1、老年病人围术期风险主要来自老年病人围术期风险主要来自于心脑血管、肺、内分泌、骨于心脑血管、肺、内分泌、骨关节等脏器系统发生的疾病程关节等脏器系统发生的疾病程度及血容量、电解质、出凝血度及血容量、电解质、出凝血变化等方面带来的影响。变化等方面带来的影响。 围术期老年病人风险评估及处理应围术期老年病人风险评估及处理应是对高血压、冠心病、慢性阻塞性是对高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、脑血管疾病、心肺疾病、糖尿病、脑血管疾病、心律失常、骨关节病及血容量、电解律失常、骨关节病及血容量、电解质、出凝血等方面检查情况，作出质、出凝血等方面检查情况，作出判断和术前处理，并根据评估作好判断和术前处理，
2、并根据评估作好围术期准备，制定围术期风险处理围术期准备，制定围术期风险处理预案和进行围术期处理。预案和进行围术期处理。评估：除了与血压水平高低相关外，评估：除了与血压水平高低相关外，还与心血管危险因素有关，首先要还与心血管危险因素有关，首先要明确高血压的三期分期（见明确高血压的三期分期（见高血压高血压分期分期），并结合高血压的），并结合高血压的“心血管心血管危险因素危险因素”（见高血压的心血管危（见高血压的心血管危险因素）确认分组（见险因素）确认分组（见高血压分组高血压分组）位置，再根据位置，再根据血压测量血压测量情况决定病情况决定病人风险程度。人风险程度。 期高血压期高血压收缩压收缩压160
3、和和/或舒张或舒张95mmHg以上，无心、脑、肾等脏以上，无心、脑、肾等脏器的并发症患者。器的并发症患者。期高血压期高血压血压达确血压达确诊高血压水平，并有左心诊高血压水平，并有左心室扩大、眼底动脉变细变室扩大、眼底动脉变细变曲和出现旦白尿其中一项曲和出现旦白尿其中一项者。者。期高血压期高血压血压达确诊血压达确诊高血压水平，并有脑血管意高血压水平，并有脑血管意外、左心衰竭、肾功能衰竭、外、左心衰竭、肾功能衰竭、眼底出血其中一项者。眼底出血其中一项者。（1）糖尿病（）糖尿病（2）左室肥厚）左室肥厚 （3）心绞痛、心梗（）心绞痛、心梗（4）心衰）心衰（5）脑血管意外（）脑血管意外（6）高血脂）高血
4、脂 （7）60岁（岁（8）吸烟）吸烟 （9）肾病（）肾病（10）周围血管病）周围血管病（11）视网膜病（）视网膜病（12）有心血）有心血管手术史管手术史低危组低危组男男55岁，女人岁，女人65岁的岁的期高血压病人。期高血压病人。中危组中危组存有存有12个心血个心血管危险因素的管危险因素的期高血压期高血压病人。病人。高危组高危组存有存有3个以上心血个以上心血管危险因素的管危险因素的期高血压期高血压病人；或不伴有心血管危险病人；或不伴有心血管危险因素的因素的期高血压病人。期高血压病人。极高危组极高危组存有存有23项心项心血管危险因素的血管危险因素的期高血压期高血压病人。病人。血压：血压：收缩压（收
5、缩压（SBD）180或舒张压或舒张压（DBP）110mmHg，麻醉手术风险大，麻醉手术风险大，应延期手术控制血压应延期手术控制血压。收缩压（收缩压（SBD）与）与舒张压（舒张压（DBP）比）比,收缩压是更收缩压是更危险的因素危险的因素,收缩压升高比舒张压升高对麻醉风收缩压升高比舒张压升高对麻醉风险评估险评估更重要更重要。 SBD180mmHg脑出血发生率比血压正脑出血发生率比血压正常者高常者高3.4倍，是增加心血管事件的倍，是增加心血管事件的24倍倍。收缩压（收缩压（SBD）的病理的主要成份是）的病理的主要成份是大动脉硬化大动脉硬化,而小动脉阻力下降或无变而小动脉阻力下降或无变化化。舒张压（舒
6、张压（DBP）的主要变化小动）的主要变化小动脉阻力的脉阻力的增加增加,而而大动脉硬化度下降或大动脉硬化度下降或无变化无变化。 DBP115mmHg发生心肌缺血、心发生心肌缺血、心衰及脑血管意外的危险也明显增加。衰及脑血管意外的危险也明显增加。收缩与舒张压联合高血压收缩与舒张压联合高血压SDH是是大大动脉硬化和小动脉阻力同时动脉硬化和小动脉阻力同时增加增加。 脉压高血压是指脉压差脉压高血压是指脉压差80mmHg的高血压的高血压,与脉压差正与脉压差正常的高血压比常的高血压比,术中心脑肾并发症术中心脑肾并发症增加一倍。增加一倍。 脉压差脉压差80mmHg的高血压是脉的高血压是脉压差小于压差小于52m
