1、股骨远端骨折临床讲解 概 述 股骨远端骨折是指股骨下端股骨远端骨折是指股骨下端9cm内的骨折，包括髁上和髁内的骨折，包括髁上和髁间骨折。间骨折。 其发生率占所有股骨其发生率占所有股骨骨折的骨折的4%，由于骨折部位骨结，由于骨折部位骨结构的特点，骨折后多为粉碎性构的特点，骨折后多为粉碎性，不稳定骨折，难以牢固固定，不稳定骨折，难以牢固固定，骨折接近膝关节，波及到关，骨折接近膝关节，波及到关节面，易影响膝关节活动，是节面，易影响膝关节活动，是最难治的骨折之一。最难治的骨折之一。 解剖与解剖生理解剖与解剖生理 股骨远端粗大呈股骨远端粗大呈“喇叭喇叭”状，主要由松质骨组成，干端成为股骨状，主要由松质骨
2、组成，干端成为股骨髁，外侧髁比内侧髁宽大，内侧髁较狭窄，其所属的位置较低。髁，外侧髁比内侧髁宽大，内侧髁较狭窄，其所属的位置较低。股骨两髁关节面于前方联合，形成一矢状位线凹，即髌面，当膝股骨两髁关节面于前方联合，形成一矢状位线凹，即髌面，当膝伸直时，以容纳髌骨。在股骨两髁间有一深凹，为髁间窝，膝交伸直时，以容纳髌骨。在股骨两髁间有一深凹，为髁间窝，膝交叉韧带经过其中间，前交叉韧带附着于外髁内面后部，而后交叉叉韧带经过其中间，前交叉韧带附着于外髁内面后部，而后交叉韧带附着于股骨内髁外面的前部。股骨髁解剖上的薄弱点在髁间韧带附着于股骨内髁外面的前部。股骨髁解剖上的薄弱点在髁间窝。窝。 股骨髁周围有
3、关节囊、韧带、肌肉及肌腱附着，骨折块受这股骨髁周围有关节囊、韧带、肌肉及肌腱附着，骨折块受这些组织的牵拉不易复位，复位后难维持，股骨远端后方有动脉及些组织的牵拉不易复位，复位后难维持，股骨远端后方有动脉及坐骨神经，严重骨折时，可造成其损伤。坐骨神经，严重骨折时，可造成其损伤。 诊 断 股骨远端骨折膝上出现明显肿胀，股骨髁增宽，可见畸形，股骨远端骨折膝上出现明显肿胀，股骨髁增宽，可见畸形，做膝关节主动及被动活动时，可听到骨擦音。偶可出现肢体远端做膝关节主动及被动活动时，可听到骨擦音。偶可出现肢体远端血管和神经损伤体征，血管和神经损伤体征，X线片一般满足骨折范围及移位，必要时线片一般满足骨折范围及
4、移位，必要时拍斜位拍斜位X线片，来明确髌股关节构形和胫股关节面关系。应重视线片，来明确髌股关节构形和胫股关节面关系。应重视合并损伤，当髁部骨折合并股骨和胫骨近端骨折，称为合并损伤，当髁部骨折合并股骨和胫骨近端骨折，称为“浮膝浮膝”损伤。可有膝关节韧带撕裂，引起不稳定。需进行股骨全长及膝损伤。可有膝关节韧带撕裂，引起不稳定。需进行股骨全长及膝关节关节X线片检查。警惕血管损伤，可行多普勒超声检查或紧急动线片检查。警惕血管损伤，可行多普勒超声检查或紧急动脉造影。如果腿部有组织紧张，则应该监测筋膜室压力，排除骨脉造影。如果腿部有组织紧张，则应该监测筋膜室压力，排除骨筋膜室综合征。筋膜室综合征。 股骨远
5、端骨折的分型 股骨远端骨折按股骨远端骨折按AO分类系统分为：分类系统分为：A型关节外型关节外骨折；骨折；B型单髁骨折；型单髁骨折；C型双髁骨折。型双髁骨折。 股骨髁上骨折按远折段移位，分为伸直型和屈股骨髁上骨折按远折段移位，分为伸直型和屈曲型。伸直型的骨折线由前下斜向后上方，远曲型。伸直型的骨折线由前下斜向后上方，远折段因受腓肠肌牵拉易向后移位，可损伤腘动折段因受腓肠肌牵拉易向后移位，可损伤腘动静脉。屈曲型的骨折线由后下斜向前上方。静脉。屈曲型的骨折线由后下斜向前上方。Muller分型 Muller依据骨折部位及程度将股骨远端分为三类九型依据骨折部位及程度将股骨远端分为三类九型 A型骨折：仅累
