1、宋代：损伤之处，中于风邪，故名破伤风损伤之处，中于风邪，故名破伤风也也现代：由破伤风杆菌侵入人体伤口并生长繁由破伤风杆菌侵入人体伤口并生长繁殖、产生毒素所引起的一种人兽共患的急性殖、产生毒素所引起的一种人兽共患的急性特异性感染。特异性感染。What强直症强直症锁喉风锁喉风七日风七日风1889年年Kitasato分离出病原体分离出病原体1890年年Kund Faber证明破伤风是外毒素引起证明破伤风是外毒素引起1923年年Ramon制备了破伤风类毒素制备了破伤风类毒素1926年年Ramon和和Zeoller成功使用破伤风类毒素进行免疫成功使用破伤风类毒素进行免疫p发生地：发生地：99.2%（发展
2、中国家）（发展中国家）p发病率：发病率：0.350.84/百万（百万（50100万）万）p新生儿破伤风：新生儿破伤风：5080%p死亡死亡/年：年：3.4万人万人p病死率：病死率：3050%p年龄特点：年龄特点：儿童儿童、老年人老年人青壮年青壮年(发病与死亡发病与死亡)Case ReportCase Report 患者胡某，女，67岁，已婚 主诉：被铁钉扎伤左中指22天，张口困难2周+，抽搐4天 2018年4月24日，患者不慎被锈铁钉扎伤左中指，当即出现流血，简单包扎后止血，未到医院就诊，未进行作保治疗。 2018年5月2日患者出现张口困难，到*县人民医院就诊，考虑：牙源性多间隙感染？肌肉痉挛
3、？住院治疗4天（5月6日-5月9日）后无好转，张口困难加重，不能进食，伴四肢肌张力及颈肌张力高。 5月9日重医附一院就诊，考虑：1.僵人综合症；2.肌张力障碍？住院3天后无好转，自动要求出院 。5月12日开始出现双下肢阵发性抽搐，每次抽搐经1分钟，每天10-20余次。5月16日入我院。checking)Clinical manifestations)诊断（诊断（Diagnosis）？）？诊断（诊断（Diagnosis）？）？1234内容（内容（content）病因病因 (Causes)枪 伤动物咬伤异物穿透伤剌 伤病因病因 (Causes)注射毒品所致的破伤风注射毒品所致的破伤风病因病因 (C
4、auses)发病机制发病机制 (Pathogenesis)破伤风外毒素痉挛毒素溶血毒素血液循环淋巴系统脊髓前角灰质和脑干运动神经核阻断脊髓对交感神经的抑制全身横纹肌强制性痉挛和阵发性抽搐血压心率大汗局部组织坏死心肌损害o 外毒素与血清蛋白结合o 循环到脊髓灰质前角o 突触小体后膜乙酰胆碱受体结合发病机制发病机制 (Pathogenesis)污染率、发病率、死亡率污染率、发病率、死亡率发病率：发病率：12%污染率：污染率：2580%死亡率：无医疗干预死亡率：无医疗干预100% 医疗干预医疗干预3050%1234内容（内容（content）What四期四期潜伏期What1p平均：平均：610天天p
5、最短：最短：24 小时小时p最长：数月或数年最长：数月或数年p预后：越短就越差预后：越短就越差What表现无特征表现无特征性、持续时间：性、持续时间：12-24小时小时u 头晕头晕 头痛头痛u 双侧咬肌酸胀双侧咬肌酸胀u 全身乏力全身乏力u 烦躁不安烦躁不安2前驱期What持续性收缩持续性收缩（肌强直、发硬）基础（肌强直、发硬）基础上呈上呈阵发性强烈痉挛阵发性强烈痉挛咀嚼肌咀嚼肌表情肌表情肌颈项肌颈项肌背腹肌背腹肌四肢肌四肢肌膈肌膈肌受累受累肌群肌群3发作期面部表情肌面部表情肌颈、背部肌颈、背部肌四肢肌、腹肌四肢肌、腹肌膈膈 肌肌死死 亡亡张口困难、苦笑面容张口困难、苦笑面容颈项强直颈项强直角
