1、1缺血性肠病缺血性肠病Intestinal ischemia胡宝春胡宝春2一、概述3v缺血性肠病是一组因小肠、结肠血供不足，导致不同程度的局部组织坏死，以及一系列症状的病变v多以急腹症或血便而就诊v分类：急性肠系膜缺血(acute mesenteric ischemia，AMI)慢性肠系膜缺血(chronic mesenteric ischemia，CMl)缺血性结肠炎(ischemic colitis，IC) 4v随着人口老龄化、动脉硬化相关疾病发病率增加，缺血性肠病的患病率有所增加v我国90缺血性结肠炎患者为老年人(60岁)v引起本病的主要病理基础是局部血管病变、血流量不足或血液的高凝状态
2、。v年轻人发生缺血性肠炎相对较少，病因大多是血管病变、药物、高凝状态、镰状细胞性疾病以及可卡因成瘾5v危险因素主要有心力衰竭、心律失常、心房颤动、各种原因所致的休克、动脉血栓形成、机械性肠梗阻等v医源性因素有动脉瘤切除术、主动脉手术、冠状动脉搭桥术、肠切除术、肠镜、钡灌肠、妇科手术等v药物因素有可卡因、达那唑、地高辛、雌激素、苯异丙胺、利尿剂、非甾体抗炎药等6二、肠道血液供应7v共三条动脉：肠系膜上动脉、肠系膜下动脉、髂内动脉分支v肠系膜上动脉供血：全部小肠、升结肠、近端横结肠v肠系膜下动脉供血：左半结肠v肠系膜下动脉和髂内动脉分支共同供血：直肠肠道血液供应静息状态下胃肠道动脉血流量占心排血量
3、的10，而运动或进餐后消化道血流量变化较大。8肠系膜上动脉肠系膜上动脉在第一腰椎水平处，向左分出在第一腰椎水平处，向左分出1218条空肠、回肠动脉分支，其分支彼此吻合成条空肠、回肠动脉分支，其分支彼此吻合成血管弓血管弓 近侧近侧14小肠段只有小肠段只有一级血管弓一级血管弓 中中24小肠段有小肠段有二、三级血管弓二、三级血管弓 远侧远侧1/4小肠段有小肠段有四级血管弓四级血管弓 最后一级动脉弓最靠近肠道，并与肠道平行称最后一级动脉弓最靠近肠道，并与肠道平行称边缘动边缘动脉脉（marginal artery） 9中结肠动脉中结肠动脉右结肠动脉右结肠动脉回结肠动脉回结肠动脉肠系膜上动脉肠系膜上动脉空
4、肠动脉弓空肠动脉弓回肠动脉弓回肠动脉弓肠动脉肠动脉10肠系膜上动脉肠系膜上动脉向右分出向右分出三支，分别为：三支，分别为：回结肠动脉回结肠动脉右结肠动脉右结肠动脉中结肠动脉中结肠动脉11回结肠动脉v为肠系膜上动脉未端右侧，是右半结肠供血的主要动脉；v它分成5支血管，盲肠动脉前支、后支，阑尾支，回肠支和升结肠支v分别供应盲肠、阑尾、回肠及升结肠下1/3的血供v 升结肠支与中结肠动脉降支吻合 12中结肠动脉v向上经横结肠系膜到结肠肝曲附近分为左、右支供血于横结肠；v右支与右结肠动脉升支吻合；v左支与肠系膜下动脉分支一左结肠动脉支吻合；v有20的人缺失此支 。13右结肠动脉v走行到升结肠内侧缘分为上
5、、下两支，分别与中结肠动脉、回结肠动脉吻合，供血升结肠上23及结肠肝曲v有218的人缺失此支 14肠系膜下动脉v腹主动脉分出，有三支分支v第一分支-左结肠动脉向上至脾曲处分为升支和降支，升支即左结肠动脉与结肠中动脉的左支吻合，并沿左半结肠形成边缘动脉v第二分支-乙状结肠动脉分出16支在乙状结肠系膜内呈扇形分布，各分支之间相互吻合形成动脉弓，但乙状结肠动脉和直肠上动脉多无吻合，使乙状结肠与直肠交界处的肠壁血运较差v第三分支-直肠上动脉（痔动脉）主要供应乙状结肠中段和直肠，直肠也接受来自骼内动脉的中、下痔动脉的血供15肠系膜下动脉肠系膜下动脉 分三支：分三支： 左结肠动脉左结肠动脉 乙状结肠动脉乙
