1、具有自身免疫特征的间质性肺炎interstitial pneumonia with autoimmune feature （IPAF）1 间质性肺疾病（ILD)l 主要累及肺间质，并常伴有肺实质受累的一组疾病，也称为弥漫性实质性肺疾病（DPLD）。ILDKnown causese.g. drugs, CTDPost-RT, occupation,IdiopathicInterstitialPneumonias（IIP）Granulomatouse.g. sarcoidosisOther formse.g. LAM,PLCH 2Ryerson CJ, et al. Curr Opin Pulm
2、Med 2013, 19:453459 32015年ERS/ATS官方研究共识：自身免疫特征的间质性肺炎（interstitial pneumonia with autoimmune feature, IPAF）4工作组由国际化、多学科的专家组成，均获得ERS和ATS的认可及支持 13名呼吸病学专家 4名风湿病学专家 1名胸部影像学专家 1名肺部病理学专家 由工作组的1名主席和2名副主席根据CTD或ILD方面的专业水平决定人选多学科专家讨论形成共识5 具有自身免疫性疾病的潜在临床特点，但不能确诊CTD； 仅有自身免疫病的临床表现但缺乏自身抗体； 有高度特异性的血清自身抗体，无典型的系统性或肺外
3、表现； 影像学或组织病理学特点提示存在潜在的CTD，但缺乏肺外 表现及血清学证据。IIP-CTD曾命名：未分化性CTD相关性ILD (undifferentiated CTD associated ILD，UCTD-ILD)肺受累为主的CTD (lung-dominant CTD ，LDCTD)自身免疫特征的ILD（autoimmune-featured ILD ）6使用“具自身免疫特征的间质性肺炎（interstitial pneumonia with autoimmune feature， IPAF）”这一新疾病名称，用于描述在临床表现、血清学和(或)肺形态学表现方面提示存在潜在的系统性自
4、身免疫疾病，但目前表现不足以符合某一确切的CTD诊断标准的ILD患者；制定IPAF的诊断标准。共识提议7IPAF诊断标准1. 存在ILD（HRCT或肺活检证实）2. 排除其他已知病因3. 尚不能符合某一确定的CTD诊断4. 以下三条中至少符合两条，每条中至少有一个特征 临床表现 血清学表现 形态学表现 Fisher A. et al. Eur Respir J. 2015 ,46: 967-9878 远端手指皮肤裂纹（例如“技工手”） 远端指尖皮肤溃疡 炎性关节炎或多关节晨僵60 分钟 手掌或指腹毛细血管扩张症 雷诺现象：建议使用甲襞显微镜评估，可能预示发展为诸如 系统性硬化或皮肌炎等CTD
5、不明原因的手指浮肿 不明原因的手指背侧的固定性皮疹（Gottron征） u 不包括非特异性的临床表现，如脱发、光过敏、口腔溃疡、体重下降、干燥症状、肌痛或关节痛等临床表现9临床表现“Mechanic hands” characterised by distal digital fissuring and cracking of the skin.Aryeh Fischer et al. Eur Respir J 2015;46:976-987手指裂纹 Gottrons sign characterised by fixed erythematous rash over the meta-car
6、pal phalangeal joints. 手指伸肌表面固定性皮疹，甲周红斑技工手及Gottron征：见于抗合成酶综合征或系统性硬化-肌炎重叠伴随PM-Scl抗体阳性10 ANA 阳性1:320、弥漫、斑点、均质或 （1）ANA 核仁型（任何滴度）或 （2）ANA 着丝点型（任何滴度） RF2*ULN 抗 CCP 抗 dsDNA 抗-Ro(SSA) 抗-La(SSB) 抗 RNP 抗 Sm 抗 SCL-70 抗 tRNA 合成酶（例如 Jo-1,PL-7,PL-12,其他如 EJ, OJ, KS, Zo, tRS） 抗 PM-Scl 抗 MDA-5 血清学表现与系统性硬化有很大相关性11 不
7、包括低度特异性的血清学标志物： - 低滴度抗核抗体(antinuclear antibody，ANA) - 低滴度类风湿因子(rheumatoid factor，RF) - 红细胞沉降率 - C反应蛋白 - 肌酸磷酸激酶等 ANCA不被纳入IPAF的诊断标准 寻常型间质性肺炎(UIP)患者中存在ANCA阳性，可能提示存在显微镜下多血管炎或其他血管炎。但其与血管炎相关，而非CTD-ILD的疾病谱血清学表现12 HRCT 提示放射学如下类型：- 非特异性间质性肺炎（NSIP）；- 机化性肺炎（OP）；- NSIP 重叠 OP；- 淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）形态学表现1：HRCTu 表现为这些类
