1、镇痛镇静药物的合理应用镇痛镇静药物的合理应用如何让我们的患者舒适安全镇静镇静需要需要. 焦虑焦虑 疼痛疼痛 应应激激. 谵妄谵妄 机械机械通气通气强烈持久的应激反应对机体造成的损害交感神经兴奋交感神经兴奋神经神经- -内分泌内分泌- -免疫系统的变免疫系统的变化化炎性反应炎性反应交感肾上腺髓质系统 交感神经纤维末梢释放去甲肾上腺素素 肾上腺髓质释放肾上腺素 血中儿茶酚胺浓度上升l 在实验性失血性休克动物中，血浆在实验性失血性休克动物中，血浆儿茶酚胺儿茶酚胺浓度可为正常浓度可为正常的几十倍至的几十倍至200200倍。倍。l 蛛网膜下腔出血的患者血浆中蛛网膜下腔出血的患者血浆中去甲肾上腺素去甲肾上
2、腺素浓度在浓度在4848小时小时内升高内升高3 3倍，至少持续倍，至少持续7-107-10天。天。l 动物实验表明：颅内压急剧增高的狗血浆中动物实验表明：颅内压急剧增高的狗血浆中肾上腺素肾上腺素的水的水平为正常的平为正常的10001000倍，而逐渐增高为倍，而逐渐增高为200200倍。倍。lShivalkar B,Van Loon J, Wieland W,et al.Increase intracranial pressure on myocardial structure and function.Circulation,1993,87:230-239. Naredi S, Lambert
3、 G, Eden E, et al. Increased sympathetic activity in patients with subarachnoid hemorrhage. Stroke 2000,31:901-906.下丘脑垂体肾上腺皮质系统 机体创伤后，通过传人神经投射于蓝斑和下蓝斑和下 丘脑丘脑，合成和分泌 大量的促肾上腺皮质激素 释放激素，刺激垂体前叶释放促肾上腺皮质 激素，肾上腺皮质合成和释放糖皮质激素。糖皮质激素的作用1、促进蛋白质、脂肪分解，增强糖原异生，升高血糖，以保证重要器官的能量供应2、提高心血管系统对儿茶酚胺的敏感性3、降低毛细管的通透性，有利于血容量的维持4、
4、稳定溶酶体膜，防止或减轻组织损伤5、抑制化学介质（白三烯、血栓素、前列腺素和 5羟色胺等）的合成，减轻炎症反应，减轻组织损伤6、降低肾小球入球小动脉的阻力，增加肾小球的滤过率7、抑制肥大细胞的脱颗粒反应，减少组胺释放创伤时糖皮质激素受体的变化l 糖皮质激素受体表达和功能下调l 糖皮质激素受体的改变参与了严重创伤后机体应激反应紊乱的发生l 与继发性全身损害的发生发展密切相关其他激素其他激素生长激素生长激素抗利尿激素抗利尿激素- -内啡肽内啡肽甲状腺素甲状腺素胰高血糖素和胰岛素胰高血糖素和胰岛素肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统醛固酮系统神经内分泌系统对免疫的调控神经内分泌系统对免
5、疫的调控l淋巴细胞数目减少lCD4+/CD8+比值减小lT细胞、B细胞增殖抑制lNK细胞活性降低细胞因子的改变细胞因子的改变l1、肿瘤坏死因子（TNF-）:失血无创伤者在出血后2小时TNF-浓度达顶峰，出血伴创伤者TNF-浓度升高在4小时达顶峰。l2、IL-6:出血伴创伤者1-2小时内明显升高，至少维持1-3天。l3、 IL-1：创伤或失血后，循环中IL-1不升高，但在肺内单核细胞内有IL-1mRNA水平明显升高。l4、 IL-2和IFN-产生下降。应激原应激原应激反应应激反应蓝斑蓝斑-交感交感-肾上肾上腺髓质系统腺髓质系统下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上肾上腺皮质系统腺皮质系统儿茶酚胺儿茶酚胺肾
