，病理反射）（深反射，浅反射，病理反射） v六、自主神经系统六、自主神经系统 脉搏脉搏呼吸呼吸血压血压体温体温一、一般检查一、一般检查 1.生命体征生命
11、体征 意识状态分级意识状态分级 清醒清醒 嗜睡嗜睡 昏睡昏睡 昏迷昏迷浅浅：对疼痛刺激尚有反应，眼球有浮动，角膜、瞳孔、吞咽咳嗽反射存在。中：中：对强烈刺激尚有反应（如压眶等疼痛刺激），各种生理、病理反射减弱。深深：对任何强烈刺激均无反应，眼球固定，反射消失，生命中枢机能也减低。一、一般检查一、一般检查 2.意识状态意识状态 格拉斯哥昏迷评分法格拉斯哥昏迷评分法(GCS，Glasgow Coma Scale) 格拉斯哥昏迷评分法（格拉斯哥昏迷评分法（GCS, Glasgow Coma Scale）是）是1974年，Teasdale和Jennett在格拉斯哥建立了一个意识水平评价系统，废弃了含糊
12、的词语，如昏迷，深昏迷，而是用睁眼、语言和运动反应来描述意识水平。 此表由三部分组成，即此表由三部分组成，即 睁眼睁眼(反应脑干激活系统的活跃程度反应脑干激活系统的活跃程度）反应反应 语言（语言（反应大脑网状结构系统功能和高级综合能力反应大脑网状结构系统功能和高级综合能力）反应）反应 运动（运动（反应大脑皮质的功能状态反应大脑皮质的功能状态）反应）反应 通过所得分数总和判断意识障碍程度，分数越低病情越重。通过所得分数总和判断意识障碍程度，分数越低病情越重。格拉斯哥昏迷评分法格拉斯哥昏迷评分法(GCS，Glasgow Coma Scale)睁眼反应睁眼反应计分计分语言反应语言反应计分计分运动反应
13、运动反应计分计分自动睁眼自动睁眼4回答正确回答正确5按吩咐动作按吩咐动作6呼唤睁眼呼唤睁眼3回答错误回答错误4刺痛能定位刺痛能定位5刺痛睁眼刺痛睁眼2语无伦次语无伦次3刺痛能回缩刺痛能回缩4不能睁眼不能睁眼1只能发音只能发音2刺痛肢体屈曲刺痛肢体屈曲(去皮质去皮质)3不能言语不能言语1刺痛身体过伸刺痛身体过伸(去脑去脑)2不能运动不能运动1轻型轻型(1315分分)中型中型(912分分)重型重型(68分分)特重型（特重型（36分）分）定向力：在神志清醒下，对时间、地点、人物的辨认能力定向力：在神志清醒下，对时间、地点、人物的辨认能力计算力：让病人在规定时间内进行简单的数字计算计算力：让病人在规定
14、时间内进行简单的数字计算记忆力：记忆力：1.1.瞬间记忆：比如按顺序重复瞬间记忆：比如按顺序重复5-75-7个随机数字个随机数字 2. 2.短期记忆：比如早饭吃什么短期记忆：比如早饭吃什么 3. 3.长期记忆：让病人回忆数天前或数年前的事件长期记忆：让病人回忆数天前或数年前的事件一、一般检查一、一般检查 3.精神状态与皮质高级智能的检查精神状态与皮质高级智能的检查 1、构音障碍：常由于软腭、唇、舌活动障碍，不自主运动，肌张力异常，舌肌萎缩等。 2 2、失语： 运动性失语：能听懂但说不出，部位左额下回后部。 感觉性失语：能说但不能理解别人讲的话，部位左颞上回后部。 混合性失语：上述二者兼有之。一