7、mHg的的2.13倍倍。分组处于分组处于“极高危组极高危组”，一，一般不宜做手术。般不宜做手术。属于属于“高危组高危组”，麻醉手术，麻醉手术风险大，要做好充分准备，风险大，要做好充分准备，加强围术期管理，重要是防加强围术期管理，重要是防范心血管并发症的发生。范心血管并发症的发生。 （1）纠正低血容量和心律紊）纠正低血容量和心律紊乱，可扩容和药物处理，以乱，可扩容和药物处理，以利于抗高血压药物的使用，利于抗高血压药物的使用，防治血容量不足及心脏影响，防治血容量不足及心脏影响，一旦血管扩张而引起的血压一旦血管扩张而引起的血压骤降。骤降。（2）对血压控制不好较高的血压）对血压控制不好较高的血压应适当
8、用扩血管药物降压，常选择应适当用扩血管药物降压，常选择用压宁定（乌拉地尔）用压宁定（乌拉地尔）25mg或尼或尼卡地平卡地平1-2mg静注，待血压下降后静注，待血压下降后再进行麻醉。若处理效果不好和伴再进行麻醉。若处理效果不好和伴有心电图异常或发生严重高血压有心电图异常或发生严重高血压（SBP220，DBP140mmHg）应延期手术。应延期手术。 血压较高选择全麻手术的老年血压较高选择全麻手术的老年病人，应使用对心血管作用具病人，应使用对心血管作用具有一定降压效果的麻醉药。如有一定降压效果的麻醉药。如异丙酚、异氟醚异丙酚、异氟醚等。也可以等。也可以选择椎管内阻滞麻醉，如麻醉选择椎管内阻滞麻醉，如
9、麻醉后血压仍下降不理想，再采用后血压仍下降不理想，再采用扩血管药物控制血压，麻醉期扩血管药物控制血压，麻醉期间慎用肾上腺素等血管收缩药。间慎用肾上腺素等血管收缩药。对麻醉诱导前血压较高的老年对麻醉诱导前血压较高的老年病人更重要，防治措施：病人更重要，防治措施：用用芬太尼芬太尼2-4ug/kg、维库溴铵、维库溴铵0.1mg/kg、乙托咪酯或异丙酚、乙托咪酯或异丙酚联合麻醉诱导；联合麻醉诱导；2%利多卡因利多卡因2-3ml会厌气管内充分表麻；会厌气管内充分表麻； 静注压宁定静注压宁定0.30.5mg/kg(2530mg)或尼或尼卡地平卡地平1015ug/kg(0.51mg)降压降压。心率心率120
10、次次/分分 给艾司洛尔给艾司洛尔0.5mg/kg和和2%利利多卡因多卡因1mg/kg静注。静注。根据血容量、麻醉、血压情况掌握根据血容量、麻醉、血压情况掌握好每小时输入量和滴数；好每小时输入量和滴数；局麻、神经阻滞麻和椎管内麻老年局麻、神经阻滞麻和椎管内麻老年病人、精神紧张者应适当镇静，采用病人、精神紧张者应适当镇静，采用基础麻，用咪唑安定或异丙酚静注等基础麻，用咪唑安定或异丙酚静注等方法；方法；围术期因麻醉浅或手术刺激引起血围术期因麻醉浅或手术刺激引起血压升高，除加深麻醉外，要及时使用压升高，除加深麻醉外，要及时使用血管扩张药；血管扩张药； 持续高血压或压宁定、持续高血压或压宁定、尼卡地平治
11、疗效果不佳尼卡地平治疗效果不佳者，可采取者，可采取0.01%硝酸硝酸甘油或甘油或0.01%硝普纳静硝普纳静滴，待血压控制后再调滴，待血压控制后再调慢至维持滴速；慢至维持滴速；血压比基础血压下降血压比基础血压下降20%应尽早处应尽早处理，可用麻醉黄素理，可用麻醉黄素5-10mg或多巴胺或多巴胺20-40ug/kg静注，切勿待血压下降过静注，切勿待血压下降过多时才处理。血压显著降低或经处理多时才处理。血压显著降低或经处理后效果不佳，经加大用量证实反应效后效果不佳，经加大用量证实反应效果差者，可选用去氧肾上腺素。血压果差者，可选用去氧肾上腺素。血压测不到应立即给肾上腺素测不到应立即给肾上腺素0.2-
12、0.5mg以以防心脏骤停。升压药使用原则：小量、防心脏骤停。升压药使用原则：小量、分次、早用，防止血压上升过高引起分次、早用，防止血压上升过高引起的心脑血管损害。的心脑血管损害。 除无创血压定时监测后，对除无创血压定时监测后，对大手术、心血管手术、高危大手术、心血管手术、高危手术应动脉穿刺置管测直接手术应动脉穿刺置管测直接动脉压和中心静脉压，可观动脉压和中心静脉压，可观察瞬间动态血压变化，为及察瞬间动态血压变化，为及时处理提供条件。时处理提供条件。老年冠心病围术期风险评估老年冠心病围术期风险评估 老年冠心病围术期风险是出现或加重老年冠心病围术期风险是出现或加重心肌缺血、诱发心肌梗塞，使病人术心