6、弓反张角弓反张咀嚼先损咀嚼先损开口难开口难轻微刺激轻微刺激引痉挛引痉挛 颈项强直颈项强直如弯弓如弯弓 面肌痉挛面肌痉挛呈苦笑呈苦笑What3发作期病程：病程：3-4周周幻觉幻觉言语言语错乱错乱What 4恢复期肌肉肌肉僵硬僵硬DiagnosisDifferential Diagnosis脑膜炎脑膜炎Meningitis1234内容（内容（content）0102040503死亡睡眠障碍、姿位性低血压等其他疾病肌痉挛和颅神经麻痹导致中枢神经功能紊乱脑电异常危害o 消除外毒素来源消除外毒素来源o 中和游离毒素中和游离毒素o 控制和解除痉挛控制和解除痉挛o 抗感染抗感染o 防治并发症防治并发症01大
7、量水充分冲洗伤口（15分钟以上）02肥皂或洗涤剂冲洗伤口提升冲洗效果（清除大量含病毒油脂坏死脂肪）03清创消毒杀灭毒素用稀碘呋类杀灭冲洗清除残留伤口表面毒素04被动免疫制剂灭活伤口内部毒素伤口处置伤口处置1检查伤口并记录检查伤口并记录u首先检查受伤情况，有无伤口首先检查受伤情况，有无伤口u有伤口：检查大小、深度、分泌物，并进行涂片及培养有伤口：检查大小、深度、分泌物，并进行涂片及培养u并且及时记录，并且及时记录，特别是严重伤口必须有详细记录特别是严重伤口必须有详细记录 主要查看神经，血管，肌腱等受伤主要查看神经，血管，肌腱等受伤情况情况23保护伤口保护伤口用无菌敷料保护伤口用无菌敷料保护伤口伤
8、口周围清洗伤口周围清洗用无菌肥皂水清洗伤口周围，范围用无菌肥皂水清洗伤口周围，范围15cm ，最好是两遍最好是两遍伤口处置伤口处置45伤口周围消毒伤口周围消毒碘酒，酒精或者碘伏消毒伤口周围局部麻醉局部麻醉损伤较严重的伤口冲洗时很痛苦有时候需要探查较深的伤口伤口处置伤口处置67冲洗（清水或专业冲洗设备）冲洗（清水或专业冲洗设备）使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口清洗液冲洗清洗液冲洗用稀肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口， 较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，或者扩创从而做到全面彻底伤口处置伤口处置9伤口消毒伤口消毒l彻底冲洗后用具有病毒灭活的消毒剂（稀碘伏、苯扎氯铵）l新版规范已
9、删除75%酒精涂擦伤口l如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理伤口处置伤口处置生理盐水洗净生理盐水洗净用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水801破伤风免疫球蛋白（TIG）02预防剂量：儿童、成人一次用量均为 250IU创面严重或创面污染严重者可加倍剂量03治疗剂量：推荐剂量为 3000-10000IU04应用本品作被动免疫的同时，可使用吸附破伤风疫苗进行自动免疫01破伤风抗毒素（TAT）02 1次皮下或肌内注射1500-3000IU。儿童和成人相同，伤势严重者可增加用量1-2倍。经5-6日，如破伤风危险未消除，应重复注射03治疗剂量：第 1
10、次肌内或静脉注射50000200000IU，儿童与成人用量相同。以后视病情决定注射量与间隔时间（35天）04可产生过敏性休克及血清病苯巴比妥、地西泮、咪达唑仑、丙泊酚、依托咪酯吗啡、盐酸哌替啶、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼.琥珀酰胆碱、维库溴铵、泮库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵目前尚无统一的标准治疗方案单用静脉滴注地西泮或咪达唑仑控制缓解痉挛，效果不佳丙泊酚联合咪达唑仑和万可松治疗重症破伤风可以取得良好效果。但是，大剂量使用，可引起代谢性酸中毒、高脂血症、心肝肾受损、呼吸机相关性肺炎、拔管困难等根据ICU病人镇痛镇静治疗指南，我们应用咪达唑仑联合瑞芬太尼治疗22例破伤风患者，取得满意效果！控制痉挛联