15、、一般检查一、一般检查 4.语言检查语言检查 检查方法检查方法 二、脑神经检查二、脑神经检查 （一）嗅神经（一）嗅神经 嗅觉丧失：嗅神嗅觉丧失：嗅神经外伤经外伤, ,嗅沟处病嗅沟处病变变嗅觉减退：帕金嗅觉减退：帕金森病和阿尔茨海森病和阿尔茨海默病默病幻嗅：颞叶癫痫，幻嗅：颞叶癫痫，精神分裂症精神分裂症检查方法检查方法 二、脑神经检查二、脑神经检查 （二）视神经（二）视神经 1.1.视力视力 (1)(1)远视力远视力 (2)(2)近视力近视力 2.2.视野视野 (1)(1)周边视野周边视野 (2)(2)中心视野中心视野3.3.眼底眼底轻微受损轻微受损：悬挂视力表或近视力检查表严重受损：严重受损：
16、 1.能否看见：光？ 物体的运动？ 2.数出手指个数检查方法检查方法 二、脑神经检查二、脑神经检查 （三）动眼、滑车、展神经（眼动神经）（三）动眼、滑车、展神经（眼动神经） 1.1.外观外观 2.2.眼球运动眼球运动 3.3.瞳孔、光反射、调节反射瞳孔、光反射、调节反射眼睑下垂眼睑下垂 单侧眼睑下垂 双侧眼睑下垂眼外肌麻痹眼外肌麻痹 中枢性眼肌麻痹 周围性眼肌麻痹 检查方法检查方法 二、脑神经检查二、脑神经检查 （四）三叉神经（四）三叉神经面部感觉面部感觉 咀嚼肌运动咀嚼肌运动 反射反射 角膜反射角膜反射 下颌反射下颌反射 病变症候病变症候 运动异常运动异常 ：咀嚼无力：咀嚼无力感觉异常：面部
17、感觉异常：面部反射异常：角膜反射减反射异常：角膜反射减弱或消失，下颌反射亢弱或消失，下颌反射亢进进 检查方法检查方法 二、脑神经检查二、脑神经检查 （五）面神经（五）面神经 运动运动 味觉检查味觉检查 病变症候病变症候 中枢性面瘫中枢性面瘫周围性面瘫周围性面瘫刺激性病变：刺激性病变： 面肌痉挛或抽搐面肌痉挛或抽搐 检查方法检查方法 二、脑神经检查二、脑神经检查 （六）听神经（六）听神经 病变症候病变症候 眩晕眩晕耳鸣、耳聋、听力下降耳鸣、耳聋、听力下降蜗神经 Rinne试验 Weber试验 前庭神经 眼球震颤：垂直、水平 平衡障碍：罗姆伯格实验检查方法检查方法 二、脑神经检查二、脑神经检查 （
18、七）舌咽、迷走、副神经、舌下神经（后组颅神经）（七）舌咽、迷走、副神经、舌下神经（后组颅神经） 病变症候病变症候 声音嘶哑、饮水呛咳声音嘶哑、饮水呛咳运动运动 感觉感觉 味觉味觉 反射反射运动系统检查运动系统检查 肌容积（粗细、大小） 肌力 肌张力 共济功能 不自主运动 姿势和步态六级记录法0级-完全瘫痪1级-肌肉可收缩, 但不能产生动作2级-肢体能在床面上移动, 不能抵抗自身重力3级-肢体能抵抗重力离开床面, 但不能抵抗阻力4级-肢体能作抗阻力动作, 但不完全5级-正常肌力 颅脑创伤患者的体格检查颅脑创伤患者的体格检查 定时监测脉搏、呼吸、血压和体温，对颅脑创伤判断极为重要血压升高、心率缓慢
19、，为急性颅内压增高表现血压下降，心律过快，应考虑胸腹腔损伤或骨盆骨折、高位颈髓损伤、广泛软组织损伤颅脑创伤后，体温立即上升到39以上，考虑中枢性高热颅脑创伤的体格检查颅脑创伤的体格检查 一、生命体征一、生命体征 头皮损伤部位：判断着力点，是否有二次损伤有无耳鼻流血、流液，眼眶、乳突有无瘀斑判断有无颅底骨折颅脑创伤的体格检查颅脑创伤的体格检查 二、头部损伤情况二、头部损伤情况 检查有无颌面部、四肢、脊柱与骨盆骨折有无胸腹腔损伤伴内脏破裂大出血，广泛软组织损伤等在检查头部创伤的同时，一定要进行认真、全面的全身检查，了解有无合并伤。颅脑创伤的体格检查颅脑创伤的体格检查 三、全身检查三、全身检查 44