13、肌缺血、诱发心肌梗塞，使病人术中心肌缺血心电图表现加重甚至发生中心肌缺血心电图表现加重甚至发生心梗波型和心源性休克、急性左心衰心梗波型和心源性休克、急性左心衰等临床表现，严重者可猝死。因此对等临床表现，严重者可猝死。因此对老年冠心病要依据各项检查作出正确老年冠心病要依据各项检查作出正确评估。评估。 即采用即采用围术期心血管危险因围术期心血管危险因素分级素分级表、表、体能状态的评体能状态的评估估表和表和手术范围大小的危手术范围大小的危险性分级险性分级表综合判断。表综合判断。 见表见表1、表、表2和表和表3。 表一表一 围手术期心血管危险因素围手术期心血管危险因素分级分级高危（围术期心高危（围术期
14、心脏事件发生率脏事件发生率10%15%,其中其中心源性死亡心源性死亡5%）不稳定型冠状动脉综合征：急性（不稳定型冠状动脉综合征：急性（7天）天）或近期（或近期（1月）心肌梗死，不稳定型或严重月）心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛。心绞痛。失代偿心力衰竭及严重心律失常，重度房室失代偿心力衰竭及严重心律失常，重度房室传导阻滞及心脏病伴症状明显的室性心律失常传导阻滞及心脏病伴症状明显的室性心律失常，心室率不能控制的室上性心律失常。，心室率不能控制的室上性心律失常。中危（围术期心中危（围术期心脏事件发生率脏事件发生率3%10%,其中心其中心源性死亡源性死亡5%）轻度心绞痛（加拿大分级轻度心绞痛（加拿大分级
15、12级）级）心肌梗死病史或心肌梗死病史或Q波异常。波异常。代偿性心力衰竭或有心衰病史。代偿性心力衰竭或有心衰病史。糖尿病（胰岛素依赖型）。糖尿病（胰岛素依赖型）。肾功能不全肾功能不全低危（围术期心低危（围术期心脏事件发生率脏事件发生率3%,其中心源性死其中心源性死亡亡1%高龄。高龄。ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、示左室肥大、左束支传导阻滞、STT异常。异常。非窦性心律（房颤）。非窦性心律（房颤）。心脏功能差（不能上楼）。心脏功能差（不能上楼）。脑血管意外史。脑血管意外史。不能控制的高血压。不能控制的高血压。 表二表二 不同活动程度的体能不同活动程度的体能状态估计状态估计1MET能在室内活动
16、，生活自理，以每小能在室内活动，生活自理，以每小 时时 23英里速度行走英里速度行走12条街区条街区4MET能在家中干活（清洁工作或洗衣能在家中干活（清洁工作或洗衣服），平地行走服），平地行走3.24.8KM4METs能上一楼或走上小山坡，以每小时能上一楼或走上小山坡，以每小时4英里速度平地行走或英里速度平地行走或6.4km/h。能短距离跑。能短距离跑步或干重活（拖地板或搬家具）步或干重活（拖地板或搬家具）,能参加中能参加中等度体育活动（打高尔夫球、保龄球、双等度体育活动（打高尔夫球、保龄球、双打网球及打捧球等）。打网球及打捧球等）。10METs 参加较强运动（如游泳、单打网球、参加较强运动（
17、如游泳、单打网球、打篮球、踢足球或滑雪等）打篮球、踢足球或滑雪等）高危高危 中危中危 低危低危急症大手术急症大手术颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 内腔镜手术内腔镜手术心脏瓣膜手术心脏瓣膜手术 头颈部手术头颈部手术 白内障手术白内障手术大血管手术大血管手术 胸腔手术胸腔手术 乳房手术乳房手术长时间手术（长时间手术（3h）腹腔手术腹腔手术 电休克治疗电休克治疗大量失液和失血大量失液和失血大关节置换术大关节置换术 体表手术体表手术 前列腺活检前列腺活检（1）未控制的）未控制的期高血压（期高血压（SBP180或或DBP100mmHg）仍属心血管）仍属心血管低危因素。但目前建议术前应该得到低危因素。但
18、目前建议术前应该得到很好的控制。很好的控制。（2）糖尿病人围术期血糖应维持在）糖尿病人围术期血糖应维持在4.4-7.0mmol.L-1,术前不宜超过术前不宜超过11.0mmol/L-1，已证实能够降低手术，已证实能够降低手术的感染。的感染。 （3）红细胞压积（HCT）28%可增加心脏病人前列腺和血管手术围术期心肌缺血和心脏事件的发生率。目前仍主张输血，使HCT28%。（4）围术期体温过低可增加严重心脏事件的危险性，应积极保温使核心温度35.5.。 主要是预防冠状动脉痉挛，促主要是预防冠状动脉痉挛，促发心肌缺血加重，引发心肌梗发心肌缺血加重，引发心肌梗死，围术期处理的主要措施是死，围术期处理的主
