1、石泉县医院儿科护理查房谭可思Page 2 一、简要病史 二、护理查体 三、辅助检查 四、入院诊断 六、护理诊断 七、护理措施 八、效果评价 九、健康教育 病例导入 五、治疗措施Page 3n 科室：儿科科室：儿科n 床号：床号：6 6床床n 住院号：住院号：00001351020000135102n 姓名：陈慧之女姓名：陈慧之女n 性别：性别：女女n 年龄：年龄：2 22 2天天n 入院日期：入院日期：20142014年年4 4月月9 9日日n 诊断诊断：新生儿肺炎新生儿肺炎、婴幼儿湿疹婴幼儿湿疹Page 4 陈慧之女，陈慧之女，2222天，天，20142014年年4 4月月9 9日日1414
2、时时2020分以分以“咳嗽咳嗽1 1周周”之代诉入之代诉入院。患儿系院。患儿系1 1胎胎1 1产，孕产，孕39+139+1周，在我院产科自然分娩，出生时无产伤周，在我院产科自然分娩，出生时无产伤及窒息，羊水清亮，脐带胎盘无异常。出生体重及窒息，羊水清亮，脐带胎盘无异常。出生体重3.53.5公斤。生后混合喂公斤。生后混合喂养。养。 1 1周前因不慎受凉后出现咳嗽，初期为刺激性咳嗽，每次周前因不慎受凉后出现咳嗽，初期为刺激性咳嗽，每次1212声，声，无痰，偶有吐沫吐奶，未经任何治疗，于无痰，偶有吐沫吐奶，未经任何治疗，于4 4月月8 8日咳嗽较前加重，为连日咳嗽较前加重，为连声咳，伴喉间痰鸣，偶有
3、吐沫呛奶吐奶，夜哭闹不安，为求诊治，声咳，伴喉间痰鸣，偶有吐沫呛奶吐奶，夜哭闹不安，为求诊治，4 4月月9 9日来我院就诊，门诊以日来我院就诊，门诊以“新生儿肺炎新生儿肺炎”收住。患儿自发病以来，吃奶收住。患儿自发病以来，吃奶渐差，无发热气喘，无呼吸困难发绀，无呻吟，无昏迷抽搐，二便正渐差，无发热气喘，无呼吸困难发绀，无呻吟，无昏迷抽搐，二便正常，夜休欠佳。常，夜休欠佳。 生后已接种乙肝疫苗、卡介苗各生后已接种乙肝疫苗、卡介苗各1 1次。父母均体健，非近亲婚配。次。父母均体健，非近亲婚配。其母孕期体健。家族中否认有遗传病及传染病史。其母孕期体健。家族中否认有遗传病及传染病史。Page 5 护理
4、体检，体温护理体检，体温37.237.2，脉搏，脉搏132132次次/ /分，呼吸分，呼吸4242次次/ /分、体重分、体重4 4公公斤。发育正常，营养中等，神志清，反应稍差。颜面、颈部、大腿根斤。发育正常，营养中等，神志清，反应稍差。颜面、颈部、大腿根部可见散在针尖大小红色斑，口唇无发绀，咽红。四肢肌力、肌张力部可见散在针尖大小红色斑，口唇无发绀，咽红。四肢肌力、肌张力正常。拥抱、握持原始可引出，觅食反射未引出。正常。拥抱、握持原始可引出，觅食反射未引出。Page 6 血常规：淋巴细胞百分比血常规：淋巴细胞百分比 58.9%58.9% 尿常规：各项均正常尿常规：各项均正常Page 7 初步诊
