1、重症胰腺炎中西医结合治疗的进展重症胰腺炎中西医结合治疗的进展上海市第一人民医院消化科 巫协宁J死亡率 5% - 15%新概念 多因素诱发，累及多环节 治疗 应针对较重要的环节，采用联合 中西药物 作用于同一或不同部位 阻断炎症级联反应，防止发展 保护重要器官，预防并发症治疗方案 奥曲肽或生长抑素 柴芍承气汤 血浆、白蛋白,低分子右旋醣酐+丹参液 晶体液 抗生素 环丙沙星+甲硝唑或泰能，美洛培南 禁食不禁中药 不用阿托品胃肠减压 奥美拉唑 胰岛素 钙、钾、偶用镁盐见图1microlithiasis bile reflux A+B panreatic duct intrapancreatic ob
2、struction duct pressurehigh fat diet activation & release of acinar damage CCK secretion pancreatic anzymeshigh protein lyosomal enzymealcohol consumption pancreatic secretion released to cytoplasm Oddi sphincter spasmA. B inhibitpancreatic acinar damageactivation of macrophagesInhibit neutrophils A
3、.B mitigate A.Brelease of activatedendothelial damage A inhibitpancreatic enzymesof microvessels C TXB2 ETneutrophilic elastaserelease of inflammatory NO improveoxygen free radical cytokines NF-microcirculatory impairmentPLA 2IL-1, IL-6, IL-8, TNFincrease vascular permeabilitycomplementinflammatory
4、mediators ischemiakinins PAF, LTs, PGs inhibit A.B B inhibitpancreatic necrosis early hemofiltration & inflammationIL-10, TNF,IL-1 improve A.B instestinal barrier dysfunctionB, glutamineinduce block translocation of bacteria & endotoxinB EGF, TGF1 mitigate endotoximiaB Blockagereactivation of macrop
5、hages & neutrophils hypercytokinemiasystemic inflammatorysecond attack inhibitresponse syndrome (SIRS)multi-organ neutrophilic B.Cinfiltrationregeneration. repair &remodelling of pancreas multi-organ dysfunction syndrome (MODS) recovery Multi-organ failure (MOF)Fig. 1 Sites of actions of the medicin
6、als (modified from Wu XN, Chin J Dig. 2001, 21: 300 - 302)A = OctreotideB = Rhubarb mixtureC = Dan Shan more important target柴芍承气汤柴芍承气汤 柴胡 枳实 厚朴 白芍 黄芩 生大黄后下 玄明粉冲柴胡10 柴胡皂甙抑制花生四烯酸生成TXB2及LTs 抑制PLA2活性 刺激内源性肾上腺皮质激素 上调抗炎细胞因子IL-4 镇静，镇痛枳实10 促胃排空, 小肠推进作用, 血浆胃动素+柴胡 小肠回盲部通过时间缩短厚朴10 改善内毒素对胃肠电抑制, 促胃肠动力作用白芍10 微弱松
7、弛Oddi括约肌,淀粉酶,谷丙转氨酶黄芩10 降血脂, 抑制脂质过氧化 抑制血小板凝聚 抑制纤维蛋白原 纤维蛋白,防内毒素 DIC 抗菌 葡萄、链球菌、大肠、沙门、 痢菌 抑制TXB2，LTs，清热作用玄明粉10冲（Na2SO4） 松弛Oddi括约肌, 与（MgSO4相似） 刺激小肠推进作用生大黄10后下 抑制胰酶的激活与分泌，稳定溶酶体膜 抑制血管通透性，（渗出） 抑制巨噬细胞分泌炎症细胞因子(TNF, IL-1,IL-6,IL-8) 增加结肠蠕动 排出肠菌和内毒素, 保护肠管 粘膜上皮屏障防止肠菌移位; 抑制中性粒细 胞释放PLA2、O2-等 松弛Oddi括约肌最强有力 广谱抗菌 大肠、链