19、要措施是控制心率和血压平稳，避免过控制心率和血压平稳，避免过大波动。大波动。 （1）充分供氧充分供氧，避免缺氧和，避免缺氧和CO2蓄积；蓄积；（2）及时处理高血压和低血压，使）及时处理高血压和低血压，使DBP不不70mmHg，保证冠状动脉灌，保证冠状动脉灌注压；注压；（3）控制心率在控制心率在60-80次次/分分，并积极，并积极防治心律紊乱；防治心律紊乱；（4）维持有效循环血量维持有效循环血量，及时输液输，及时输液输血，使血，使HCT30%，SpO299%各各PaO2150mmHg； （5）必要时可用心血管药物支持心功能，）必要时可用心血管药物支持心功能，如如受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔受体
20、阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔等）、钙通道阻滞剂（异博定、地尔硫等）、钙通道阻滞剂（异博定、地尔硫卓等），硝酸甘油或多巴酚丁胺、西地卓等），硝酸甘油或多巴酚丁胺、西地兰、速尿等的使用。（兰、速尿等的使用。（6）诊断心绞痛和）诊断心绞痛和有心梗史（有心梗史（6个月以上）的老年病人，术个月以上）的老年病人，术中可采用硝酸甘油中可采用硝酸甘油0.5-5ug/kg.min泵注，泵注，并静滴心脏极化液或并静滴心脏极化液或16二磷酸果糖保二磷酸果糖保护心肌；护心肌； （7）术中监测要选用有）术中监测要选用有ST段分析段分析的的ECG监测仪或加用监测仪或加用V3、V5导联，导联，必要时查血气、电解质、必要时查血
21、气、电解质、HCT等；等；（8）一旦出现心梗或心源性休克）一旦出现心梗或心源性休克或左心衰时（如或左心衰时（如ST段显著下移，段显著下移，T波倒置、出现波倒置、出现Q波或波或ST段弓背抬高段弓背抬高，低血压及心律紊乱等），应立即停低血压及心律紊乱等），应立即停止手术，按急性心梗抢救，术毕送止手术，按急性心梗抢救，术毕送ICU继续治疗。继续治疗。老年慢性阻塞性肺疾病包括慢性支气老年慢性阻塞性肺疾病包括慢性支气管炎、肺气种、支气管扩张和支气管管炎、肺气种、支气管扩张和支气管哮喘，其共同的病理生理特点是呼吸哮喘，其共同的病理生理特点是呼吸道阻力增加，呼出量受限，呼吸频率、道阻力增加，呼出量受限，呼吸
22、频率、做功和氧耗增加。围术期容易出现低做功和氧耗增加。围术期容易出现低氧血症、氧血症、CO2蓄积、呼吸困难和呼衰蓄积、呼吸困难和呼衰而发生风险，因此要充分了解心肺功而发生风险，因此要充分了解心肺功能，做好评估。能，做好评估。首先详细了解病史：重点采集有无慢性咳嗽、咳痰、哮喘、呼吸困难等呼吸系统疾病史，有无吸烟、肥胖、呼气费力、呼吸次数快、桶状胸、甲床暗灰等表现。 主要看主要看胸部胸部X线，血气分析线，血气分析和肺功能检查和肺功能检查。若有是急性。若有是急性呼吸系统感染。应延期手术呼吸系统感染。应延期手术抗感染治疗。是慢性则进入抗感染治疗。是慢性则进入体查和简易肺功能试验。体查和简易肺功能试验。
23、 注意有否闻及干湿性罗音、注意有否闻及干湿性罗音、哮鸣音、痰鸣音和过清音。哮鸣音、痰鸣音和过清音。检查有无颈静脉怒张等情况检查有无颈静脉怒张等情况。 屏气试验屏气试验30秒为正常，秒为正常，20秒尚可，秒尚可，10秒提示心肺储备能力差。秒提示心肺储备能力差。 对年龄对年龄70岁，有大量吸烟史，岁，有大量吸烟史，慢性咳嗽或呼吸困难史、有肺慢性咳嗽或呼吸困难史、有肺部疾病，有术后心肺并发症史，部疾病，有术后心肺并发症史，肥胖、全身状况差、胸或腹腔肥胖、全身状况差、胸或腹腔内手术、有明显神经肌肉或胸内手术、有明显神经肌肉或胸壁疼痛等必须检查血气分析和壁疼痛等必须检查血气分析和作肺功能检查，最后根据综
