1、恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤 人体内的淋巴样器官（骨髓、胸人体内的淋巴样器官（骨髓、胸腺、淋巴结、脾脏、咽淋巴环、腺、淋巴结、脾脏、咽淋巴环、胃肠道和呼吸道的淋巴滤泡，以胃肠道和呼吸道的淋巴滤泡，以及其他淋巴结以外的部位如皮肤及其他淋巴结以外的部位如皮肤和其他淋巴组织）发生恶变统称和其他淋巴组织）发生恶变统称为恶性淋巴瘤。为恶性淋巴瘤。目前国际上把恶性淋巴瘤分为两类：目前国际上把恶性淋巴瘤分为两类： 1、非霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤(Non Hodgkin lymphoma,NHL) 2、霍奇金淋巴瘤（、霍奇金淋巴瘤（Hodgkin disease,HD）流行情况流行情况 淋巴瘤的发病率在肿瘤中居第
2、淋巴瘤的发病率在肿瘤中居第7位，位，仅次于肺癌、支气管癌、胃癌、肝癌、仅次于肺癌、支气管癌、胃癌、肝癌、大肠癌、乳腺癌、食管癌。大肠癌、乳腺癌、食管癌。 恶性淋巴瘤在我国也不少见，男多恶性淋巴瘤在我国也不少见，男多于女。男性为于女。男性为1.39/10万，女性为万，女性为0.84/10万。万。 NHL的发病率高于的发病率高于HL病因学病因学1、病毒、病毒 最早证实的是最早证实的是Burkitt淋巴瘤与淋巴瘤与EB病毒病毒感染有关感染有关 T细胞白血病淋巴瘤病毒（细胞白血病淋巴瘤病毒（HTLV-1） 引起成引起成人人T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤2、免疫抑制、免疫抑制 需长期服用免疫抑制剂的病人，发病率
3、高需长期服用免疫抑制剂的病人，发病率高病因学病因学3、细菌感染、细菌感染 最新研究胃幽门螺杆菌也可引起胃淋巴瘤的高发最新研究胃幽门螺杆菌也可引起胃淋巴瘤的高发4、环境因素、环境因素 经常使用杀虫剂或农药的农民。经常使用杀虫剂或农药的农民。 被放射性元素一定剂量的辐射以后被放射性元素一定剂量的辐射以后5、其他、其他 如某些先天性免疫缺陷病，如自身免疫性疾病应如某些先天性免疫缺陷病，如自身免疫性疾病应用免疫抑制剂治疗以后用免疫抑制剂治疗以后临床表现临床表现 1、局部表现、局部表现 （1）淋巴结肿大）淋巴结肿大 （2）纵隔淋巴结受侵）纵隔淋巴结受侵 （3）肝与脾的受侵）肝与脾的受侵 （4）结外器官受
4、累）结外器官受累 如骨、咽淋巴环、皮肤、消化道、中枢神如骨、咽淋巴环、皮肤、消化道、中枢神经系统经系统临床表现临床表现2、全身表现、全身表现 （1）全身症状）全身症状 发热、皮痒、盗汗、消瘦可以发生在发热、皮痒、盗汗、消瘦可以发生在10%的的病人身上病人身上 20%的的NHL患者在淋巴结肿大的同时，都有患者在淋巴结肿大的同时，都有不同程度的全身症状，并伴有乏力和贫血不同程度的全身症状，并伴有乏力和贫血 （2）皮肤病变）皮肤病变 可出现一系列非特异性的皮肤表现可出现一系列非特异性的皮肤表现 如糙皮病样丘疹、带状疱疹、全身性疱疹样皮如糙皮病样丘疹、带状疱疹、全身性疱疹样皮炎、色素沉着、鱼鳞藓等炎、
5、色素沉着、鱼鳞藓等临床表现临床表现 （3）贫血）贫血 （4）神经系统的表现）神经系统的表现 一系列的非特异性的神经系统的表现一系列的非特异性的神经系统的表现如进行性多灶性脑白质病、亚急性坏死性脊髓病、感如进行性多灶性脑白质病、亚急性坏死性脊髓病、感觉或运动性周围神经病变觉或运动性周围神经病变 （5）免疫功能的低下）免疫功能的低下 可并发中枢神经系统感染可并发中枢神经系统感染 如新型隐球菌感染、化如新型隐球菌感染、化脓性脑炎脓性脑炎霍奇金病霍奇金病Hodgkin disease,HDHodgkin disease,HD 1832年年Thomas Hodgkin首次报道了原发于首次报道了原发于淋巴