6、状结肠动脉 直肠上动脉直肠上动脉 16肠壁血供v由边缘动脉发出很多小动脉支垂直进入肠壁在浆膜下形成血管网，再发出小动脉支供血于肌层，并在黏膜下形成血管网，向黏膜及黏膜下层供血v约5075的肠壁供血至黏膜层，所以一旦发生缺血，病变首先累及黏膜层17边缘动脉示意图边缘动脉示意图左结肠动脉左结肠动脉乙状结肠动脉乙状结肠动脉结肠血供：结肠血供：回结肠动脉、右结肠动脉、中结肠动脉、回结肠动脉、右结肠动脉、中结肠动脉、 左结肠动脉和乙状结肠动脉左结肠动脉和乙状结肠动脉肠系膜上动脉肠系膜上动脉中结肠动脉中结肠动脉右结肠动脉右结肠动脉回结肠动脉回结肠动脉18三、缺血性肠病的病因19缺血性肠病分为梗塞性和非梗塞
7、性v梗塞性缺血性肠病病因：肠系膜动脉和静脉的血管梗塞大动脉血管的梗塞-是最常见的原因房颤患者的栓子脱落、血栓或动脉粥样硬化、动脉炎等造成的肠系膜上动脉、下动脉梗塞v肠系膜静脉梗塞导致肠缺血可继发于：血液高凝状态、胰腺炎或门静脉高压导致肠系膜静脉回流不畅，静脉血栓形成20v动脉血供减低也可由小支动脉疾患引起，如糖尿病、放射性动脉炎或免疫性动脉炎等造成的血供减低，致使缺血肠病发生v结肠供血不足的外因有肠粘连和扭转引起继发性缺血性结肠炎21非梗塞性缺血性肠病的病因： 任何原因的低血流状态，如心功能衰竭、肠系膜血管狭窄等 可继发于某些药物v可卡因、鼻用缩血管药、洋地黄、非甾体类抗炎药、应用大剂量干扰素
8、治疗肝炎患者，以及长期口服避孕药的中年妇女等v治疗偏头疼的药物纳拉曲坦（Naratriptan）vCox-2抑制剂导致缺血性结肠炎22v缺血性肠病也是动脉重建手术后的严重并发症(占1%-7%)。原因为：修补腹主动脉瘤破裂时，主动脉横段钳夹的时间过长造成血液动力学不稳定，缺氧状态和血肿压迫脏器，致血供减少瑞士19871993年的全部腹主动脉和股动脉手术患者并发症中肠缺血发生率2.8%因动脉瘤破裂而休克的患者，其乙状结肠和左半结肠缺血发生率7.3%9.5%结肠手术肠系膜上动脉结扎影响侧枝循环的建立v长跑后发生急性腹痛可能是缺血性肠炎23缺血性肠病的病因缺血性肠病的病因类别 病 因大血管阻塞外伤；肠
9、系膜动脉栓塞：血栓或动脉栓子、胆固醇栓子，主动脉造影术、 结肠切除并肠系膜下动脉结扎、腹主动脉重建术；肠系膜静脉血栓：高凝状态、门静脉高压症、胰腺炎小血管疾病糖尿病、类风湿性关节炎、淀粉样变、放射性损伤、系统性血管病变（系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、过敏性肉芽肿、硬皮病、白塞综合征、血栓性闭塞性脉管炎）休克心力衰竭、低血容量状态、菌血症、神经源性创伤、过敏性药物洋地黄制剂、利尿剂、儿茶酚胺类、雌激素、金制剂、NSAID、可卡因成瘾、某些Cox-2抑制剂、纳拉曲坦 （Naratriptan）-治疗偏头疼药物结肠阻塞结肠癌、结肠粘连、结肠狭窄、结肠憩室、直肠脱肛、粪块阻塞、结肠扭转、绞窄性疝气、
10、假性肠梗阻血液疾病镰状细胞性疾病（蛋白质缺乏症、S蛋白质缺乏症、抗凝血酶 II缺乏症）24v(一)、临床表现v(二)、实验室及辅助检查v(三)、诊断与鉴别诊断四、临床特点251急性肠系膜缺血(AMl)：vAMI的三联征：剧烈上腹痛或脐周痛而无相应的体征，器质性心脏病合并心房颤动，胃肠道排空障碍。vAMI常以突发剧烈腹痛，伴频繁呕吐和腹泻为主要症状，约75患者大便潜血阳性，15患者可伴有血便；部分患者可出现肠梗阻；部分重症患者可出现溃疡及穿孔。v本病起病急。早期无特异表现，病死率高。v约80患有肠系膜动脉阻塞是由动脉粥样硬化和风湿性心脏病引起的，其次是血管造影后动脉粥样硬化斑块脱落所致。262慢