24、和作肺功能检查，最后根据综和情况进行心肺储备功能分级。情况进行心肺储备功能分级。级别级别 检查情况检查情况 心肺储备功能心肺储备功能级级 各项正常各项正常 正常正常级级 肺活量（肺活量（VC）和第）和第1秒秒 用力呼气肺活量用力呼气肺活量 （FEV1） 50% 减少减少 PaCO2正常正常, PaO270mmHg 减少减少级别级别 检查情况检查情况 心肺储备功能心肺储备功能级级 VC或或 FEV1为为2550%, PaCO2正常正常, PaO270mmHg 严重减少严重减少级级 VC或或 FEV125 %, PaCO260 mmHg, PaO250mmHg 无无公式：公式：ppo FEV1%=
25、术前术前 FEV1%（1-切除的切除的肺组织所占的百分数）肺组织所占的百分数）肺叶组织所占的百分数：右肺上叶肺叶组织所占的百分数：右肺上叶6%， 中叶中叶 4%， 下叶下叶 12% 左肺上叶左肺上叶10%，下叶，下叶10%。 ppo FEV1% 40% 提示术后没有或只有轻微提示术后没有或只有轻微 的呼吸系统并发症。的呼吸系统并发症。 40% 提示可有严重呼吸系统并发症。提示可有严重呼吸系统并发症。 33% 为手术禁忌证。为手术禁忌证。 ppoFEV1%在在3340%之间，则考之间，则考虑做心肺运动试验（步行或攀楼试虑做心肺运动试验（步行或攀楼试验）：验）： 6分钟内步行分钟内步行305米或登
26、梯米或登梯44阶，阶，若若SPO2下降下降4%,提示术后并发提示术后并发症率和病死率升高症率和病死率升高.。（1）术前戒烟）术前戒烟2周以上，用抗生周以上，用抗生素和雾化消炎排痰，用沙丁胺醇解素和雾化消炎排痰，用沙丁胺醇解除支气管痉挛。除支气管痉挛。（2）全麻插管前静注利多卡因）全麻插管前静注利多卡因12mg/kg，防止咳嗽和支气管痉，防止咳嗽和支气管痉挛。曾有哮喘者麻前静注地塞米松挛。曾有哮喘者麻前静注地塞米松510mg，并吸入沙丁胺醇，并吸入沙丁胺醇2次。次。（3）呼吸参数调整：呼吸频率宜略慢，）呼吸参数调整：呼吸频率宜略慢，调至调至610次次/min，潮气量宜偏大，潮气量宜偏大1115m
27、l/kg。（4）诊断支气管扩张并且有明显咳痰）诊断支气管扩张并且有明显咳痰咯血者，应选用双腔支气管插管，并咯血者，应选用双腔支气管插管，并注意吸痰，保持健侧呼吸道通畅。注意吸痰，保持健侧呼吸道通畅。（5）严格拔管指征，存在不能脱氧或）严格拔管指征，存在不能脱氧或低氧血症，应延期拔管，病情严重者低氧血症，应延期拔管，病情严重者可呼吸支持一段时间。可呼吸支持一段时间。（6）确有咳嗽无力，痰多潴留，）确有咳嗽无力，痰多潴留，在延期后仍未能拔管者，必要在延期后仍未能拔管者，必要时要做气管切开造口。时要做气管切开造口。（7）哮喘发作，可用氢化可的）哮喘发作，可用氢化可的松松100200mg，沙丁胺醇吸入
28、，沙丁胺醇吸入，氨茶硷氨茶硷2550mg等药物酌情处等药物酌情处理。理。评估评估糖尿病对老年病人糖尿病对老年病人围术期的危害围术期的危害是：是：（1）高血糖（）高血糖（11.1mmol/L）引起）引起创口愈合延迟创口愈合延迟；（；（2）抵抗力低下易感）抵抗力低下易感染（白细胞功能受抑制），染（白细胞功能受抑制），增加术后增加术后感染机会感染机会；（；（3）中枢和未梢神经病变，）中枢和未梢神经病变，可使心肌缺血，体位性低血压及心源可使心肌缺血，体位性低血压及心源性猝死危险性增加性猝死危险性增加 （4）可引起糖尿病酮症酸中毒或可引起糖尿病酮症酸中毒或酮症性高渗状态酮症性高渗状态，高渗可导致微循，高
29、渗可导致微循粘滞性增加，粘滞性增加，血栓形成和渗透性利血栓形成和渗透性利尿（尿（10mmol/L），发生脱水及），发生脱水及增加尿路感染的机会增加尿路感染的机会。.围术期应围术期应清楚认识到应激反应会导致血糖增清楚认识到应激反应会导致血糖增高高,处理失当也可发生的低血糖处理失当也可发生的低血糖（2.8mmol/L），两者都会给病），两者都会给病人造成危害。因此糖尿病围术期风人造成危害。因此糖尿病围术期风险主要来自血糖的高低和并发症的险主要来自血糖的高低和并发症的发生。发生。要求术前血糖控制目标：要求术前血糖控制目标：空腹血糖空腹血糖3.38.3mmol/L之间，最高勿超之间，最高勿超11.1m