5、断：初步诊断： 1.1.新生儿肺炎新生儿肺炎 2.2.婴幼儿湿疹婴幼儿湿疹Page 8 给予抗炎（头胞唑肟、青霉素钠）、止咳（儿咳糖浆）、化痰给予抗炎（头胞唑肟、青霉素钠）、止咳（儿咳糖浆）、化痰（氨溴索）、宝宝湿疹外用等对症支持治疗。（氨溴索）、宝宝湿疹外用等对症支持治疗。Page 9 1.1.清理呼吸道无效：与呼吸急促，患儿咳嗽反射功能不良及无清理呼吸道无效：与呼吸急促，患儿咳嗽反射功能不良及无力排痰有关。力排痰有关。 2.2.气体交换受损：与肺部炎症有关。气体交换受损：与肺部炎症有关。 3.3.营养失调：低于机体需要量，与摄入困难、消耗增加有关。营养失调：低于机体需要量，与摄入困难、消耗
6、增加有关。 4.4.潜在并发症：气胸、脓胸、脓气胸。潜在并发症：气胸、脓胸、脓气胸。 5.5.皮疹：与感染有关。皮疹：与感染有关。Page 10 及时有效清除呼吸道分泌物，分泌物及时有效清除呼吸道分泌物，分泌物粘稠者应采用雾化吸入，以湿化气道，促粘稠者应采用雾化吸入，以湿化气道，促进分泌物排出。加强呼吸道管理。定进翻进分泌物排出。加强呼吸道管理。定进翻身、拍背。身、拍背。 保持呼吸道通畅Page 11 根据病情和血氧监测情况采用鼻导管、根据病情和血氧监测情况采用鼻导管、面罩、头罩等方法给氧，使面罩、头罩等方法给氧，使PaOPaO2 2维持在维持在606080mmHg80mmHg（7.97.91
7、0.7kPa10.7kPa）；重症并发呼吸衰）；重症并发呼吸衰竭者，给予正压通气。保持室内空气新鲜，竭者，给予正压通气。保持室内空气新鲜，温湿度适宜。温湿度适宜。 合理用氧，改善呼吸功能Page 12 少量多餐，细心喂养，喂奶时防止窒息，少量多餐，细心喂养，喂奶时防止窒息，重者予以鼻饲或由静脉补充营养物质及液体。重者予以鼻饲或由静脉补充营养物质及液体。 供给足够的能量及水分Page 13 注意患儿的反应、呼吸、心率等的注意患儿的反应、呼吸、心率等的变化，作好急救准备。变化，作好急救准备。 密切观察病情Page 14 保持皮肤清洁，勤剪指甲，防止保持皮肤清洁，勤剪指甲，防止患儿抓破皮肤。遵医嘱给
8、予患儿湿疹患儿抓破皮肤。遵医嘱给予患儿湿疹膏外用。膏外用。 湿疹护理Page 15 患儿咳嗽减轻。患儿咳嗽减轻。 吃奶较前好转，无呛奶、吐奶情况。吃奶较前好转，无呛奶、吐奶情况。 皮疹减轻。皮疹减轻。Page 16 1.1.环境：患儿出院后保持室内环境清新，阳光充足，室温环境：患儿出院后保持室内环境清新，阳光充足，室温22222424，湿度，湿度55%65%55%65%。 2.2.用药：服药时不宜与奶同服，用药要根据医嘱嘱咐，不宜随用药：服药时不宜与奶同服，用药要根据医嘱嘱咐，不宜随意增减。意增减。 3.3.喂养：耐心喂养，以少量多餐为宜，奶后轻拍小孩背部，排喂养：耐心喂养，以少量多餐为宜，奶后轻拍小孩背部，排出咽下空气，避免溢奶，容易吐奶的患儿，抬高肩部。出咽下空气，避免溢奶，容易吐奶的患儿，抬高肩部。 4.4.复查：出院时根据医嘱要求按时来院复查。复查：出院时根据医嘱要求按时来院复查。 5.5.注意保暖，随时增加衣服，避免着凉。注意保暖，随时增加衣服，避免着凉。 6.6.按时接种疫苗。按时接种疫苗。 7. 7.按时添加辅食。按时添加辅食。Page 17石泉县医院住院部儿科石泉县医院住院部儿科谭可思谭可思
