1、院内血糖管理院内血糖管理院内血糖管理 糖尿病的流行病学介绍 院内血糖管理：为什么要进行院内血糖管理糖尿病诊断标准院内血糖管理的注意事项院内血糖控制目标分科室院内糖尿病的治疗简述糖尿病患病人数与日俱增糖尿病患病人数与日俱增 WHO预测糖尿病患者人数2025年将突破3亿。其中23亿人在发展中国家。 目前世界糖尿病患者人数最多的前3位国家为印度、中国、美国。 1.21.351.752.3930123419941997200020102025患病人数（亿）患病人数（亿）（年）年）中国糖尿病防治指南.2005中国中国现现状状据资料显示：一个国家的人均GDP达到7001700美元时，正是糖尿病的高发期。因
2、为这一时期，人们的生活开始步入温饱，很多人在这一时期身体迅速发胖，成为患上糖尿病的重要诱因。中国目前正处于这一阶段。根据中华医学会糖尿病分会的数据表明，我国有约4000万糖尿病患者，中国目前糖尿病的发病率约为5，糖尿病患者的人数仅次于印度居世界第二位.中华医学会糖尿病学分会日前在第六届诺和诺德糖尿病论坛院内高血糖逐年增加院内高血糖逐年增加 2000年，美国出院记录中诊断有糖尿病的患者比例达12.4%，这一数字可能被低估，实际估算伴糖尿病的成年患者可能在1225%。 2003年，美国有510万住院患者被诊断患有糖尿病，这一数字是1980年时的2.3倍。 中国心脏调查研究结果显示，冠心病住院病人中
3、糖尿病患病率为 52.90% ，糖调节受损患病率为 24.0% ，故总的糖代谢异常患病率为 76.9% 。 ADA. DIABETES CARE 2008; 31(SUPPL 1) :S12-S54；中国住院冠心病病人糖代谢异常的现况研究中国心脏研究2007-03-14 13:42 256,545 院内院内严严格血糖控制益格血糖控制益处处 大量文献支持住院患者血糖控制达标有利于降低死亡率、节约医疗费用12001 年，国外学者通过历时12 个月，对1548 例外科ICU 患者进行的前瞻性随机控制研究得出结论：对危重病人进行强化胰岛素治疗（通过使用胰岛素静脉持续泵入方式控制血糖于4.4-6.1mm
4、ol/L）可以明显地降低危重病人临床相关并发症的发生率和临床病死率。22006 年, 再次通过历时12 个月，对1200 例内科ICU 患者的前瞻性随机控制研究得到了相同的结论。3近年来国内学者进行相同研究，均得出控制血糖可以降低临床危重病人临床相关并发症的发生率和病死率的结论。41、ADA. DIABETES CARE 2008; 31(SUPPL 1) :S12-S54.2、van den BRGHE G, et al. N Engl J Med, 2001;345(19) :1359-67.3、van den BERGHE G, et al. N Engl J Med, 2006; 35
5、4( 5 ) 449-461.4、王灵聪. 浙江中西医结合杂志，2005;12(15): 739 - 740.Van Den Berghe研究研究 一项1548名受试者参加的大型、前瞻性、随机对照研究，发现强化胰岛素治疗，将血糖控制在4.5-6.1 mmol/L ，死亡率显著降低，同时降低了很多死亡因素，包括血液感染、肾透析、输血、严重多神经病等。-34%-34%-46.00%-46.00%-41%-41%-50%-50%-44%-44%-60%-60%-40%-40%-20%-20%0%0%Van Den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:135
6、967.死亡率死亡率 血液感染血液感染 肾透析肾透析 输血输血 严重多神经病严重多神经病发生率发生率Van den Berghe G et al. NEJM 200143%34%胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗胰胰岛岛素素强强化治化治疗疗常规治疗常规治疗常规治疗常规治疗ICU生存率生存率ICU生存率生存率住院后天数住院后天数住院后天数住院后天数Van den Berghe G et al. NEJM 2001在在ICU中中强强化治化治疗组疗组比比较较常常规规治治疗组疗组： ： 血液感染46% 透析41% 血红细胞输注50% 复发性外围神经病变 44%病人死亡率病人死亡率18%Van den Ber
