1、 结肠造瘘口病人的护理结肠造瘘口病人的护理 概概 述述造瘘口护理指南造瘘口护理指南最新临床护理技术最新临床护理技术注意事项注意事项主要内容主要内容v结肠造瘘口是低位直肠癌和晚期结肠癌病结肠造瘘口是低位直肠癌和晚期结肠癌病人行结、直肠切除术后，在左下腹壁作一人行结、直肠切除术后，在左下腹壁作一永久性乙状结肠或横结肠造瘘口，也称人永久性乙状结肠或横结肠造瘘口，也称人工肛门。工肛门。 v永久性结肠造瘘是远端结（直）肠全部切除或肿瘤不能切除时，不得已的治疗方法，有时结肠造瘘口还是救命的措施. 概述人工肛门人工肛门人工肛门人工肛门放大视图放大视图结肠造瘘口患者该结肠造瘘口患者该怎样进行护理呢怎样进行护理
2、呢？永久造瘘口永久造瘘口护理指南护理指南v2015 版美国造瘘术临床实践指南版美国造瘘术临床实践指南 v此造瘘术临床实践指南是由美国结肠和直肠外科医师学会制定的。这些指南都是涵盖性的，而非指定行的；其旨在为所有执业医师、健康护理工作者和渴望得到指南中疾病的相关诊治信息的病人提供使用。v此指南的焦点此指南的焦点v1. 重点在于：造瘘类型的选择、造瘘建造和关闭的技术特点、造瘘术并发症的预防和管理、和围手术期护理。不包含某一临床情况下是否该施行造瘘术。v2. 重点在于：成人中的结肠造瘘术和回肠造瘘术。不包含尿道造瘘术、节制性回肠造瘘术和儿童造瘘术。v3. 没有广泛检索造瘘术相关护理文献如皮肤护理、特
3、殊仪器的使用或其他管理体系。v实施方法v依次系统性检索了 the National Guideline Cleasringhouse and Pubmed、ovid medline 和 the Cochrane Database，最终确定了 263 篇相关文献（具体检索策略请参考原文）。 最终的推荐等级是参照推荐等级的评估、制定与评价体系 (GRADE system）而评定的。 v表 1. 推荐等级评估说明 描述受益 vs 风险和负担 vs 风险和负担支持证据的方法学质量含义1A强烈推荐，高级质量证据受益明显大于风险和负担或者反之亦然自无重要限制的临床随机试验（RCTs）或者来自观察性研究的确
4、切性证据RCTs）或者来自观察性研究的确切性证据强烈推荐，在大部分情况下能不受限制的适用于大部分病人1B强烈推荐，中级质量证据受益明显大于风险和负担或者反之亦然自有严重限制（矛盾结果、方法学上的缺陷、不直接或者不精确）的RCTs或者来自观察性研究的确切性证据RCTs或者来自观察性研究的确切性证据强烈推荐，在大部分情况下能不受限制的适用于大部分病人1C强烈推荐，低级质量证据受益明显大于风险和负担或者反之亦然自观察性研究或者案例系列强烈推荐，当可获得较高级别质量证据时将会有很多改变2A弱推荐，高级质量证据受益与风险和负担近乎权衡自无重要限制的RCTs或者来自观察性研究的确切证据RCTs或者来自观察
5、性研究的确切证据弱推荐，根据病情或病人或社会价值的不同而斟酌运用2B弱推荐，中级质量证据受益与风险和负担近乎权衡自有严重限制（不一致结果、方法学上的缺陷、间接或者不精确）的RCTs或者来自观察性研究的确切性证据RCTs或者来自观察性研究的确切性证据弱推荐，根据病情或病人或社会价值的不同而斟酌运用2C弱推荐，低或者非常低级质量证据权衡受益、风险和负担不明确；受益与风险和负担可能近乎权衡自观察性研究或者案例系列非常弱推荐；可选择其他类似方法造瘘护理价值的证据v1 .病人遇到的问题 所有造瘘病人都需要经教育、训练和社会心理支持以使其顺利的学会造瘘相关自我护理。而且造瘘相关的问题如皮肤不适和泄漏很常见