6、结的恶性病变。淋巴结的恶性病变。 1856年被正式命名为霍奇金病。年被正式命名为霍奇金病。 1、本病以青壮年居多，发病率低于、本病以青壮年居多，发病率低于NHL。在我国占恶性。在我国占恶性淋巴瘤的淋巴瘤的2.2%21.6%。2、病变多从侵犯表浅淋巴结开始，常为单中心发生，逐、病变多从侵犯表浅淋巴结开始，常为单中心发生，逐渐向远处扩散。渐向远处扩散。3、部分患者以原因不明的持续或周期性发热，皮肤瘙痒、部分患者以原因不明的持续或周期性发热，皮肤瘙痒等。等。4、部分患者饮酒后淋巴结疼痛，为、部分患者饮酒后淋巴结疼痛，为HL的特有表现。的特有表现。5、可出现乏力、盗汗、消瘦等全身症状。、可出现乏力、盗
7、汗、消瘦等全身症状。HLHL的特征的特征霍奇金淋巴瘤（霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma, HL）具有）具有以下特点：以下特点：通常累及淋巴结，主要是颈部淋巴结；通常累及淋巴结，主要是颈部淋巴结；病人以儿童和青年成年人为主；病人以儿童和青年成年人为主；肿瘤细胞，即肿瘤细胞，即R-S（Reed-Sternberg）细胞）细胞和和Hodgkin细胞（散在分布的多核或单核的瘤巨细胞（散在分布的多核或单核的瘤巨细胞（总称细胞（总称H/R-S细胞），仅占细胞总数的少部细胞），仅占细胞总数的少部分，并分散在丰富的反应性炎细胞和伴随细胞群之分，并分散在丰富的反应性炎细胞和伴随细胞群之中；中；肿瘤
8、细胞通常为肿瘤细胞通常为T细胞围绕，形成玫瑰花环。细胞围绕，形成玫瑰花环。HD骨髓象：典型R-S细胞，胞体大；镜影状双核，核仁清晰；胞质丰富，呈灰蓝色，可见空泡。HD骨髓象：可见R-S细胞，典型R-S细胞具有镜影核（ ）组织学分型组织学分型淋巴细胞型淋巴细胞型 （只占（只占5%5%） 主要是中小淋巴细胞浸润主要是中小淋巴细胞浸润, ,预后好预后好结节硬化型结节硬化型 交织的胶原纤维交织的胶原纤维, ,将浸润细胞分隔成明显结节，将浸润细胞分隔成明显结节，R-SR-S细胞较大细胞较大, ,预后预后相对较好相对较好混合细胞型混合细胞型 纤维化伴局限性坏死纤维化伴局限性坏死, ,浸润细胞明显多形性浸润
9、细胞明显多形性, ,伴血管增生伴血管增生, ,预后较差预后较差淋巴细胞削减型。淋巴细胞削减型。 主要为组织细胞浸润主要为组织细胞浸润, ,弥散性纤维化及坏死，预后极差弥散性纤维化及坏死，预后极差组织学分型组织学分型2001年的年的WHO把把HL分为两大类分为两大类1.结节性淋巴细胞为主型，占结节性淋巴细胞为主型，占5%2.经典型，占经典型，占95% 1.1结节硬化型结节硬化型 1.2混合细胞型混合细胞型 1.3淋巴细胞消减型淋巴细胞消减型 1.4淋巴细胞丰富型淋巴细胞丰富型分期分期 累及部位、范围累及部位、范围 I I期期 累及单组淋巴结累及单组淋巴结( () )或单个结外淋巴样器或单个结外淋