30、mol/L,尿糖尿糖(-),无酮体无酮体。急诊。急诊病人发现糖尿病在输糖前要急查血病人发现糖尿病在输糖前要急查血糖、尿糖、尿酮体、糖、尿糖、尿酮体、CO2结合力或结合力或血气、电解质（钾钠氯）等，判断血气、电解质（钾钠氯）等，判断血糖高低和有无合并症。血糖高低和有无合并症。看有否合并酮血症、酸中毒、电解质紊乱看有否合并酮血症、酸中毒、电解质紊乱。对合并酮症酸中毒及高渗性昏迷病人应禁对合并酮症酸中毒及高渗性昏迷病人应禁止择期手术。急诊手术尽可能纠正酮症酸止择期手术。急诊手术尽可能纠正酮症酸中毒和高渗性昏迷，将血糖控制在中毒和高渗性昏迷，将血糖控制在8.311.1mmol/L(150200mg/d
31、l)左右、尿左右、尿酮体消失、酸中毒纠正后方可手术。必需酮体消失、酸中毒纠正后方可手术。必需立即手术者应尽快注射胰岛素、补充水和立即手术者应尽快注射胰岛素、补充水和电解质、纠正酸中毒，边控制病情，边施电解质、纠正酸中毒，边控制病情，边施行麻醉和手术。行麻醉和手术。围术期处理重点是控制血糖围术期处理重点是控制血糖在在411.7mmol/L(70210 mg/dl)之间，之间，4或或11.7mmol/L时要立时要立即处理。即处理。 1术中常规监测尿糖或血糖，术中常规监测尿糖或血糖，至少每至少每2小时检查一次小时检查一次，对合，对合并酸中毒、电解质紊乱病人并酸中毒、电解质紊乱病人必要时要查必要时要查
32、CO2结合力或血结合力或血气，钾钠氯，以便及时处理。气，钾钠氯，以便及时处理。（1）血糖）血糖13.8mmol/L时，先用时，先用0.9%盐水盐水200ml+胰岛素胰岛素20u静滴静滴, 速度速度1020ml/h，静滴后，静滴后30min监监测尿糖或血糖一次，待血糖测尿糖或血糖一次，待血糖8.9mmol/L时，尿糖要求维持在时，尿糖要求维持在“+”以下，再改用以下，再改用G：I=3：1或或2：1液维持。液维持。（2）血糖血糖28mmol/L要用静要用静注注+静滴法。静滴法。先静注胰岛素先静注胰岛素0.3u/kg.然后以然后以0.9%盐水盐水500ml+胰岛素胰岛素50u+10%氯化钾氯化钾10
33、ml，静滴，速度胰岛素，静滴，速度胰岛素0.15u/kg.h(510u/h)，将血糖，将血糖控制在控制在1011.1mmol/L为宜。为宜。（3）术中一般不输含糖液，也不主张）术中一般不输含糖液，也不主张用乳酸林格氏液。多选用生理盐水或用乳酸林格氏液。多选用生理盐水或林格液。输注含糖液时需与胰岛素、林格液。输注含糖液时需与胰岛素、氯化钾同用。即极化液输注，氯化钾同用。即极化液输注，配制：配制：血糖血糖10mmol/L,胰岛素按胰岛素按1：4配，配，即即1胰岛素胰岛素+4g糖：血糖糖：血糖14mmol/L,用用1：3配，以上配制均加配，以上配制均加10%氯化钾氯化钾10ml，用，用10%GS50
34、0ml配制，滴速配制，滴速100ml/h。肾功能不全，老人心血管病肾功能不全，老人心血管病胰岛素用量宜小。胰岛素用量宜小。（4）尿糖检测，每增加一个尿糖检测，每增加一个“+”，增用胰岛素，增用胰岛素4u，每加每加1u胰岛素可降低血糖胰岛素可降低血糖1.5mmol/L，每输注，每输注50%葡葡萄糖萄糖1ml可升高血糖可升高血糖0.11mmol/L。（5）围术期非全麻糖尿病人昏迷和全）围术期非全麻糖尿病人昏迷和全麻病人不醒，如检查麻病人不醒，如检查血糖为血糖为22.233.3mmol/L,血浆渗透压血浆渗透压320mosm/L,血血Na+150mmol/L，或尿糖或尿糖+，尿酮体（，尿酮体（-）或
35、（）或（），），可诊断为可诊断为高渗性非酮性糖尿病昏迷高渗性非酮性糖尿病昏迷，应紧急处理，输注生理盐水和小剂量应紧急处理，输注生理盐水和小剂量胰岛素，此病多见在输入大量糖而又胰岛素，此病多见在输入大量糖而又未足量使用胰岛素者。未足量使用胰岛素者。 6）如围术期监测）如围术期监测血糖升高血糖升高16.7522.11mmol/L,血浆渗透压升高，血浆渗透压升高，血酮阳性血酮阳性，应考虑，应考虑糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒，多为胰岛素用量不足引起。处理应静多为胰岛素用量不足引起。处理应静注胰岛素注胰岛素0.1mg/kg，然后持续输注胰，然后持续输注胰岛素从岛素从0.1u/kg.h开始，血糖降至开