6、上腺素肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素血流重新分布血流重新分布胃肠血管收缩胃肠血管收缩胃肠粘膜缺血胃肠粘膜缺血交感神经交感神经副交感神经副交感神经防御因素防御因素：胃粘液分泌胃粘液分泌破坏粘膜上皮细胞破坏粘膜上皮细胞粘膜上皮细胞更新粘膜上皮细胞更新ACTH分泌分泌COR分泌分泌侵袭因素侵袭因素 ：胃酸分泌胃酸分泌胃蛋白酶原分泌胃蛋白酶原分泌HCO3-粘液粘液分泌分泌胃壁消化、胃壁消化、溃疡形成溃疡形成镇静和镇痛的危险镇静和镇痛的危险.镇静不足疼痛疼痛 忧虑忧虑与呼吸机同步失败与呼吸机同步失败高血压高血压心动过速心动过速低氧血症低氧血症高碳酸血症高碳酸血症过度镇静昏迷昏迷呼吸抑制呼吸抑制麻痹性肠
7、梗阻麻痹性肠梗阻低血压低血压心动过缓心动过缓免疫抑制免疫抑制肾功能不全肾功能不全深静脉血栓形成深静脉血栓形成镇静的监测l临床上（主观评分）临床上（主观评分） RamsayRamsay GCS GCSl神经生理学监测（客观监测）神经生理学监测（客观监测） EEG EEG （EVPEVP）Ramsay Ramsay 评分评分Ramsay Ramsay 评分评分镇静深度镇静深度判判 断断R 6深度昏迷、嗜睡，无任何反应深度昏迷、嗜睡，无任何反应 镇静过深镇静过深R 5麻醉状态、嗜睡，对叩击眉间或大声听麻醉状态、嗜睡，对叩击眉间或大声听觉刺激反应迟钝觉刺激反应迟钝 镇静镇静 深深R 4深度镇静、嗜睡，
8、对轻叩眉间或大声听深度镇静、嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷觉刺激反应敏捷 镇静充分镇静充分R 3镇静、对指令有反应镇静、对指令有反应 镇静充分镇静充分R 2合作有定向力、安静合作有定向力、安静 （人机通气协调）（人机通气协调）镇静充分镇静充分R 1焦虑、躁动不安、不耐受呼吸机焦虑、躁动不安、不耐受呼吸机镇静过轻镇静过轻R 0清醒、有定向力清醒、有定向力清清 醒醒After Ramsay et al. Br Med J 22:656, 1974 SAS 评分 (Sedation-Agitation Scale) 7分分 危险的激惹状态危险的激惹状态 试图拔除气管插管或其它导管或爬过试图拔
9、除气管插管或其它导管或爬过 床缘；床缘； 6分分 十分兴奋状态十分兴奋状态 不能平静，需要肢体的约束，需防止不能平静，需要肢体的约束，需防止 其咬气管插管；其咬气管插管； 5分分 兴奋状态兴奋状态 呈轻度兴奋，如试图坐起，言语可令呈轻度兴奋，如试图坐起，言语可令 其平静；其平静； 4分分 平静和合作平静和合作 精神平静、易于唤醒，能听从指令；精神平静、易于唤醒，能听从指令； 3分分 镇静状态镇静状态 言语刺激很难唤醒、不能重复听从简言语刺激很难唤醒、不能重复听从简 单的指令；单的指令； 2分分 深度镇静深度镇静 对疼痛等刺激有反应，但不能听从指令或自发对疼痛等刺激有反应，但不能听从指令或自发移
10、动肢体；移动肢体； 1分分 不能唤醒不能唤醒 对疼痛等刺激呈轻微反应或无反应对疼痛等刺激呈轻微反应或无反应 评分系统评分系统: Addenbrooke 评分系统评分系统l 激惹激惹 0l 清醒清醒 1l 声音可唤醒声音可唤醒 2l 气管内吸痰唤醒气管内吸痰唤醒 3l 不能唤醒不能唤醒 4l 瘫痪瘫痪 5l 熟睡熟睡 6 如何评价如何评价 : 评分系统评分系统 疼痛评价疼痛评价l线性模似评分线性模似评分 ?l非言语交流非言语交流 ?l观察者的客观评价观察者的客观评价 ?l注意焦急、注意焦急、沮丧沮丧、疲劳疲劳 +l简单关于疼痛是简单关于疼痛是/否的问题否的问题+疼痛判断疼痛判断 数字疼痛评分尺数
11、字疼痛评分尺0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛痛，但可忍受疼痛难忍不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍 面部表情疼痛评分法面部表情疼痛评分法临床特征评价指标精神状态突然改变患者是否出现精神状态的突然改变？过去24h是否有反常行为或起伏不定（如时有时无或者时而加重时而减轻）？过去24h镇静评分（SAS或MAAS）或昏迷评分（GCS）是否有波动？注意力散漫患者是否有注意力集中困难？患者是否有保持或转移注意力的能力下降？患者注意力筛查（ASE）得分多少？（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试患者对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意）？若