10、巴样器 官官( (如脾、胸腺、咽环淋巴组织等如脾、胸腺、咽环淋巴组织等)()(E)E)IIII期期 累及膈肌同侧的两组或两组以上的淋巴结累及膈肌同侧的两组或两组以上的淋巴结 ( () )（纵膈为单个部位，肺门淋巴结双侧（纵膈为单个部位，肺门淋巴结双侧 为两个部位，或直接蔓延至相邻结外器官为两个部位，或直接蔓延至相邻结外器官 或组织）或组织）( (2N2N) )IIIIII期期 累及膈肌两侧的淋巴结累及膈肌两侧的淋巴结( () )，再累及脾，再累及脾 ( (S)S), ,或相邻的其他器官或组织或相邻的其他器官或组织( (E)E) 或两者同时受累或两者同时受累( (ES)ES)期期 累及除上述结外
11、部位以外的部位（如骨髓）累及除上述结外部位以外的部位（如骨髓） 临床分期临床分期免疫组化免疫组化免疫标记有利于区分结节性淋巴细胞为主型免疫标记有利于区分结节性淋巴细胞为主型NLPHL和经典型和经典型CHL。1.NLPHL的的RS细胞呈细胞呈CD20、CD79A、Bcl-6、CD45阳性，多数阳性，多数J链和链和CD75阳性，阳性，CD15和和CD30阴性。阴性。2.CHL几乎所有的几乎所有的RS细胞呈细胞呈CD30阳性，大多数阳性，大多数CD15阳性，阳性，CD45为阴性，为阴性，J链、链、CD75、CD68为为阴性。阴性。血象血象 多数病人早期无贫血，以后多数病人早期无贫血，以后30%30%
12、的患者有的患者有小细胞低色素或正细胞正色素贫血。少数小细胞低色素或正细胞正色素贫血。少数白细胞数轻度或明显增高，约白细胞数轻度或明显增高，约20%20%患者嗜患者嗜酸性粒细胞升高。骨髓浸润时有贫血。酸性粒细胞升高。骨髓浸润时有贫血。 HLHL细胞较少浸润骨髓，骨髓涂片仅有细胞较少浸润骨髓，骨髓涂片仅有3%3%病例找到病例找到具有诊断价值的（具有诊断价值的（R RS S）细胞（图）。较骨髓活检阳性）细胞（图）。较骨髓活检阳性率低。但罕见率低。但罕见R-SR-S细胞白血病。细胞白血病。骨髓象骨髓象鉴别诊断鉴别诊断 本病鉴别诊断常需与淋巴结核、病毒感本病鉴别诊断常需与淋巴结核、病毒感染如传染性单核细
13、胞增多症、结节病以及染如传染性单核细胞增多症、结节病以及非霍奇金淋巴瘤等鉴别。并应注意与转移非霍奇金淋巴瘤等鉴别。并应注意与转移癌鉴别。颈部淋巴结肿大应排除癌鉴别。颈部淋巴结肿大应排除鼻咽癌鼻咽癌、甲状腺癌甲状腺癌等，纵隔肿块需除外等，纵隔肿块需除外肺癌肺癌、胸腺胸腺瘤瘤，腋下淋巴结肿大应与，腋下淋巴结肿大应与乳腺癌乳腺癌鉴别。鉴别。 非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤(Non Hodgkin lymphoma,NHL(Non Hodgkin lymphoma,NHL） 非霍奇金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤（NHLNHL）是源自淋巴系）是源自淋巴系统不同类别、不同阶段的淋巴细胞的恶性统不同类别、不同阶段的
14、淋巴细胞的恶性实体瘤。实体瘤。NHLNHL是一组异质性疾病，瘤细胞是一组异质性疾病，瘤细胞由不同形态、不同免疫特征的恶性细胞组由不同形态、不同免疫特征的恶性细胞组成，瘤组织的组织学结构不同，其治疗效成，瘤组织的组织学结构不同，其治疗效果及预后也有较大差异。果及预后也有较大差异。 因此因此组织病理学分型组织病理学分型是非常需要的，是非常需要的，以便做出正确的诊断，订出治疗计划。以便做出正确的诊断，订出治疗计划。 临床诊断临床诊断1.1.本病的确诊有赖于组织学活检本病的确诊有赖于组织学活检( (包括免疫组化检包括免疫组化检查及分子细胞遗传学检查查及分子细胞遗传学检查) )。这些组织学免疫学。这些组