36、始，血糖降至14mmol/L即开始输注葡萄糖，尿量达即开始输注葡萄糖，尿量达0.5ml/kg.h时即开始补充氯化钾等电时即开始补充氯化钾等电解质，输注液体以生理盐水为主，当解质，输注液体以生理盐水为主，当PH7.0时才用碳酸氯钠。时才用碳酸氯钠。 老年脑血管病包括脑出血，蛛网膜下老年脑血管病包括脑出血，蛛网膜下腔出血，脑血栓形成、脑栓塞、短暂腔出血，脑血栓形成、脑栓塞、短暂性脑缺血发作和高血压脑病，性脑缺血发作和高血压脑病，围术期围术期多见是脑出血和蛛网膜下腔出血需紧多见是脑出血和蛛网膜下腔出血需紧急手术急手术清理血肿、止血和夹闭动脉。清理血肿、止血和夹闭动脉。脑血栓形成和脑栓塞则是根据病情施
37、脑血栓形成和脑栓塞则是根据病情施行动脉内膜剥脱和血管吻合、搭桥，行动脉内膜剥脱和血管吻合、搭桥，后二种脑血管病多为非颅脑的外科手后二种脑血管病多为非颅脑的外科手术。术。 老年脑血管病围术期风险与病情程度老年脑血管病围术期风险与病情程度相关，尤其是出血性脑血管病，可以相关，尤其是出血性脑血管病，可以发生脑疝致呼吸衰褐死亡。缺血性脑发生脑疝致呼吸衰褐死亡。缺血性脑血管病的颈动脉内膜剥脱风险最大血管病的颈动脉内膜剥脱风险最大,可可发生高血压、出血性脑梗死，行血管发生高血压、出血性脑梗死，行血管吻合或搭桥主要是防止吻合血管栓塞，吻合或搭桥主要是防止吻合血管栓塞，痉挛和脑膨出。痉挛和脑膨出。处理是控制高
38、血压这处理是控制高血压这个最主要的危险因素，预防脑血管痉个最主要的危险因素，预防脑血管痉挛及血栓形成，降颅压预防脑水肿，挛及血栓形成，降颅压预防脑水肿，降低再出血率。防止空气、脂肪和癌降低再出血率。防止空气、脂肪和癌栓。栓。具体措施：具体措施： 2用用尼莫地平尼莫地平 0.250.5ug/kg.min泵入可防止脑血管痉挛和抗脑缺血。泵入可防止脑血管痉挛和抗脑缺血。用用罂粟硷罂粟硷3060mg加入加入50%葡萄糖液葡萄糖液500ml，再配合，再配合低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐500ml静滴，有抗凝和防血栓形成作用。也静滴，有抗凝和防血栓形成作用。也可用小剂量可用小剂量肝素肝素0.10.5mg/k
39、g静注抗静注抗凝又不引起出血。凝又不引起出血。 4有蛛网膜下腔出血史病人，术有蛛网膜下腔出血史病人，术中可用止血药和抗纤溶药物推迟血中可用止血药和抗纤溶药物推迟血块溶解时间，降低现出血率，用块溶解时间，降低现出血率，用止止血敏血敏2g+维生素维生素K 120mg+氨甲环氨甲环酸酸0.250.5g+5%葡萄糖液葡萄糖液500ml静滴。静滴。 6提醒术者重视栓子进入动脉系提醒术者重视栓子进入动脉系统。统。 案例回顾 病人，女，69岁，45.5kg, ASA.因患子宫肌瘤拟在全麻下行全子宫切除术.既往有类风湿性关节炎20余年,患冠心病10多年。胸廓严重畸形，脊柱明显后凸强直畸形。心电图示冠状动脉供血
40、不足，完全性左束支传导阻滞。考虑病人一般状况较差，决定先施行硬膜外麻醉，同时做好全麻准备。硬膜外操作前心率90次/分，血压18/12KPa（136/90mmHg）。取左侧卧位，于L23间隙穿刺成功，头向置管3cm。因病人不能平卧，故取仰卧头高位。 注入试验剂量2%利多卡因3ml，5分钟后注药5ml，无明显阻滞平面，五分钟后再次注药6ml，血压升至160/110mmHg，病人出现意识模糊，呼吸变慢，估计为局麻药毒性反应。立即静注2.5%硫喷妥钠8ml，安定10mg，琥珀胆碱100mg，芬太尼0.1mg麻醉诱导，气管插管控制呼吸，经过尚顺利。插管后10分钟，心率由90次/分骤降至50次/分，先后给
41、予阿托品、异丙肾上腺素、肾上腺素，效果不佳，心率继续减慢至30次/分，最后心跳停止。即刻胸外心脏按压，植入临时心脏起搏器仍然无效，ECG示电-机械分离，抢救无效死亡。 病人发生心跳停止的原因是多方面的，其可能的原因是利多卡因毒性反应。在硬膜外注入2%利多卡因8ml后无明显阻滞平面、5分钟后再次注药6ml，病人先表现为血压短暂升高，随后出现意识模糊，呼吸抑制。病人患类风湿性关节炎20余年，脊柱明显后凸强直畸形，失去了正常的解剖关系，推测硬膜外导管不在理想的位置，注入的局麻醉药也不是以正常的途径产生麻醉作用，而可能是进入血循环。 在病人原有冠状动脉供血不足合并完全性在病人原有冠状动脉供血不足合并完