8、球菌, 葡萄球菌, 脆弱类 杆菌 降低尿素合成，增加尿素及肌酐排出 阻止Na+ 细胞内, 肠内容物, 刺激蠕动， 促水吸收入血循环 舌燥润 煎法很重要全方 抑制炎细胞因子及炎症介质 恢复胃肠道运动与吸收功能, 保护粘膜 屏障，防止肠菌及内毒素易位 减低胰腺腺泡损伤 改善胰腺缺血丹参液 抑制血小板凝聚，降低血粘度，改善 血液流变学，改善微循环 抑制溶酶体酶及中性粒细胞趋化作用 抑制Ca2+内流 抑制粘附分子，抗氧化，减轻炎症及 组织损伤 减低TXA2，PGI2，ET奥曲肽和柴芍承气汤、丹参液作用的相似与不同点相似点 奥曲肽 柴芍承气汤 丹参液抑制胰酶的分泌与活性 + + 抑制TNF, IL-1,
9、 IL-6 + + +诱导腺泡细胞凋亡 +* +* 诱导EGF及TGF 1表达 + +松弛Oddi括约肌 + +内毒素 + +* Yuan YZ et al. J Gastroenterol & Hepatol 2001, 16:683 - 688 * Yuan YZ et al. Chin J Pancreatol 2002, 2: 214 - 217不同点 奥曲肽 柴芍承气汤 丹参液抑制CCK + -血管通透性 - +PAF, PGs, LTs - +改善胰微循环 - + （间接） +(直接)改善肠管上皮屏障功能 防止肠菌内毒素易位 - +防止SIRS,MODS - +抑制血小板凝聚 血粘
10、度,改善血流变学 - + +抑制溶酶体酶及 中性粒细胞趋化 - + +阻止Ca2+内流 - + +TXA2, ET, PGI2 - + +重症胰腺炎的规范化治疗重症胰腺炎的规范化治疗1、补充血容量，纠正低蛋白血症，保 持正常血浆渗透压 血浆 人体白蛋白 低分子右旋醣酐 平衡液，糖盐水，糖水 舌润示补液已充分2、抑制胰酶分泌与活性 胰液 富含脂肪酶、胰蛋白酶、弹力酶、 PLA2 RNA酶, 激肽释放酶 腹腔内渗液 含蛋白分解酶, 缓激肽, 组织胺, 补体，PLA2，PGs损伤组织 奥曲肽 抑制胰酶分泌, CCK, 胃动素, 胃泌素 柴芍承气汤 稳定溶酶体膜, 也抑制胰酶分泌与 活性 二者均松弛O
11、ddi括约肌, 有利于引流胰液与胆 汁, 胰管境内压,胰腺自身消化3、恢复胃肠道动力与吸收功能 胃排空, 小肠，大肠动力，腔内 8000ml消化液回吸收 舌润示胃肠功能已恢复 防治肠麻痹, 防胃肠衰竭4、抑制血管通透性, 恢复胰腺微循环 液体渗出 TXA2, PGI, ET 抑制血小板凝聚, 改善血液流变学, 改 善胰腺微循环, 增加肾、肺、脑血流 灌注5、 炎症细胞因子及炎症介质，抗炎细胞因子 TNF,IL-1,IL-6 SIRS MODS TNF,PAF 血管通透性 TNF NF-B 中性粒细胞 血管内皮细胞 肿胀 血流淤滞 相互作用 氧自由基,肺内中性粒细胞浸润 TNF,PAF ARDS
12、 低白蛋白血症 短时血流滤过短时血流滤过( (瑞金经验瑞金经验) ) 对高血脂症引起的SAP更宜,也有提出早期使用，IL-10抗 炎细胞因子 TNF(胰腺, 肝, 肺) 重组IL-10有效6、营养支持 静脉高能营养 复方氨基酸, 脂肪乳剂 肠内营养 估计病程长者在TPN 2-3周后用 保持肠管上皮屏障的完整性 血浆内毒素 绒毛高度, 粘膜厚度, 细菌菌落, 预防粘膜萎缩7、保护肠上皮屏障, 防止肠菌易位 柴芍承气汤 谷氨酰胺(glutamine)抑制上皮细胞凋亡, 固有层内 IgA浆细胞, CD3+CD4+CD8+淋巴细胞 生长激素 促进谷氨酰胺的合成与利用, 保护粘膜 屏障功能8、防止感染与
13、并发症 早期即有细胞免疫功能减退 细胞免疫增强剂 金水宝、胸腺素 抗生素 环丙沙星+甲硝唑 渗入坏死组织 泰能 渗入坏死液体 柴芍承气汤 生大黄，黄芩 奥美拉唑 胰岛素 40例SAP, 无死亡无ARDS或DIC, 早年有2例胰性脑病, 以后也无 如有ARDS 支气管肺泡灌洗 + 40mg 地塞米松 如有DIC 肝素小剂量, 早期纠正高凝血症, 避免感染即可避 免DIC 胰性脑病 可发生于1周内或3周后, 常是晶体胶体比例不当之后 或营养补充不足之后, 如发生, 须限制补液 500ml/天用甘露醇, 在疲倦思睡定向能力减退, 未发生昏迷前治疗有效, 一旦发生 昏迷难治, 因为脑内水肿 出血、坏死、梗死9、胰腺再生与修复 实验研究: 奥曲肽与大黄素上调TGF1 mRNA 表达 ECM合成 奥曲肽与大黄素上调EGF mRNA表达 损伤区细胞蛋白, DNA合成 细胞增殖 修复 临床恢复 1-1.5月 CT胰腺正常 1-1.5月 3个月10、内镜治疗 适应症 急性胆石性胰腺炎 早期括约肌切开, 取石, 解除梗阻, 胆汁返流 制止进一步恶化 已替成手术取石THE END