15、织学免疫学和细胞遗传学检查不仅可确诊和细胞遗传学检查不仅可确诊NHLNHL还可作出分型还可作出分型诊断这对了解该病的恶性程度、估计预后及选择诊断这对了解该病的恶性程度、估计预后及选择正确的治疗方案都至关重要。正确的治疗方案都至关重要。2.2.分期与分期与HDHD分期相同。分期相同。非霍奇金病的病理学分型非霍奇金病的病理学分型 非霍奇金病的病理学分型经历了长时间的演非霍奇金病的病理学分型经历了长时间的演变过程，变过程，19401940年以前，年以前，NHLNHL被简单地分成淋巴肉被简单地分成淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤和滤泡性淋巴瘤瘤、网状细胞肉瘤和滤泡性淋巴瘤3 3类。后来很类。后来很多病理学家进行
16、深入细致的研究，提出了一些新多病理学家进行深入细致的研究，提出了一些新的分型方法，的分型方法，2020世纪世纪7070年代末，美国国家肿瘤研年代末，美国国家肿瘤研究所（究所（NICNIC）试图将以上各种分型统一起来，在）试图将以上各种分型统一起来，在上述几种分型的基础上制定了一套分类名称和标上述几种分型的基础上制定了一套分类名称和标准，称为准，称为 暂行规定暂行规定 。NICNIC的的NHLNHL分类暂行规定分类暂行规定（19811981） 美国国家肿瘤研究所（美国国家肿瘤研究所（NICNIC）（）（1981）（一）低度恶性淋巴瘤（一）低度恶性淋巴瘤 A A型：小淋巴细胞型。型：小淋巴细胞型。
17、B B型：滤胞性，小裂细胞为主型。型：滤胞性，小裂细胞为主型。C C型：滤胞性，小裂细胞与大裂细胞混合型。型：滤胞性，小裂细胞与大裂细胞混合型。美国国家肿瘤研究所（美国国家肿瘤研究所（NICNIC）（）（1981）（二）中度恶性淋巴瘤（二）中度恶性淋巴瘤 D D型：滤胞性，大细胞型。型：滤胞性，大细胞型。E E型：弥漫性小裂细胞为主型。型：弥漫性小裂细胞为主型。F F型：弥漫性小细胞与大细胞混合型。型：弥漫性小细胞与大细胞混合型。G G型：弥漫性大细胞型。型：弥漫性大细胞型。美国国家肿瘤研究所（美国国家肿瘤研究所（NICNIC）（）（1981）（三）高度恶性淋巴瘤（三）高度恶性淋巴瘤 H H型
18、：大细胞，原免疫细胞型。型：大细胞，原免疫细胞型。I I型：原淋巴细胞型（胞核扭曲或不扭曲）。型：原淋巴细胞型（胞核扭曲或不扭曲）。J J型：小无裂细胞型。型：小无裂细胞型。美国国家肿瘤研究所（美国国家肿瘤研究所（NICNIC）（）（1981）（四）其他（低度至高度淋巴瘤）（四）其他（低度至高度淋巴瘤） 复合型复合型蕈样霉菌病蕈样霉菌病髓外浆细胞瘤髓外浆细胞瘤组织细胞型组织细胞型 我国病理学家也在借鉴国外分型的基础上，努我国病理学家也在借鉴国外分型的基础上，努力制定出符合我国特点的力制定出符合我国特点的NHLNHL的分类标准，的分类标准，19791979年、年、19821982年，分别在洛阳与
19、上海召开会议，制定年，分别在洛阳与上海召开会议，制定了我国的分型方案，了我国的分型方案，19831983年在北京举行的全国淋年在北京举行的全国淋巴瘤研究座谈会又制定了改良的分型方法，主要巴瘤研究座谈会又制定了改良的分型方法，主要是将其分别归为是将其分别归为B B细胞、细胞、T T细胞及其他细胞系列。细胞及其他细胞系列。全国淋巴瘤研究座谈会全国淋巴瘤研究座谈会NHLNHL的分型方案（北京，的分型方案（北京，19831983） 我国的分类方案我国的分类方案（一）（一）B B细胞系列淋巴瘤细胞系列淋巴瘤 1 1、 B B小淋巴细胞型淋巴瘤小淋巴细胞型淋巴瘤2 2、 浆细胞样淋巴细胞型淋巴瘤浆细胞样淋