12、患者已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。思维无序若患者在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：（1）石头会浮在水面上吗？（2）海里有鱼吗？（3）一磅比两磅重吗？能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，患者能否跟得上回答问题和执行指令：1.你是否有一些不太清楚的想法？（2）举这几个手指头（检查者在患者面前举两个手指头）。（3）现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。意识程度变化（指清醒以外的任何的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。警醒：过于兴奋嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对
13、某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当。昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当予强烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进入无反应状态。昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流。镇静镇痛治疗的目的镇静镇痛治疗的目的l减轻或消除疼痛及躯体的不适感，减少伤减轻或消除疼痛及躯体的不适感，减少伤害性刺激害性刺激l减少或消除患者的痛苦记忆，改善睡眠减少或消除患者的痛苦记忆，改善睡眠l减轻或消除患者的焦虑、躁动和谵妄减轻或消除患者的焦虑、躁动和谵妄l降低交感神经系统的过度兴奋，降低应激降低交感神经系
14、统的过度兴奋，降低应激反应反应l减少炎性损伤，调节免疫功能减少炎性损伤，调节免疫功能有效的镇静镇痛治疗并不能完全抑制应激反应 严重创伤、大手术、重型颅脑创伤、中风严重创伤、大手术、重型颅脑创伤、中风和蛛网膜下腔出血患者在有效的和蛛网膜下腔出血患者在有效的镇静镇痛治疗下，血浆中儿茶酚胺的浓度仍高调控应激反应的措施l使用使用 受体阻断剂受体阻断剂l使用使用 2 2受体激动剂受体激动剂l钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂l非甾体类的抗炎药非甾体类的抗炎药l抑制炎性反应抑制炎性反应意义意义l 社会意义：社会意义：疾病只可以伤害肉体，而疼痛却能摧毁灵魂疾病只可以伤害肉体，而疼痛却能摧毁灵魂 Lisson Liss
15、onl 医学意义：医学意义：1. 减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。2. 减少或消除病人痛苦记忆减少或消除病人痛苦记忆3. 减轻或消除病人焦虑、躁动甚至瞻妄减轻或消除病人焦虑、躁动甚至瞻妄4. 降低代谢率，减少氧耗，减轻器官负担降低代谢率，减少氧耗，减轻器官负担麻醉性镇痛药l吗啡（morphine） 作用于脊髓、延随、中脑和丘脑等痛觉传导区的阿片受体 对躯体和内脏痛都有效 持续性钝痛效果优于间断性锐痛 作用于边缘系统消除由疼痛所引起的焦虑和紧张等情绪反应麻醉性镇痛药l吗啡对中枢神经系统的作用l作用于动眼神经核 缩瞳l作用于延髓孤束核 抑制咳嗽l作用于极