11、性肠系膜缺血（CMI）v典型症状为餐后腹痛、畏食和体重减轻。主要表现为反复发生的与进食有关的腹痛v腹痛可为持续性钝痛。程度不一，定位不明确，以脐周或左下腹多见(与缺血的肠段有关)，多发生于餐后15-30 min。1-2h达高峰，随后腹痛逐渐减轻。蹲坐位或卧位可使部分患者腹痛缓解。273缺血性结肠炎（Cl）v典型症状为腹痛，多位于左下腹，为突发性绞痛，轻重不一，进食后加重。腹痛时多伴有便意。v部分患者可在24 h内排出与粪便相混合的鲜红色或暗红色血便，其他症状有厌食、恶心、呕吐、低热等；v体检可发现腹部轻中度压痛、低热、心率加快；v发生肠梗死时可有腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张、肠呜音逐渐减弱甚至消
12、失等腹膜炎的体征。28v(一)、临床表现v(二)、实验室及辅助检查v(三)、诊断与鉴别诊断四、临床特点291实验室检查v外周血白细胞增高，常10109/L。大便潜血常阳性。v血清肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)、碱性磷酸酶(ALP)也可增高。但血清酶和生化指标的测定对AMI诊断缺乏特异性。vD-二聚体升高对本病诊断有一定意义，但其升高程度与病情严重程度的关系仍需进一步研究。302腹部X线检查v是AMI最基本的检查。最典型征象是“指压痕”征，为增厚的肠壁黏膜下水肿所致。v部分患者因肠痉挛致肠腔内气体减少，亦有部分患者因肠梗阻范围较广致肠腔内充满气体。钡灌肠检查可见受累肠段痉挛、激惹；v病变
13、发展后期，可由于黏膜下水肿、皱襞增厚等原因致使肠管僵硬似栅栏样；同时肠腔内钡剂充盈形成扇形边缘。溃疡形成后，可见黏膜粗糙，呈齿状缺损。v钡剂检查可能加重肠缺血甚至引起肠穿孔，腹膜刺激征阳性患者禁忌钡剂检查。313超声检查v为无创性影像学检查，操作简便、迅速而有效。vB型超声能显示腹腔动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉和肠系膜上静脉的狭窄和闭塞；v脉冲多普勒超声能测定血流速度，对血管狭窄有较高的诊断价值。v超声检查其他征象有：肠壁增厚、腹水、膈下积气、门静脉一肠系膜静脉内积气。324CT检查vCT增强扫描和CT血管成像(CTA)可观察肠系膜动脉主干及其二级分支的解剖情况，但对观察三级以下分支不可靠
14、。vAMI直接征象为肠系膜上动脉不显影、腔内充盈缺损、平扫可为高密度(亚急性血栓)；间接征象有肠系膜上动脉钙化，肠腔扩张、积气、积液；门静脉一肠系膜静脉内积气、肠系膜水肿、肠壁增厚。肠壁积气、腹水等则提示肠管坏死。vCMI直接征象为动脉狭窄、动脉不显影、腔内充盈缺损等；间接征象有血管壁钙化、侧枝形成、肠腔扩张、肠系膜水肿、肠壁增厚。335磁共振成像(MRI)检查v一般不作为急诊检查方法。vMRl可显示肠系膜动、静脉主干及主要分支的解剖，但对判断狭窄程度有一定假阳性率。vMRI对判断血栓的新旧、鉴别可逆性和不可逆性肠缺血有很高价值。346肠镜检查v是缺血性结肠炎主要诊断方法。v镜下表现为肠黏膜充