6、及远端股骨干伴有不同程度粉碎骨型骨折：仅累及远端股骨干伴有不同程度粉碎骨折折 B型骨折：为髁部骨折。型骨折：为髁部骨折。B1型：外髁矢状劈裂骨折型：外髁矢状劈裂骨折； B2型：内髁矢状劈裂骨折；型：内髁矢状劈裂骨折； B3型：冠状面骨折型：冠状面骨折 C型骨折：为髁间型骨折：为髁间T形及形及Y形骨折。形骨折。 C1型：为非粉碎性骨折；型：为非粉碎性骨折； C2型：股骨干粉碎骨折合并两个主要的关节骨块；型：股骨干粉碎骨折合并两个主要的关节骨块； C3型：关节内粉碎骨型：关节内粉碎骨股骨远端骨折的Muller分型 图图1Muller股骨远端骨折分型股骨远端骨折分型 治 疗 非手术治疗非手术治疗 适
7、用于较稳定的骨折。采用胫适用于较稳定的骨折。采用胫骨结节骨牵引直至骨折愈合，一般牵引骨结节骨牵引直至骨折愈合，一般牵引68周周。注意防止骨折段内翻、外翻或旋转畸形，但。注意防止骨折段内翻、外翻或旋转畸形，但结局多不理想。结局多不理想。 手术治疗原则手术技术 钉板内固定。常用动力髁螺钉、钉板内固定。常用动力髁螺钉、95角钢板、角钢板、髁支撑板、髁支撑板、LISS固定系统，适用于成人股骨髁固定系统，适用于成人股骨髁上稳定和不稳性骨折、陈旧性骨折以及骨折不上稳定和不稳性骨折、陈旧性骨折以及骨折不愈合者。骨折复位应保持骨干解剖轴线与膝关愈合者。骨折复位应保持骨干解剖轴线与膝关节水平线正常的节水平线正常
8、的99角。骨折复位后的骨缺损角。骨折复位后的骨缺损应同时植骨填充。骨折内固定术后即可将患肢应同时植骨填充。骨折内固定术后即可将患肢置于置于CPM上进行被动活动训练。上进行被动活动训练。 手术技术术中体位手术技术切口显露手术技术切口显露手术技术拉力螺钉固定手术技术动力髁内固定DCS手术技术髁接骨板固定手术技术粉碎性骨折的固定手术技术逆行髓内钉固定DFN手术技术外固定支架固定并发症并发症不愈合和畸形愈合不愈合和畸形愈合 多由于早期处理不当引起，其结果常见骨折端多由于早期处理不当引起，其结果常见骨折端骨质明显疏松，膝关节僵硬。骨质明显疏松，膝关节僵硬。 治疗必须分二步进行，先解决骨折不愈合及畸治疗必
9、须分二步进行，先解决骨折不愈合及畸形愈合问题，再解决功能改善。形愈合问题，再解决功能改善。并发症并发症骨不愈合的处理骨不愈合的处理 治疗骨折不愈合时，常因骨质疏松而不能牢固固定，治疗骨折不愈合时，常因骨质疏松而不能牢固固定，应使用异型髁支撑钢板，增加远端螺丝钉固定数，或应使用异型髁支撑钢板，增加远端螺丝钉固定数，或者使髁上髓内钉固定。另外对选用髓外骨板达到桥接者使髁上髓内钉固定。另外对选用髓外骨板达到桥接植骨作用，以增加内固定的稳定性，骨折端周围植以植骨作用，以增加内固定的稳定性，骨折端周围植以松质骨要充足。在固定欠牢固的情况下，术后辅以长松质骨要充足。在固定欠牢固的情况下，术后辅以长腿石膏管型固定，直至骨折愈合。膝关节的功能改善腿石膏管型固定，直至骨折愈合。膝关节的功能改善必须在骨愈合牢固及良好塑形后再行松解必须在骨愈合牢固及良好塑形后再行松解并发症并发症畸形愈合的处理畸形愈合的处理 对畸形愈合患者，应考虑截骨矫正，以维持正对畸形愈合患者，应考虑截骨矫正，以维持正常负重力线。根据下肢短缩及关节面成角，决常负重力线。根据下肢短缩及关节面成角，决定截骨方法，用钢板固定。定截骨方法，用钢板固定。 并发症并发症膝关节功能障碍 多数为纤维僵直，应根据患者年龄、职业及生多数为纤维僵直，应根据患者年龄、职业及生活需要考虑是否行松解术来改善功能活需要考虑是否行松解术来改善功能 谢 谢！