16、后区化学感受器 引起恶心、呕吐l多突触传导途径（+）l单突触传导途径（-）麻醉性镇痛药l吗啡对呼吸系统的作用l显著的呼吸抑制作用l呼吸频率变慢l潮气量l释放组胺和对平滑肌的直接作用引起支气管痉挛激发哮喘发作麻醉性镇痛药l临床应用l镇痛l急性左心衰所致的肺水肿l支气管哮喘禁用麻醉性镇痛药l 吗啡在肝脏约60%-70%与葡萄糖醛酸结合，5%-10% 脱去甲基形成去甲吗啡。l 主要从尿排除，约7%-10% 随胆汁排除，不到10%以原形随尿排除l 消除半衰期为2-4小时l LD：2-4mg IV ，MD：0.07-0.5mg/kg/hl 50mg配 50ml 生理盐水l VD 3.2-3.7L/kg，
17、有效镇痛 血浆浓度是60ng/ml，但个体差异范围为2-20ng/ml (3.760=0.222mg/kg )麻醉性镇痛药l哌替啶 (pethidine)l镇痛强度为吗啡的1 /10l对心肌有直接的抑制作用l血管扩张和心率增快l也引起呕吐、抑制胃肠蠕动和增加胆道内压力l临床应用时注意接受单胺氧化酶抑制药物的病人麻醉性镇痛药l芬太尼的镇痛强度为吗啡的75-125倍l对呼吸有抑制作用l对心血管系统的影响轻，不抑制心肌收缩力，可显著降低低血容量患者的血压l没有组胺释放作用l脂溶性强l肌肉、脂肪、胃壁和肺组织是储存芬太尼的重要部位麻醉性镇痛药l快速注射可引起胸壁和腹壁肌肉强直从而影响通气l反复注射或大
18、剂量注射后，可产生蓄积作用，在停药3-4小时后出现延迟性呼吸抑制l依赖性较吗啡和哌替啶轻麻醉性镇痛药l 输注即时半衰期（contex-sensitive half-time；t1/2c-s）：维持恒定血药浓度一定时间后停止输注，中央室的药物浓度下降50%所需的时间。l 芬太尼、阿芬太尼和苏芬太尼输注4小时后t1/2c-s分别为262、58和34分钟。l 芬太尼在肝脏脱去甲基、羟基化和酰胺基水解，形成多种无药理活性的代谢物，随尿液和胆汁排除。l 消除半衰期为2.4-4小时麻醉性镇痛药LD：25-50ug IV ，MD：0.7-10ug/kg/h(0.8-4.72)0.5mg配 50ml 生理盐水
19、10ug /mVD 4.1L/kg有效镇痛浓度是0.63ng/ml，但个体差异范围为0.23-1.18ng/ml.镇静药镇静药异丙酚（propofol）l短效的静脉麻醉药短效的静脉麻醉药l在肝内与葡萄糖醛酸和硫酸盐共轭作用，在肝内与葡萄糖醛酸和硫酸盐共轭作用，代谢为水溶性的化合物经肾脏排泄代谢为水溶性的化合物经肾脏排泄l肝外代谢肝外代谢l稳态表观分布容积（稳态表观分布容积（VdssVdss）2-10L/kg2-10L/kg，血浆，血浆浓度大于浓度大于2ug/kg2ug/kg时，达遗忘作用时，达遗忘作用持续输注瞬时半衰期持续输注瞬时半衰期 t1/2CS 概念的提出，对于临床麻醉有着极为重要概念的
20、提出，对于临床麻醉有着极为重要的意义：的意义： 如异丙酚的消除半衰期为如异丙酚的消除半衰期为0.51.50.51.5小时，但是即使小时，但是即使在较长时间（在较长时间（33小时）的静脉输注后，其持续输小时）的静脉输注后，其持续输注即时半衰期仍小于注即时半衰期仍小于2525分钟。分钟。 如果控制合理的血浆异丙酚浓度，病人就可以很快如果控制合理的血浆异丙酚浓度，病人就可以很快的苏醒和恢复。的苏醒和恢复。 持续输注瞬时半衰期持续输注瞬时半衰期异丙酚（propofol）l 异丙酚的作用主要是催眠、镇静与遗忘l 与硫喷妥钠不同，浅麻醉下异丙酚无抗镇痛作用，亚催眠剂量下也不增强躯体对疼痛刺激的敏感性l 异
21、丙酚的抗惊厥作用为剂量依赖性，可用于处理癫痫发作l 颅内压正常的患者，异丙酚麻醉后，颅内压下降30%，与脑灌注压稍下降有关l 颅内压升高的患者，颅内压下降30%-50%，伴随脑灌注压的明显下降，脑血流量减少l 降低脑氧代谢率，具有脑保护作用l 可眼内压降低30%-40%异丙酚（propofol）l 静脉注射异丙酚2-2.5mg/kg，收缩压下降25%-40%l 外周血管扩张和直接心脏抑制l 对心血管的抑制作用与患者年龄和输注药物的速度有关l 抗呕吐作用l 支气管扩张作用，但不同于氟烷和氯胺酮能提供有效的支气管扩张作用l 异丙酚输注综合征l 血浆甘油三酯升高lLD：1-2mg/kg IV slo