11、合应用时间段时间段2012年7月至2018年09月 收治22例成人破伤风患者 性别男13例、女9例年龄年龄年龄22-64岁，平均年龄43岁。根据ICU病人镇痛镇静治疗指南，经中心静脉导管微量泵给予咪达唑仑和瑞芬太尼泵入。药物配置： 咪达唑仑50mg用0.9生理盐水稀释至50ml； 瑞芬太尼1mg用0.9生理盐水稀释至50ml。患者先缓慢注射咪达唑仑0.05mg/kg行镇静诱导，然后微泵持续静脉泵入咪达唑仑0.050.1mg/（kgh）和瑞芬太尼12ug/（kgh）备注：根据镇静程度评分及解痉效果调整泵入药物的速度和剂量，患者抽搐或痉挛停止24小时以上，考虑停药。 1分 - 不安静、烦躁 2分
12、- 安静合作 3分 - 嗜睡、能听从指挥 4分 - 睡眠状态、但可唤醒 5分 - 呼唤反应迟钝 6分 - 昏睡状态、呼唤不醒时间时间病例数病例数（n）镇静评镇静评分分痉挛发作次数痉挛发作次数（次）（次）持续时间持续时间（秒）（秒）张口大小张口大小（CM）第第1天天223-545.59.623.611.80.70.2第第2天天223-532.48.618.49.41.00.6第第3天天223-516.65.816.85.41.20.7第第7天天223-46.53.56.52.53.51.2第第10天天223-43.81.43.81.93.61.4第第14天天122-33.21.62.61.13.
13、31.3第第18天天52-32.10.82.51.03.51.6 P0.05，组间比较，t检验sxBP（mmHg）P（次（次/min）R（次（次/min）CVP（cmH2O）用药前（基础值）用药前（基础值） 12024.8/66.513.711027.6264.86.83.4用药后用药后2h9015.7/506.87019.3203.25.92.1用药后用药后6h8611.2/557.56511.3245.37.82.5用药后用药后12h8813.6/528.16917.5284.18.61.9用药后用药后24h9510.3/568.47513.6254.87.61.6 P0.05，组内比较,
14、 t检验sx n2222例患者平均住院时间为例患者平均住院时间为2424天天n均治愈出院均治愈出院n4 4例在住院期间出现肺部感染例在住院期间出现肺部感染n经使用抗生素等治疗后治愈经使用抗生素等治疗后治愈n无死亡及其他并发症发生无死亡及其他并发症发生咪达唑仑分子式:C18H13C1FN3 咪达唑仑咪达唑仑是一种新型唯一水溶性苯二氮卓类是一种新型唯一水溶性苯二氮卓类药物药物 特点：特点：1 1、催眠催眠、抗焦虑和、抗焦虑和顺行性遗忘顺行性遗忘2 2、起起效迅速、半衰期短、不增加代谢率、可调效迅速、半衰期短、不增加代谢率、可调范围大范围大3 3、对对呼吸、循环影响呼吸、循环影响小小4 4、本身本身
15、无镇痛作用，但与阿片类镇痛药物有无镇痛作用，但与阿片类镇痛药物有协同作用协同作用5 5、价格便宜价格便宜瑞芬太尼分子式:C20H28N2O5瑞芬太尼瑞芬太尼 属芬太尼类属芬太尼类新型超短效新型超短效u u受体激动剂，受体激动剂，强力强力镇痛药镇痛药特点：特点： 1 1、起效快、代谢快，作用时间短、起效快、代谢快，作用时间短 2 2、体内无蓄积、体内无蓄积3 3、镇痛作用强、剂量容易控制镇痛作用强、剂量容易控制4 4、与其他麻醉药物有协同作用与其他麻醉药物有协同作用5 5、正常临床剂量下药物依赖性小、正常临床剂量下药物依赖性小优点ADVANTAGE有效控制肌痉挛，协同作用能减少单一用药量减少不良