42、全性左柬支传导阻滞的基础上，利多卡因产生左柬支传导阻滞的基础上，利多卡因产生严重的心脏兴奋性、传导性和心肌收缩力严重的心脏兴奋性、传导性和心肌收缩力的抑制作用，导致循环衰竭。另外，硫喷的抑制作用，导致循环衰竭。另外，硫喷妥钠、安定等静脉药物进一步加重了心脏妥钠、安定等静脉药物进一步加重了心脏的抑制作用：致使心跳停止。的抑制作用：致使心跳停止。 严重脊柱畸形是硬膜外麻醉的相对禁忌，应首先考虑选择全身麻醉。冠心病是老年病人的常见合并症，在麻醉前应对病人心功能进行恰当的评估，预计对麻醉手术的耐受能力，选择合适的麻醉方法和麻醉药物，避免使用直接抑制心脏的药物。此例病人有10多年的冠心病史，本次住院心电
43、图检查显示冠状动脉供血不足、完全性左束支传导阻滞，这表明了病人心脏病变的严重程度，对麻醉的耐受能力降低，麻醉手术中发生严重意外、甚至心跳停止的可能性较高。 胸阔严重畸形，脊柱明显后凸强直畸形，显然不应选择硬膜外麻醉，即便硬膜外“穿刺成功”，也不能保证麻醉效果，更难免麻醉意外的发生。在硬膜外注入2利多卡因8ml后无明显阻滞平面是应及早放弃，改其他麻醉方法。心脏束支传导阻滞，尤其是双束支或完全性左束支传导阻滞提示冠状动脉的严重程度，应备加警惕。如果术前心室率在50次/分以下，应预防性安装临时性心脏起搏器，麻醉中加强心电监测，保证充分供氧，维持血流动力学的稳定。 病人，男，69岁，70kg，因胆囊结
44、石拟在气管内插管全麻下行胆囊切除术。既往高血压史20年，冠心病史6年，术前长期服用复方降压片控制血压。ECG提示左心室肥厚，冠状动脉供血不足。入手术室血压20/12.1kpa（150/96mmHg）、心率100次/分，心电图监测显示ST段压低、T波倒置。静注氟哌啶利多5mg、芬太尼0.1mg、安定10mg、2.5流喷妥钠8ml、琥珀胆碱100mg麻醉诱导。 注药后血压降至10.6/6.7kpa（80/50mmHg），即刻应用麻黄素15mg、多巴胺2mg，血压回升至21.3/13.3kpa（160/100mmHg），心率110次/分。立即气管插管，插管后血压26.6/16kpa（200/120m
45、mHg），此时出现短阵室性心动过速，静注利多卡因100mg，然后利多卡因200mg加入5GS200ml静滴，并给予异搏定5mg、心律平70mg，恢复窦性心律，心率120次/分，血压21.3/13.3kpa（160/100mmHg）。 皮前插入导尿管时血压21/16kpa（180/120mmHg），再次出现室性心动过速，血压降至10.6/6.7kpa（80/50mmHg）。静注苯肾上腺素、多巴胺、阿拉明维持血压。10分钟后转为窦性心律，心率120次/分，呼吸道阻力增大，肺部听诊湿罗音，气管内吸出白色浆液样分泌物，按急性肺水肿治疗。给予吗啡、速尿、酚妥拉明、白蛋白、呼气末正压通气等处理，术后6小时
46、病情稳定。 本例病人在麻醉诱导期出现严重心律失常，进而导致急性左心功能不全、肺水肿，主要是由于麻醉诱导、气管插管期间血流动力学剧烈波动所致。入室时病人血压20/12.1kpa（150/96mmHg）、心率100次/分，在麻醉诱导时先是血压下降，此时静注“升压药”提升血压，并同时进行气管插管操作，使血压急剧上升，心率在原来快的基础上（心率100次/分）更加快，同时诱发了心律失常，这必然加重心脏负担，增加心肌耗氧，使原来供血不足的心脏更加缺氧。插入导尿管时血压再度升高，与麻醉偏浅，疼痛刺激有关，最终导致心脏功能衰竭，出现急性肺水肿。 对合并高血压和冠心病的老年病人，维持麻醉诱导期间血流动力学的平稳
47、至关重要，适当控制血压和心率可降低心肌耗氧，但控制血压应以不影响心肌供血为前提，血压过低，尤其是舒张压太低必然使心脏供血不足，导致心肌缺血缺氧，降低心脏功能。心电图ST段的动态监测对了解心肌缺血缺氧有重要意义，不可忽略。 为了保证麻醉诱导平稳可采取：麻醉诱导时分次小剂量注药，延长诱导时间；采取适当的方法有效地预防气管插管过程中心血管应激反应，如静注利多卡因、芬太尼或小剂量艾斯洛尔；诱导后出现的一过性低血压，一般不需要特殊处理，大多在气管插管后血压可回升。需要使用升压药时，应注意升压药和气管插管刺激作用的迭加引起血压过高。如果病人原来心率偏快，选用苯肾上腺素提升血压，不加速心率或可减慢心率，优于多巴胺和麻黄素；采取复合方法维持平稳的麻醉，切忌走极端，追求浅麻醉，增加病人的应急反应。