22、wly over 1min，lMD：5-150ug/kg/minl有效遗忘血浆浓度是为1.8mg/kg.依托咪酯（依托咪酯（etomidateetomidate）l为咪唑类衍生物l催眠性静脉麻醉药，对呼吸循环影响轻微，诱导与苏醒快l在肝脏和血浆迅速水解l麻醉维持血浆药物浓度为0.3-0.5ug /ml，镇静浓度为0.15-0.3ug /ml，清醒浓度为0.15-0.25ug /mll稳态表观分布容积（Vdss）2.2-4.5L/kg依托咪酯（etomidate）l在不影响平均动脉压的情况下，脑血流量减少34%，脑氧代谢率（CRMO2）降低45%，脑灌注压稳定或稍增加，脑血管的反应性不消失l颅内
23、压升高的患者用此药麻醉至脑电波呈突发性抑制时，颅内压下降50%l快速降低眼内压，注射0.3mg /kg，使眼内压下降达30%-60%l麻醉中致癫痫病灶的脑电活动增加依托咪酯（etomidate）l对心血管功能的影响小，静脉注射0.3mg/kg，动脉压轻度下降，末梢阻力稍减小，心输出量和心脏指数稍增加l对冠状血管有轻度扩张作用l但对二尖瓣或主动脉瓣病变患者平均动脉压下降可达20%l抑制肾上腺皮质功能(可逆行抑制11-羟化酶)依托咪酯（etomidate）l主要用于麻醉诱导l适合于心血管疾病、呼吸系统疾病和颅内高压等患者的麻醉诱导l应禁忌长时间用药苯二氮卓类药物l 苯二氮卓类药物作用于脑干网状结构
24、和大脑边缘系统，增苯二氮卓类药物作用于脑干网状结构和大脑边缘系统，增加脑内加脑内5-5-羟色胺水平，增强羟色胺水平，增强- -氨基丁酸（氨基丁酸（GABAGABA）的作用，）的作用，而而GABAGABA可抑制去甲肾上腺能神经元的作用可抑制去甲肾上腺能神经元的作用l BZBZ受体分布于整个中枢神经系统，在肺、肝和肾等中也存受体分布于整个中枢神经系统，在肺、肝和肾等中也存在。在。l BZBZ受体与受体与GABAGABA受体相邻，偶合于共同的氯离子通道，成受体相邻，偶合于共同的氯离子通道，成为为GABAGABA受体受体- -氯离子通道复合体的组成部分氯离子通道复合体的组成部分l 在在BZBZ受体水平
25、存在着受体水平存在着GABAGABA调控蛋白，阻止调控蛋白，阻止GABAGABA与其受与其受体结合，当苯二氮卓类药物与体结合，当苯二氮卓类药物与BZBZ受体结合时阻止受体结合时阻止GABAGABA调调控蛋白发生作用，从而增强控蛋白发生作用，从而增强GABAGABA与其受体结合，促使氯与其受体结合，促使氯离子通道开放，大量氯离子进入细胞内，形成超极化离子通道开放，大量氯离子进入细胞内，形成超极化苯二氮卓类药物l边缘系统的边缘系统的BZBZ受体与苯二氮卓类药物结合，受体与苯二氮卓类药物结合，抗焦虑抗焦虑l大脑皮质的大脑皮质的BZBZ受体苯二氮卓类药物结合抗惊受体苯二氮卓类药物结合抗惊厥厥l脊髓脊髓
26、BZBZ受体与苯二氮卓类药物结合肌松作用受体与苯二氮卓类药物结合肌松作用l苯二氮卓类药物的作用还与苯二氮卓类药物的作用还与BZBZ受体被占领的受体被占领的量有关（量有关（20%20%抗焦虑，抗焦虑，30%-50%30%-50%镇静，大于镇静，大于60%60%催眠）催眠）地西泮、安定（地西泮、安定（diazepamdiazepam，valiumvalium）l体内过程：体内过程： 口服后吸收完全迅速，口服后吸收完全迅速，30-6030-60分钟血药浓度分钟血药浓度达峰值达峰值 肌肉注射吸收缓慢不完全肌肉注射吸收缓慢不完全 消除半衰期为消除半衰期为20-4020-40小时小时 在肝脏生物转化，代谢
27、物去甲地西泮和澳在肝脏生物转化，代谢物去甲地西泮和澳沙西泮有类似地西泮的药理活性作用，反沙西泮有类似地西泮的药理活性作用，反复用药后可引起蓄积作用复用药后可引起蓄积作用 地西泮、安定（diazepam，valium）l对中枢神经系统的作用：抗焦虑、肌松、遗忘和抗惊厥作用l对呼吸系统的作用:l 对循环系统的作用 静脉注射地西泮可扩张冠状动脉地西泮（安定，地西泮（安定，diazepamdiazepam，valiumvalium）l长期应用，产生耐药长期应用，产生耐药l很少产生依赖性很少产生依赖性l戒断症状：焦虑、失眠和震颤戒断症状：焦虑、失眠和震颤l剂量大时，引起躁动、谵妄和兴奋剂量大时，引起躁动