20、巴细胞型淋巴瘤3 3、 （大、小）核裂细胞型淋巴瘤（大、小）核裂细胞型淋巴瘤 4 4、 混合细胞型淋巴瘤混合细胞型淋巴瘤5 5、 大无核裂细胞型淋巴瘤大无核裂细胞型淋巴瘤6 6、 B B免疫原始母细胞型淋巴瘤免疫原始母细胞型淋巴瘤7 7、 浆细胞型淋巴瘤浆细胞型淋巴瘤8 8、 BurkittBurkitt淋巴瘤淋巴瘤我国的分类方案我国的分类方案（二）（二）T T细胞系列淋巴瘤细胞系列淋巴瘤 1 1、 淋巴母细胞型淋巴瘤淋巴母细胞型淋巴瘤2 2、 免疫母细胞淋巴结病样免疫母细胞淋巴结病样T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤3 3、 T T免疫母细胞肉瘤免疫母细胞肉瘤4 4、 透明细胞型淋巴瘤透明细胞型淋巴
21、瘤5 5、 多型细胞型淋巴瘤多型细胞型淋巴瘤6 6、 蕈蕈x xn n样肉芽肿瘤样肉芽肿瘤-Sezary-Sezary综合征，皮肤综合征，皮肤T T细细胞淋巴瘤胞淋巴瘤7 7、 T T小淋巴细胞型淋巴瘤小淋巴细胞型淋巴瘤8 8、 单型细胞型单型细胞型T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤9 9、 Lennert TLennert T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤我国的分类方案我国的分类方案（三）组织细胞肉瘤（三）组织细胞肉瘤 1 1、 未分类淋巴瘤未分类淋巴瘤2 2、 不能分类不能分类血象血象 NHLNHL时白细胞计数通常正常。当淋巴瘤细胞浸润时白细胞计数通常正常。当淋巴瘤细胞浸润骨髓甚至伴淋巴瘤细胞白血病（骨髓甚
22、至伴淋巴瘤细胞白血病（LCLLCL）时白细胞计数）时白细胞计数可增高，分类见淋巴瘤细胞，部分小淋巴细胞胞核有可增高，分类见淋巴瘤细胞，部分小淋巴细胞胞核有切迹可见切迹可见“臀形细胞臀形细胞”（图）。（图）。骨髓象骨髓象 约约20%20%的弥漫性原淋巴细胞型淋巴瘤晚期可转化的弥漫性原淋巴细胞型淋巴瘤晚期可转化为白血病。此时骨髓象均类似于白血病。又约为白血病。此时骨髓象均类似于白血病。又约5%5%的的组织性淋巴瘤可转化为急性组织细胞性或单核细胞性组织性淋巴瘤可转化为急性组织细胞性或单核细胞性白血病。白血病。鉴别诊断鉴别诊断 1.1.慢性淋巴结炎慢性淋巴结炎 2.2.急性化脓性扁桃体炎急性化脓性扁桃
23、体炎 3.3.淋巴结结核淋巴结结核 4.4.结节病结节病 5.5.组织细胞性坏死性淋巴结炎组织细胞性坏死性淋巴结炎 6.6.中央型肺癌侵犯纵隔、胸腺肿瘤中央型肺癌侵犯纵隔、胸腺肿瘤 7.7.与霍奇金淋巴瘤相鉴别与霍奇金淋巴瘤相鉴别 裂细胞淋巴瘤血象：小淋巴细胞胞核有切迹，可见典型臀形细胞（ ）小淋巴细胞淋巴瘤血象：小淋巴细胞增多SLVL血象：绒毛淋巴细胞胞质边缘有短绒毛状突起SLVL骨髓象：绒毛淋巴细胞增多，形态与血象中相似淋巴瘤骨髓象：淋巴瘤细胞骨髓浸润，细胞胞体大，形态不规则，分化差淋巴瘤骨髓象：(a)淋巴瘤细胞胞质呈深蓝色、长尾状；染色质粗糙不均；核仁多而明显，易误诊为恶性组织细胞；(b)免疫标记CD30阳性，证实该类细胞为T淋巴细胞。淋巴瘤骨髓象：淋巴瘤细胞骨髓浸润，可见分裂相（ ）淋巴瘤骨髓象：淋巴瘤细胞大小不一，形态异常，可见多核型（ ）