8、型的间质性肺炎时需要警惕是否存在潜在的自身免疫性炎症反应过程 13 单纯的表现为UIP型的间质性肺炎患者在CTD中并不多见 影像学的UIP型不能除外IPAF的可能，与IPAF并无直接相关性 CT表现为UIP型的患者，若要诊断为IPAF时，还需要有其余两方面(临床表现及血清学特点)的至少一项或另外一项形态学特点形态学表现1：HRCT HRCT 提示放射学UIP类型：14Bibasilar reticulation and traction bronchiectasis with minimal ground glass opacifications consistent with fibroti
9、c non-specific interstitial pneumoniaAryeh Fischer et al. Eur Respir J 2015;46:976-987NSIP: 基底部分布的网格影，伴牵拉性支气管扩张、沿支气管血管束分布为主的磨玻璃影 15non-specific interstitial pneumonia with organising pneumoniaAryeh Fischer et al. Eur Respir J 2015;46:976-987NSIP伴OP: 基底部分布的实变、常伴膈周纤维化(比如牵拉性支气管扩张、网格影或下叶容积减小) 16lymphocy
10、tic interstitial pneumonia Aryeh Fischer et al. Eur Respir J 2015;46:976-987LIP: 支气管血管束周围的囊泡影，伴或不伴磨玻璃影或网格影 17 肺活检组织病理学提示如下类型：- NSIP；- OP；- NSIP 重叠 OP；- LIP；- 间质淋巴细胞的侵润伴有生发中心形成；弥漫性淋巴浆细胞浸 润（伴或不伴淋巴滤泡增生）。形态学表现2：组织病理学18 与影像学UIP型类似，组织学UIP型也未排除在IPAF之外，但组织学UIP型不是IPAF的特征性形态学特点 单纯的UIP型组织学表现在CTD中并不多见 组织学上表现为UI
11、P型的患者，若要诊断IPAF还需要其余两方面(临床表现及血清学特点)中至少一项或存在其他形态学特点形态学表现2：组织病理学19fibrotic non-specific interstitial pneumonia pattern Aryeh Fischer et al. Eur Respir J 2015;46:976-987NSIP：肺内病变分布均一，间质不同程度的炎细胞浸润和纤维化20lymphocytic interstitial pneumonia patternAryeh Fischer et al. Eur Respir J 2015;46:976-987LIP：肺问质弥漫性、多
12、克隆炎性细胞浸润，和(或)形成伴或不伴生发中心形成的结节样淋巴细胞聚集 21 多部位受累（间质性肺炎除外）：- 原因不明的胸膜积液或胸膜增厚；- 原因不明的心包积液或心包增厚；- 原因不明的气道疾病（肺功能、胸部影像或病理）（气流阻塞、 细支气管炎或细支气管扩张）；- 原因不明的肺血管病变。形态学表现3：多部位受累22follicular bronchiolitis with background pattern of non-specific interstitial pneumonia pattern Aryeh Fischer et al. Eur Respir J 2015;46:97
13、6-987NSIP合并滤泡性细支气管炎23chronic pleuritis overlying cellular non-specific interstitial pneumonia patternAryeh Fischer et al. Eur Respir J 2015;46:976-987慢性胸膜炎叠加非特异性间质性肺炎24 IPAF：存在潜在的系统性自身免疫疾病，但不足以诊断某一确切的CTD的ILD。 在临床表现、血清学和(或)肺形态学方面存在异常。 共识并未提出针对 IPAF 的临床护理、诊断试验、患者管理的指南或推荐。 需对IPAF这一群体进行前瞻性研究以获得基于证据的管理方式。小结2526