6、，医院和家庭的病人需要医疗辅助才能解决这些问题。充足造瘘护理的缺乏可能导致病人培养不出自我护理的能力，如此反过来引起沮丧和 / 或社交孤立、也会增加健康护理的需要和花费。v2.医生遇到的问题 另外，全科中的医疗保健提供者在处理造瘘问题时不能够得心应手。全科医生和肿瘤科护士的问卷调查证实了他们确实没有得到充足训练可以为造瘘病人提供全面的护理；他们需要依靠造瘘护理专家的共同帮助。另外，造瘘部位的选择在非专业的和专业的外科医生间质量不一。v 美国结肠和直肠外科医师学会认为施行造瘘术的病人最优护理应该包括通过造瘘护理专家的术前、术中和术后护理，比如经伤口造瘘失禁护理协会（WOCN）认证委员授权的护士。
7、但是并不是每一种临床环境下都允许这种最优的护理，尤其是在遥远的区域和紧急手术时。v（1）造瘘术教育应该包括术前和术后、也应该涉及到专业性的提供者，比如在可能时一位 WOCN 的护士。推荐等级：1C。va. 许多观察性和横断面研究以及 1 个小型随机对照试验支持术前通过造瘘相关护士教育的益处。vb. 随机对照试验把 42 名病人随机分为加强术前教育组，结果显示此项干预可导致降低住院时间（分别为 4 天、10 天）、降低出院后意外卫生护理干预、减少造瘘护理熟练时间（分别为 5.5 天、9 天）以及节省花费。vc. 还有一些回顾性研究显示此项干预可以降低造瘘相关并发症（分别为 23、32）以及可以明
8、显降低术后皮肤和粪漏问题。其他一些研究对问卷调查的结果进行了呈现，结果显示此项干预能顾导致更好的心理社会调整能力。vd. 住院期间和术后教育也同样重要。Hedrick 等人使用了造瘘适应分级得分系统研究了住院造瘘护理和术后适应的关系。他们发现住院时经历过造瘘专业护理的病人具有更高的适应得分。v（2）应该为所有病人提供造瘘教育、护理和支持的随访关注。推荐等级：1C。va. 两项随机对照试验和一些观察性研究支持出院后造瘘护理关注的价值，其随访可通过拜访、门诊和电话。此项随访关注将会增加病人独自护理的能力、减少造瘘相关问题、提高造瘘适应力、增加护理满意度和提高生活质量。vb. 施行造瘘的病人具有很高
9、的并发症发生率，鉴于非专业人员在处理此方面不能得心应手，因此每个造瘘病人在造瘘期都需要造瘘护理专家。 结肠造口护理结肠造口护理（一）评估（一）评估 1、造口的观察和评估、造口的观察和评估 v造口的造口的活力活力： 呈呈牛肉红或粉红色牛肉红或粉红色，表面，表面平坦且湿润平坦且湿润。v造口的造口的高度和直径高度和直径： 造口高度可以记录为造口高度可以记录为平坦、突出、回缩或脱垂平坦、突出、回缩或脱垂。一般。一般乙状乙状结肠结肠突出腹壁突出腹壁1-1.5cm1-1.5cm，直径约，直径约3-5cm3-5cm。v造口的造口的形状及大小形状及大小： 可记录为圆形、椭圆形、不规则性，理想的造口为圆形。可记
10、录为圆形、椭圆形、不规则性，理想的造口为圆形。 结肠造口护理结肠造口护理2、造口周围皮肤的评估、造口周围皮肤的评估正常周围皮肤是健康和完整的。3、皮肤粘膜缝线的评估、皮肤粘膜缝线的评估检查是否有皮肤粘膜分离、感染或皮肤对缝线材质敏感。正常造口粘膜位于表皮下层，没有张力。u指导患者用温开水清洗造口周围皮肤，用湿纱布或棉球由内向外清洁。并在造口周围涂以氧化锌油加以保护。（2）造口周围皮肤护理（1）保持造口清洁，用生理盐水、碘伏溶液等清洁结）保持造口清洁，用生理盐水、碘伏溶液等清洁结肠造口黏膜及周围皮肤。肠造口黏膜及周围皮肤。（2）造口扩张：造口开放后，即开始扩张，戴上手套，）造口扩张：造口开放后，