15、血、水肿、淤斑，黏膜下出血，黏膜呈暗红色，血管网消失，可有部分黏膜坏死，继之黏膜脱落、溃疡形成。v病变部与正常肠段之间界限清晰，一旦缺血改善，其症状消失快，病变恢复快，是与其他肠炎相鉴剐的关键之一。v镜下所见出血结节是IC的特征性表现。由黏膜下出血或水肿形成所致。v病理组织学可见黏膜下层有大量纤维素血栓和含铁血黄素细胞，为此病特征。vAMI如累及结肠，内镜改变与IC大致相同；CMI内镜检查无确切意义，但可排除其他疾病。35纵形或匍行浅溃疡36377选择性血管造影v是AMI诊断的金标准，并可在诊断的同时直接进行血管内药物灌注治疗和介入治疗。v但对于选择性血管造影正常者，不能除外非闭塞性血管缺血。
16、38v(一)、临床表现v(二)、实验室及辅助检查v(三)、诊断与鉴别诊断四、临床特点391、诊断v急性肠系膜缺血(AMl)vAMI表现为急性严重腹痛，症状和体征严重程度不成比例，体征常不明显。诊断较困难。v临床观察中如出现腹部压痛逐渐加重、反跳痛及肌紧张等，则为肠缺血进行性加重的表现。强烈提示已发生肠坏死。腹部X线检查可见“指压痕”征、黏膜下肌层或浆膜下气囊征。vCT检查可见肠系膜上动脉不显影、腔内充盈缺损。v动脉造影有助于鉴别诊断。v肠黏膜组织病理学检查以缺血性改变为主要特点，如伴有血管炎、血栓形成及血管栓塞病变者即可确诊。40v2慢性肠系膜缺血（CMI）v诊断主要依据临床症状和先进的影像学
17、检查。v临床症状为反复发作性腹痛，少数患者可出现脂肪泻；v患者呈慢性病容，消瘦，腹软无压痛，叩诊呈鼓音，上腹部常可闻及血管杂音。v动脉造影、CT血管成像、核磁血管成像、超声等影像学检查有助于诊断CMI。41v3缺血性结肠炎（Cl）v老年人出现不明原因的腹痛、血便、腹泻、或腹部急腹症表现者应警惕结肠缺血的可能。v根据病情选择肠镜检查，必要时行血管造影。422、鉴别诊断v1胆囊炎和胆石症：v常有胆绞痛病史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部莫非氏(Murphy)征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高。vB超、CT、MRI或X线胆道造影可鉴别。v2消化性溃疡急性穿孔：v有典型的溃疡病史；v腹痛突然加剧腹肌紧张肝浊
18、音界消失，X线透视下见膈下有游离气体等。43v3溃疡性结肠炎：v腹泻，多伴脓血便；v内镜检查溃疡浅，充血，出血明显。可有假息肉；v病变分布连续，绝大多数直肠受累。v4急性胰腺炎：v急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血清和尿淀粉酶显著升高，CT检查有助鉴别。44v5慢性胰腺炎：v反复发作或持续性腹痛、腹泻，或脂肪泻、消瘦、黄疸、腹部包块和糖尿病等，行ERCP和CT有助鉴别。v6胰腺癌：v临床表现为上腹痛、进行性消瘦和黄疸；v上腹扪及肿块；v影像学检查可见胰腺占位性病变。45五、治疗v(一)、一般治疗原则v(二)、缺血性肠病诊治流程v(三)、药物治疗v(四)、介入治疗v(五)、手术治疗46v对怀疑肠系
19、膜缺血的患者应立即禁食，必要时胃肠减压、静脉营养支持。v密切监测血压、脉搏、每小时尿量，必要时测中心静脉压或肺毛细血管楔压。v积极治疗原发病。v纠正水、电解质平衡紊乱。v早期使用广谱抗生素预防菌血症。(一)、一般治疗原则47五、治疗v(一)、一般治疗原则v(二)、缺血性肠病诊治流程v(三)、药物治疗v(四)、介入治疗v(五)、手术治疗48缺血性肠病诊治流程PTMA：经皮肠系膜动脉成形术49五、治疗v(一)、一般治疗原则v(二)、缺血性肠病诊治流程v(三)、药物治疗v(四)、介入治疗v(五)、手术治疗501AMI的药物治疗v(1)初期处理：复苏，包括减轻急性充血性心力衰竭。纠正低血压、低血容量和