16、反应优点ADVANTAGE镇静程度好有镇痛作用有外伤患者适合优点ADVANTAGE可以唤醒、无明显呼吸抑制优点ADVANTAGE咪达唑仑有抗焦虑作用且无蓄积作用，不引起恶心呕吐等缺点WEAKNESS剂量过大可引起呼吸抑制，准备辅助呼吸辅助呼吸下应用缺点WEAKNESS初期使用可能会对病人血流动力学产生一定影响（血压低、心率快）n 接触隔离（防止声、光刺激）n 气道管理（切开、呼吸机辅助呼吸）n 持续心电监护、间断吸痰 、翻身n 抗生素应用：青霉素 800wu 3/日 n 其他：祛痰 、抑制腺体分泌、营养支持治疗1234内容（内容（content）Prevention主动免疫被动免疫抗体可以维持
17、十年以上每10年加强一针破伤风疫苗部分国家建议伤后补种破伤风疫苗就可以快速产生（7天之内）抗体无需被动免疫 （具体见后续）预防-主动免疫（一级预防 ）国家计划免疫-百白破疫苗必须连续打三针，第3个月注射第一针，以后每隔一个月注射一针。三针连续注射后才会产生足够的抗体15岁（初三学生、大一进京）的学生 改注射白破二联制剂疫苗/破伤风疫苗个人建议孕产-加强个人建议50岁以上人群-加强国家计划免疫1824月龄加强注射百白破疫苗6岁-改注射白破二联制剂疫苗二级预防 - 被动免疫（破伤风针）马血清（TAT）1500 IU优缺点 预防剂量：抗破伤风免疫球蛋白250 IU，成人和儿童均一样 重度创伤污染者、
18、烧伤者，可肌肉注射500 IU抗破伤风免疫球蛋白250IU优缺点血清蛋白外伤后破伤风的预防 - 伤口处理 伤口规范处理是最好的预防办法 最大可能消除残留细菌 消除形成缺氧及感染的环境到底该如何预防呢？到底该如何预防呢？外伤伤口感染破伤风风险评估分 类低风险破伤风倾向高风险破伤风倾向创伤发生时长 6小时 6小时伤口深度深度 1厘米深度 1厘米伤口清洁程度干净污染创缘整齐程度线状放射状损伤程度神经血管完整无损去神经、缺血 是否感染无感染 感染 外伤后破伤风的预防 - （未超10年）低风险伤口：原则上可以不再给予免疫预防用药（不加强）高风险伤口： 5年之内原则上可以不再给予免疫预防用药（不加强） 5
19、年-10年可以加强注射一针破伤风类毒素， 以提高体内抗体水平（也可以不加强） 接受或完成全程免疫接种或加强免疫； 若全程免疫和加强免疫未超过10年、此时体内有高水平抗体 无需处理（疫苗、蛋白）外伤后破伤风的预防 - （超过10年）低风险伤口：加强一针疫苗高风险伤口：加强一针疫苗 不需要TAT或者TIG 接受或完成全程免疫接种，或加强免疫； 若全程免疫和加强免疫超过10年、此时体内抗体有所下降； 加强注射破伤风类毒素（抗原）一针，促使身体快速的恢复抗体水平，达到长期保护（疫苗一针）外伤后破伤风的预防 - 无免疫史 无免疫、免疫不全、免疫史不清，无抗体保护低风险伤口：破伤风可能性不大、有时间等待身
20、体产生抗体，应完成基础免疫（疫苗三针）0、1月、7月高风险伤口：（被动免疫加疫苗三针） 破伤风可能性比较大，不能够等身体产生抗体， 需要注射破伤风抗毒素临时保护 同时完成基础免疫（疫苗三针）促使身体产生主动抗体达到 长期保护基础免疫：0-1-7月各一次5-7年后加强一针年后加强一针主 动 免 疫被 动 免 疫2022-3-20主 动 免 疫2022-3-20被 动 免 疫误区（1）一律应用（破伤风被动免疫 抗体） 创伤后一律应用破伤风抗毒素(TAT) 或破伤风免疫球蛋白( TIG)的被动免疫 有限医疗资源造成巨大的浪费增加破伤风抗毒素（马血清）所可能造成过敏等的医疗风险浪费医疗资源增加医疗风险