28、、谵妄和兴奋地西泮（安定，地西泮（安定，diazepamdiazepam，valiumvalium）l麻醉前用药：镇静和消除焦虑麻醉前用药：镇静和消除焦虑l与氯胺酮合用，减轻氯胺酮的高血压反应与氯胺酮合用，减轻氯胺酮的高血压反应和精神运动性反应和精神运动性反应l控制肌痉挛和抽搐控制肌痉挛和抽搐咪达唑仑（咪达唑仑（midazolammidazolam）l抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌松和顺行性遗抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌松和顺行性遗忘忘l对对BZBZ受体的亲和力为地西泮的两倍受体的亲和力为地西泮的两倍l个体差异较大个体差异较大l对呼吸的影响对呼吸的影响l不影响心肌的收缩力不影响心肌的收缩力l无组胺释放作
29、用，不抑制肾上腺皮质功能无组胺释放作用，不抑制肾上腺皮质功能咪达唑仑（midazolam）l口服吸收迅速，30-60分钟血药浓度达峰值l但通过肝脏的首过消除大，生物利用度为40%-50%，口服剂量需增大到静脉注射剂量的两倍才能获得相同的效果l消除半衰期2.4+0.8小时l肝脏氧化代谢l间断用药0.02-0.06mg/kg Q6hl 静脉持续输注0.04-0.2mg/kg/h丁酰苯类l阻滞边缘系统、下丘脑和黑质-纹状体系统等部位的多巴胺受体而发挥作用l较强的安定和镇吐作用l产生椎体外系反应氟哌利多（氟哌利多（droperidoldroperidol）l安定作用为氯丙嗪的安定作用为氯丙嗪的2002
30、00倍倍l镇吐作用为氯丙嗪的镇吐作用为氯丙嗪的700700倍静脉注射后倍静脉注射后5-5-8min8min起效，最佳效应持续时间约起效，最佳效应持续时间约3-63-6小时小时l对循环的影响（对心肌收缩力无影响，轻对循环的影响（对心肌收缩力无影响，轻度的度的- -肾上腺素受体阻滞作用，血容量不足肾上腺素受体阻滞作用，血容量不足的患者静脉注射慎重，抗心律失常作用）的患者静脉注射慎重，抗心律失常作用）l全身耗氧量减少全身耗氧量减少20%-30%20%-30%发生尖端扭转性室性心动过速的危险因素l 电解质紊乱（低血钾，低血镁）l 显著的心动过缓l 蛛网膜下腔出血l 临床常用药物：l 索他洛尔和乙胺碘伏
31、酮l 选择性5羟色胺再摄取抑制剂（氟西汀帕罗西汀和舍曲林）l 大环内酯类抗菌素（红霉素、罗红霉素、克林霉素和阿奇霉素）；l 胃肠动力药（西沙比林）；蒽环类抗生素（阿霉素和吡喃阿霉素）警惕神经安定药恶性综合征警惕神经安定药恶性综合征（neuroleptic malignant syndrome,NMSneuroleptic malignant syndrome,NMS）l高热、骨骼肌张力增高、意识障碍、自主高热、骨骼肌张力增高、意识障碍、自主神经功能紊乱、转氨酶和肌酸磷酸激酶增神经功能紊乱、转氨酶和肌酸磷酸激酶增高，死亡率高达高，死亡率高达20%20%。l机制：中枢多巴胺受体过度阻滞机制：中枢多
32、巴胺受体过度阻滞高选择性高选择性2 2- -肾上腺素受体激动剂肾上腺素受体激动剂右美托咪啶右美托咪啶与与2 2和和1 1受体的亲和力比率受体的亲和力比率为为1620:11620:1作用于突触前作用于突触前2 2受体，负反受体，负反馈调节突触前递质的释放馈调节突触前递质的释放作用机制右美托咪啶降低蓝斑核去甲肾上腺素能细胞 的活性，发挥镇静、催眠作用蓝斑核是中枢蓝斑核是中枢神经系统内主神经系统内主要的去甲肾上要的去甲肾上腺素能神经支腺素能神经支配部位，与觉配部位，与觉醒、睡眠及焦醒、睡眠及焦虑有密切关系虑有密切关系作用机制Kamibayashi T, et al. Anesthesiology,2