20、心律失常；v(2)早期应用广谱抗生素：AMl患者血培养阳性的比例高。应用抗生素以防肠缺血症状加重、诱发或加速肠管坏死；慎用肾上腺糖皮质激素，以免坏死毒素扩散，抗茵谱应该覆盖需氧及厌氧茵，尤其抗革兰阴性菌抗生素，常用喹诺酮类和甲硝唑，严重感染者可用三代头孢菌素。51v(3)应用血管扩张剂：AMI一经诊断应立即用罂粟碱30mg肌肉注射，继以30 mg/h的速率经泵静脉输注，每日12次。疗程37 d，少数患者可用至2周。同时尽可能避免使用血管收缩剂、洋地黄类药物以防肠穿孔；v(4)抗栓治疗：急性期抗血小板治疗，可用阿司匹林200300 mg/d或氯吡格雷150300 mg/d，应密切观察，防治出血；
21、抗凝及溶栓治疗，主要适用于肠系膜静脉血栓形成，确诊后尽早使用尿激酶50万U，静脉滴注，1次/d，溶栓治疗；并给予肝素20 mg，静脉滴注，1次/6 h，抗凝治疗，疗程2周；抗凝治疗不能溶解已形成的血栓，但能抑制血栓蔓延。配合机体自身的纤溶系统溶解血栓。对于急性肠系膜动脉血栓，一旦诊断，对有适应证者应尽早进行介入治疗。52v(1)轻症患者，应重新调整饮食，少食多餐。避免进食过多或进食不易消化的食物；v(2)餐后腹痛症状明显的患者，亦可禁食。给予肠外营养；v(3)应用血管扩张剂，如丹参3060 ml加入250500 ml葡萄糖注射液中，静脉滴注，12次d，可减轻症状，或低分子右旋糖酐500 ml。
22、静脉滴注1次68 h，促进侧支循环的形成。2CMI的药物治疗53v(1)禁食；v(2)静脉营养；v(3)应用广谱抗生素；v(4)积极治疗心血管系统原发病。停用血管收缩药(肾上腺素、多巴胺等)；v(5)应用肛管排气缓解结肠扩张；3 CI的药物治疗54v(6)应用血管扩张药物：如罂粟碱30mg，肌肉注射，1次/8 h，必要时可静脉滴注；前列地尔10/g，静脉滴注，1次/d；或丹参3060 ml加入250500 ml葡萄糖注射液，静脉滴注，12次/d。疗程37d，少数患者需2周；v(7)持续进行血常规和血生化监测，直到病情稳定；v(8)若患者腹部触痛加重，出现肌紧张、反跳痛、体温升高及肠麻痹，表明有
23、肠梗死。需立即行手术治疗。55五、治疗v(一)、一般治疗原则v(二)、缺血性肠病诊治流程v(三)、药物治疗v(四)、介入治疗v(五)、手术治疗56AMI的介入治疗v1AMI介入治疗适应证v(1)肠系膜上动脉主干阻塞、无明确肠管坏死证据、血管造影能够找见肠系膜上动脉开口者，可考虑首先采用介入技术开通阻塞，如果治疗技术成功(完全或大部分清除栓塞)、临床症状缓解，可继续保留导管溶栓、严密观察，不必急于手术。如果经介入治疗后症状无缓解，即使开通了肠系膜上动脉阻塞，亦应考虑手术治疗；v(2)存在外科治疗的高风险因素(如心脏病、慢性阻塞性肺气肿、动脉夹层等)、确诊时无肠坏死证据。可以选择介入治疗；v(3)