21、破伤风预防的免疫时长 北京市免疫规划疫苗免疫程序：3月龄、4月龄、5月龄、1.5岁，各注射一次百白破疫苗 6岁、（初中三年级、大一进京新生各注射一次白破疫苗 完成率很低 ） 完全按要求基本可以维持10年以上误区（2）该应用时却不应用 该应用时却不应用；某些非外伤性的损伤，例如：肛周脓肿、结肠穿孔、中耳炎等很少 考虑到有破伤风感染的可能未进行破伤风主动免疫 并罹患该类损伤性疾病时，应该应用破伤风抗毒素，同时要接种破伤风类毒素疫苗，促 使其产生长期抗体，得益长效保护。误区（3） 24h 之内才有效 破伤风抗毒素外伤后24小时之内才有效 破伤风潜伏期为多数为1-2周，伤后24小时之内甚至稍晚应用，都
22、能起到预防作用 临床上应强调尽早应用，但只要未发病2周内应用，都应视为有预防作用 对于部分潜伏期长的患者，靠破伤风抗毒素来预防是不现实的误区（4）用破伤风抗毒素后就不会患破伤风 应用破伤风抗毒素后就不会患破伤风 被动免疫给体内带来的抗体只能持续2-3周，不能带来人体对破伤风杆菌的持久免疫力 持久的免疫力是依靠破伤风类毒素疫苗在体内产生的主动免疫WHO的破伤风预防建议受伤后：除了注射TAT外，可加强1针含破伤风类毒素疫苗10年内：打过疫苗：可以不注射TAT和疫苗10年以上：加强1针含破伤风类毒素疫苗未完成基础免疫：TAT+疫苗免疫史最后一剂加强至今时间伤口性质破伤风类毒素疫苗破伤风被动免疫制剂（
23、TAT/TIG）全程免疫5年所有类型伤口无需无需全程免疫510年清洁伤口无需无需全程免疫510年不洁或污染伤口需要*无需全程免疫10年所有类型伤口需要无需非全程免疫或免疫史不详-清洁伤口 需要*无需非全程免疫或免疫史不详-不洁或污染伤口需要 需要* 伤后不接种一次破伤风类毒素，接种剂量为0.5ml。* 重新完成全程免疫，即在伤后第0天、1个月后、7个月后分别接种一次破伤风类毒素， 每次接种剂量为0.5ml。* 一次性肌注破伤风人免疫球蛋白250500 UI。我国破伤风免疫预防专家共识不同类型人群采取的破伤风免疫接种程序 患者第一针第二针第三针第四针第五针第六针备注婴幼儿、儿童青少年（国家计划免
24、疫）3个月4个月5个月1.52岁6岁18岁前6岁接种DTaP6岁接种DT正常成年人（外伤后）第0天1个月后7个月后510年后-非全程免疫或免疫史不详的孕妇（外伤后）孕期第0天与第1剂次至少间隔4周最晚生产前2周与第2剂次至少间隔6个月1年后或下次怀孕前-最好接种破伤风减量白喉疫苗不同类型人群采取的破伤风免疫接种程序（续） 患者第一针第二针第三针第四针第五针第六针备注免疫能力低下者HIV感染者及AIDS患者第0天1个月后7个月后35年-有感染倾向患者均使用TIG干细胞及器官移植术后患者移植后12个月移植后14个月移植后24个月10年-7岁以下儿童接种3剂次DTaP或DT7岁或7岁以上儿童及成人接
25、种3剂次Td慢性肾功能不全患者第0天1个月后7个月后10年-加强免疫10年/次严重免疫能力低下者：艾滋病临床期、器官移植大量使用免疫抑制剂、肿瘤患者大量放化疗期间、慢性肾功能衰竭透析者、长期使用免疫抑制剂或激素者等。我受伤了，需要打破伤风针不？你怎么回答？我受伤了，需要打破伤风针不？你怎么回答？u年龄年龄u受伤情况受伤情况u免疫接种史免疫接种史WHO建议受伤后：除了注射TAT外，可加强1针含破伤风类毒素疫苗10年内：打过疫苗：可以不注射TAT和疫苗10年以上：加强1针含破伤风类毒素疫苗未完成基础免疫：TAT+疫苗病因：破伤风杆菌病因：破伤风杆菌特点：张口困难与痉挛特点：张口困难与痉挛诊断：病史与特点诊断：病史与特点治疗：中心是控制痉挛治疗：中心是控制痉挛 预防：规范标准预防：规范标准