33、000,93:13451349镇静、催眠镇静、催眠-蓝斑核蓝斑核抗伤害性感受抗伤害性感受-脊髓后角脊髓后角抗交感活性抗交感活性-中枢中枢镇静、催眠和麻醉作用镇静、催眠和麻醉作用“清醒镇静清醒镇静”，类似于自然睡眠，类似于自然睡眠 的非快速动眼相的非快速动眼相无呼吸抑制作用无呼吸抑制作用 对认知功能抑制不明显对认知功能抑制不明显镇痛作用镇痛作用镇痛作用有限动物实验发现：经硬膜外给药可明显逆转新生鼠炎症性痛觉过敏降低血浆去甲肾上腺素浓度Talke P, et al. Anesth Analg ,2000,90:834839血管手术患者41例，输注右美托咪啶或安慰剂右美托咪啶右美托咪啶安慰剂安慰剂结
34、果：右美托咪啶血浆去甲肾上腺素浓度。l 受体拮抗剂美托洛尔受体拮抗剂美托洛尔+ + 中枢性的中枢性的 2 2激动剂可乐定：激动剂可乐定：降低内源性儿茶酚胺释放的治疗，降低内源性儿茶酚胺释放的治疗，以达到控制脑水肿的治疗以达到控制脑水肿的治疗谵妄状态（谵妄状态（deliriumdelirium）l 谵妄谵妄(delirium)(delirium)是多种原因引起的一过性的意识混乱状态是多种原因引起的一过性的意识混乱状态临床特征是短时间出现意识障碍和认知功能改变临床特征是短时间出现意识障碍和认知功能改变诊断的关键是意识清晰度下降或觉醒程度降低诊断的关键是意识清晰度下降或觉醒程度降低ICUICU发病率
35、高达发病率高达80% 80% 导致住院期延长、医疗费用及死亡率均显著增加导致住院期延长、医疗费用及死亡率均显著增加谵妄主要的临床特征谵妄主要的临床特征l Acute onsetl Fluctuating coursel Inattentionl Disorganized thinking l Alteration in consciousnessl Cognitive deficit(memory,orientation,executive functions)l Hallucinations (30% of the patients)l Psychomotor disturbancesl L
36、ethargy (hypoactive delirium)l Agitation (hyperactive delirium)l Alteration in the sleep-wake cyclel Emotional disturbances谵妄的病因Pain HypoxemiaHypercarbiaHypotensionMetabolic disorder(hyponatremia,hypercalcemia,hypoglycemia)SepsisDrug withdrawalPre-existing disease(depression,dementia)Central nervous
37、 system drugs(anesthetics,sedative,benzodiazepines,anticholinergics)Sleep deprivation谵亡的病理生理谵亡的病理生理阿片类和苯二氮卓类药物是谵妄的危险因素阿片类和苯二氮卓类药物是谵妄的危险因素 304例年龄60岁以上老年患者前瞻性队列研究评估阿片类和苯二氮卓类药物对谵妄病程的影响Pisani MA , et al. Crit Care Med, 2009,37: 177183谵妄的治疗谵妄的治疗 常规镇静治疗不能有效缓解谵亡。常规镇静治疗不能有效缓解谵亡。 中枢性的中枢性的 2 2激动剂可显著降低谵亡的发生率。激
38、动剂可显著降低谵亡的发生率。右美托咪啶、异丙酚和咪达唑仑3种镇静方案相比，右美托咪啶组谵妄的发生率最低。比较心脏外科老年患者术后应用吗啡或右美托咪啶镇静镇痛治疗，右美托咪啶组谵妄的发生率低和持续时间短。Maldonado JR, et al. Psychosomatics, 2009, 50:206217Yahya shehabl， F.J.F.I.C.m, et al. Anesthesiology,2009,111:1075-1084.ICUICU中右美托咪啶常用给药方案中右美托咪啶常用给药方案2ml:200g需用5%GS、NS稀释达浓度4g/ml负荷剂量1g/kg，缓慢静注超过10分钟