24、外科治疗后再发血栓、无再次手术机会者，有进一步治疗价值者。57v2AMI介入治疗禁忌证v(1)就诊时已有肠坏死的临床表现；v(2)导管不能找见肠系膜上动脉开口者；v(3)存在不利血管解剖因素如严重动脉迂曲、合并腹主动脉瘤、肠系膜上动脉瘤，预期操作难度大、风险高、技术成功率低；v(4)存在肾功能不全，不是绝对禁忌证，但介入治疗后预后较差。58v3AMI介入治疗方法v(1)溶栓治疗：可经导管选择性注入尿激酶20万U、罂粟碱30120 mg。同时配合全身抗凝及扩张血管药物的应用；v(2)机械性清除栓子：可用导管抽吸栓子和血栓，或者用器械清除栓子和血栓；v(3)其他：术中给予解痉荆、用血管内保护器、置
25、入支架等。59CMI的介入治疗v1CMI介入治疗适应证v治疗慢性肠系膜动脉狭窄的目的是解除腹痛、改善营养不良、预防突发肠梗死。适应证包括：(1)腹腔动脉或肠系膜上动脉狭窄70，且有症状者；(2)两支及两支以上系膜动脉(腹腔动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉)病变。狭窄程度50者；(3)肠系膜动脉狭窄或阻塞，外科治疗后发生再狭窄；(4)无症状的腹腔动脉或肠系膜上动脉狭窄，存在胰十二指肠动脉瘤或瘤样扩张者；60v1CMI介入治疗适应证(5)肠系膜上动脉主干夹层造成管腔狭窄，具有血流动力学意义，无外科治疗指征者；(6)主动脉夹层内膜片或假腔累及肠系膜动脉开口，有肠缺血症状者；(7)对无症状的腹腔动脉、
26、肠系膜上动脉狭窄患者是否需要治疗，目前存在争议，一般认为，对无症状的腹腔动脉狭窄多无须处理，而对无症状的肠系膜上动脉狭窄。特别是狭窄程度50，则应给予积极治疗，因为肠系膜上动脉狭窄是急性血栓形成的基础，最终有1520患者发生急性血栓形成。61v2CMI介入治疗禁忌证v(1)存在肠管坏死或腹腔炎症；v(2)肠系膜动脉主干狭窄合并多发末梢分支病变；v(3)肠系膜动脉狭窄，病变同时累及多支空、回肠动脉开口；v(4)大动脉炎引起的肠系膜动脉狭窄。动脉炎处于活动期；v(5)存在其他不适宜做血管造影和介入治疗的情况。62v3CMI介入治疗方法v(1)单纯球囊扩张术：疗效有限，术后6个月内复发狭窄率达607
27、0；v(2)置入支架：治疗腹腔动脉、肠系膜上动脉开口处狭窄宜首选球囊扩张式支架。63v4CMI介入治疗成功率v介入治疗肠系膜动脉狭窄的技术成功率为9095，临床有效率8095。并发症发生率0 10。v随访3年以上的通畅率为8289。64五、治疗v(一)、一般治疗原则v(二)、缺血性肠病诊治流程v(三)、药物治疗v(四)、介入治疗v(五)、手术治疗65v轻度肠系膜动脉狭窄性疾病的内科治疗能够取得较好的疗效；v对于中重度肠系膜上动脉狭窄或闭塞疗效较差，往往需要借助外科手术的方法才能取得较好的效果。661手术适应证v(1)急性肠系膜动脉栓塞；v(2)急性肠系膜动脉血栓形成；v(3)慢性肠系膜动脉闭塞
28、性疾病，内科保守治疗无效；v(4)任何形式的肠系膜动脉缺血性疾病，并出现剧烈腹痛、压痛、腹肌紧张、腹腔抽出血性液体者均应急诊手术；v(5)具有典型的症状和动脉造影确定肠系膜上动脉或腹腔干显著狭窄或闭塞者；v(6)主动脉造影明确肾动脉和肠系膜上动脉狭窄同时存在，而施行肾动脉重建时，为预防肠梗死的发生，可考虑预防性主动脉肠系膜上动脉旁路术。672手术禁忌证v1)年老体弱合并严重的心脑肺血管疾病及重要脏器的功能障碍不能耐受手术、同时未发现肠坏死迹象者v2)动脉造影显示主动脉、肠系膜上动脉和腹腔干动脉病变广泛，预计手术效果差者。683手术方法v(1)肠系膜上动脉切开取栓术；v(2)肠系膜上动脉远端与右髂总动脉侧侧吻合术；v(3)动脉移位手术；v(4)血管移植动脉搭桥手术。69