11、即开始扩张，戴上手套，用示指涂以石蜡油，缓慢插入造口至用示指涂以石蜡油，缓慢插入造口至23指的关节指的关节处，在造口内停留处，在造口内停留35分钟，开始时每日分钟，开始时每日1次，次，710天后改为隔日天后改为隔日1次。次。 病人自我照护病人自我照护 造口刚开放时造口刚开放时,均有不同程度的水肿均有不同程度的水肿,大便常较稀大便常较稀且次数多且次数多,应选择一件式透明带皮肤保护剂柔软的应选择一件式透明带皮肤保护剂柔软的造口袋。造口袋。待肠功能恢复待肠功能恢复,造口水肿减轻或消失后可选用两件造口水肿减轻或消失后可选用两件式透明的造口袋。式透明的造口袋。在康复期或大便成形后在康复期或大便成形后,可
12、以选用一件或两件式不可以选用一件或两件式不透明带炭片的造口袋。透明带炭片的造口袋。（3）、正确选择造口袋正确选择造口袋 教会患者使用人工肛袋教会患者使用人工肛袋两件式：两件式： 使用前清洁造瘘口及周围皮肤并用软纸擦干，除去胶片外使用前清洁造瘘口及周围皮肤并用软纸擦干，除去胶片外面的黏纸贴于造瘘口位置，轻压胶片环及其周围。面的黏纸贴于造瘘口位置，轻压胶片环及其周围。将便袋尾端包住夹子再与外夹相扣，再关闭夹子一端，便将便袋尾端包住夹子再与外夹相扣，再关闭夹子一端，便袋关闭完毕。袋关闭完毕。将便袋两旁的扣洞用腰袋扣上，稳固便袋。将便袋两旁的扣洞用腰袋扣上，稳固便袋。便袋内容物超过便袋内容物超过13时
13、应将便袋取下清洗，替换另一便袋。时应将便袋取下清洗，替换另一便袋。便袋取下后拔开便袋夹，使便流入马桶，清洗凉干备用。便袋取下后拔开便袋夹，使便流入马桶，清洗凉干备用。 最新护理技术最新护理技术术前造口位置选择v以往肠造口位置是由术者在术中临时决定的，由于没有考虑患者的皮肤情况、职业需求等因素。不利于术后的自我护理，带来临床相关并发症。现在提倡术前进行腹部造口定位。国内外许多学者认为造口位置由手术者、造口护士、造口治疗师、患者、家属共同决定。造口袋的选择 按照材料不同分为橡胶造口和一次性塑料造口袋；v按照使用特点分为腰带式和粘贴式（粘帖式分为一件式与两件式）v目前使用最多的是两件式v对原有的护理
14、方式进行改良创新，取康乐宝肛袋 1 个，根据瘘口大小裁剪肛袋，粘贴固定在造瘘口上，在肛袋近头方的上角剪出直径 1 cm大小的圆形通风口。患者排气后气体自动由通风口排出，也起到排湿功能。患者排便后用50 ml注射器抽取温开水由通风口处冲洗排泄物，反复冲洗干净为止。随时经通风口给造瘘口涂抹药物。肛袋粘贴处不开胶，不需更换肛袋（约710 d 更换1个）。 1.观察造病口肠粘膜的血液循环,肠造口有无回缩,出血及坏死. 2.术后早期勤换药,肠管周围用几士林纱布保护,直至切口完全愈合. 3.使用造口袋后,应观察造口袋内液体的颜色,性质和量,如造口袋内有气体及排泄 物,说明肠蠕动恢复,可开始进流质. 4.造口处拆线后,每日进行扩肛1次,防止造口狭窄. 5.保护造口周围皮肤,减少肠液的刺激及湿疹的出现,常用氧化锌软膏或防漏膏保护 皮肤. 注意事项注意事项参考文献v 1席淑华 季华萍 周立编著,肠造口病人护理手册,上海科学技术文献出版社,2002年06月第1版,第20页v 2刘美鲜 .结肠造瘘口护理的改良创新措施 J医疗护理,2014.11v 3 王凤霞,刘鑫,邢英新.低位直肠癌患者肠造口术的护理J.中国实用医 药,2013,21(6):189-192.v 4李增怀，陈书艾，陈俊霞等.结肠造口护理的研究进展 J. 医药论坛杂志,2011,第3期