39、维持剂量0.2-0.7g/kg/h与其他镇静剂或阿片类药物同时给药时，需要减少给药剂量右美托咪啶副作用与应用限制右美托咪啶副作用与应用限制副作用副作用低血压、心动过缓和窦性停搏暂时性高血压停药症状应用限制应用限制严重肝功能损伤心脏传导阻滞，严重的心功能不全恰当的介入时点恰当的介入时点1 1、非甾体抗炎药超前镇痛。、非甾体抗炎药超前镇痛。2 2、RAMSAYRAMSAY评分评分2-32-3分，分，VRS5VRS5评分评分3 3分，开分，开始介入。始介入。3 3、充分评估患者内环境、循环、呼吸功、充分评估患者内环境、循环、呼吸功能状态，排除低氧、二氧化碳蓄积、能状态，排除低氧、二氧化碳蓄积、代酸等
40、全麻苏醒躁动的因素代酸等全麻苏醒躁动的因素镇痛的安全控制镇痛的安全控制1.1. 持续监护患者呼吸频率、镇静状态、持续监护患者呼吸频率、镇静状态、SPO2SPO2等等指标指标2.2. 呼吸频率呼吸频率1010次次/ /分钟、分钟、SPO2SPO29090%、镇静评、镇静评分分3 3分考虑暂停分考虑暂停镇痛镇痛治疗治疗3.3. 呼吸频率呼吸频率8 8次次/ /分钟或分钟或SPO2SPO290%90%，立即处理；，立即处理；确认气道通畅，必要时面罩高浓度吸氧，人确认气道通畅，必要时面罩高浓度吸氧，人工辅助呼吸工辅助呼吸4.4. 低氧仍无法纠正，且镇静评分低氧仍无法纠正，且镇静评分4 4分者静脉给分者
41、静脉给予纳络酮予纳络酮0.1-0.2mg0.1-0.2mg5.5. 急查血气分析，调整内环境状态，必要时行急查血气分析，调整内环境状态，必要时行无创呼吸支持无创呼吸支持镇痛治疗过程中的病情观察镇痛治疗过程中的病情观察1.1. 安静状态下手术切口无痛，或疼痛不影响到安静状态下手术切口无痛，或疼痛不影响到病人休息与睡眠病人休息与睡眠2.2. 排除出血、感染、切口开裂等导致术后疼痛排除出血、感染、切口开裂等导致术后疼痛加剧的因素加剧的因素3.3. 病人诉切口有疼痛不适时，冲击给予病人诉切口有疼痛不适时，冲击给予1-2ml 1-2ml 镇痛泵内药液；观察镇痛泵内药液；观察1010分钟症状无明显缓解分钟
42、症状无明显缓解后，再次给予冲击量后，再次给予冲击量4.4. 连续冲击连续冲击2 -32 -3次后，如患者仍感不适，可考次后，如患者仍感不适，可考虑上调芬太尼泵注速率虑上调芬太尼泵注速率0.05-0.1ug/kg/h0.05-0.1ug/kg/h镇静的管理镇静的管理l按预定计划进行镇静治疗按预定计划进行镇静治疗l监控和维持合适的血药浓度和镇静水平监控和维持合适的血药浓度和镇静水平l尽量避免镇静不足或镇静过度的不良影尽量避免镇静不足或镇静过度的不良影响响 患者是否舒适或达到目标?去除和纠正可逆性因素使用非药物性措施, 优化周围环境对患者进行疼痛评分对患者的意识进行镇静评分评价患者精神谵妄等状态制定
43、镇静目标制定镇静目标制定控制精神谵妄等状态的目标丙泊酚3 天(神经外科术后除外)转换为咪唑安定 血流动力学不稳定芬太尼芬太尼: 25-100 g IVP q 5-15min or 氢吗啡酮氢吗啡酮:0.25-0.75mg IVPq 5-15 min 血流动力学稳定吗啡吗啡: 2-5 mg IVP q 5-15 min 重复使用直至疼痛控制 , 然后再制定剂量 + p.r.n.d 躁动咪唑安定咪唑安定: 2-5mg IVP q 5-15 min 直至谵妄控制 持续镇静 丙泊酚丙泊酚: 开始 5 ug/kg/min, 静注 q 5 min直至达到目标或劳拉西泮劳拉西泮: 1-4 mg IVP q 10-20 min 直至达到目标, 然后每2-6h调整剂量 + p.r.n.氟哌啶醇:2-10mg IVP q20-30min,然后 25% 的负荷剂量 q 6 hr每天对治疗目标评价;调整治疗计划以维持治疗目标;保持每天有苏醒期; 如果高剂量 1 周 和进行撤药监测则减量静脉注射需超过2小时苯二氮卓类和阿片类:逐渐减少剂量,每天减 10-25% 考虑持续注射阿片类或镇静药静注劳拉西泮?使用低剂量和负荷剂量否是是是1234