7、ghe G et al NEJM 2006入住入住ICU3天的人群天的人群（N767）胰岛素强化治疗组胰岛素强化治疗组常规治疗组常规治疗组住院生存率住院生存率最初最初30天天糖尿病人冠状糖尿病人冠状动动脉手脉手术术手手术术后血糖后血糖值值(mmol/L) 住院期住院期间间感染相关率感染相关率(p=0.05) 6.7-11.31.011.4-12.61.1712.7-14.01.8614.1-19.41.78糖尿病人急性心肌梗塞糖尿病人急性心肌梗塞胰胰岛岛素素强强化治化治疗疗 (DIGAMI)Malmberg K. BMJ. 1997对照组对照组胰岛素输注组胰岛素输注组研究年数研究年数死亡率（死
8、亡人数死亡率（死亡人数/总人数）总人数）（N620）严严格血糖控制的格血糖控制的对对象象 已知糖尿病患者 先前未发现的糖尿病患者 医源性高血糖（出院后血糖回到正常值）AACE Diabetes Mellitus Guidelines, Endocr Pract. 2007;13(Suppl 1) :3-68糖尿病糖尿病诊诊断断标标准准1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平 11.1mmol/l(200mg/dl)或2. 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l (126mg/dl)或3. 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平 11.1mmol/l(200mg/dl)以上均为静脉
9、血血浆测试儿童的糖尿病诊断标准与成人一致2005中国糖尿病防治指南院内血糖关注点一：高血糖院内血糖关注点一：高血糖 原因1型、2型或其它糖尿病应激：感染，手术，各器官病变医源性的因素：停止降糖药使用引发高血糖的药物，如糖皮质激素或血管升压类药物等ADA. DIABETES CARE 2008; 31(SUPPL 1) :S12-S54院内高血糖的危害院内高血糖的危害院内血糖控制不良会导致很多不良后果：增加CCU的死亡率影响卒中、创伤、肾移植的结局延长急性淋巴细胞性白血病化疗、心肌梗塞的缓解时间增加心内膜炎、院内感染、肺炎球菌败血症、心脏手术、分娩的死亡率增加住院时间和费用AACE Diabet
10、es Mellitus Guidelines, Endocr Pract. 2007;13(Suppl 1) :3-68院内血糖关注点二：低血糖院内血糖关注点二：低血糖 患者（尤其是使用胰岛素的患者）增加低血糖症风险的情况包括：停止经口进食状态停止全胃肠外营养或葡萄糖输注餐前注射胰岛素后未进食速效胰岛素给药后转离护理单元减少皮质类固醇用量Clement, Braithwaite院内低血糖的危害院内低血糖的危害低血糖(2.2 3.9mmol/L)是血糖控制过程中的主要障碍。1低血糖会引起严重并发症的发生，包括昏迷和脑损害等。1Mesotten D, et al. Drugs. 2003;63(7
11、):625-36. Krinsley J, et al. Chest 2007;132:1-2.低血糖是导致低血糖是导致MICUMICU患者死亡患者死亡独立的风险因素独立的风险因素2 20%0%5%5%10%10%15%15%20%20%MICUMICUSICUSICU严重低血糖事件发生率严重低血糖事件发生率住院患者血糖控制住院患者血糖控制总总目目标标 危重患者血糖尽量接近 6.1 mmol/l，最低要求达到7.8 mmol/l。 非危重患者目前并没有明确知道血糖控制的特殊目标，但有数据支持空腹7mmol/l，随机血糖10-11.1mmol/l的预后结果较好。 由于考虑到低血糖的风险，一些机构
12、认为这样的血糖水平作为初始控制目标过于苛刻，血糖控制目标应该系统地降低直到推荐水平。ADA. DIABETES CARE 2008; 31(SUPPL 1) :S12-S54血糖控制目血糖控制目标标手手术术患者患者 术前：大多数手术患者术前需要控制血糖在5.0 - 11.0 mmol/L 术中：糖尿病患者心脏手术中需要控制血糖在5.0 - 11.0 mmol/L 术后：ICU或机械通气，以及明确检查出高血糖的患者需要控制血糖在4.5- 6.0 mmol/LAACE Diabetes Mellitus Guidelines, Endocr Pract. 2007;13(Suppl 1) :3-6
13、8 血糖控制目标： A1C7%CCU患者：理想水平6.1 mmol/l，至少要求7.8 mmol/l非CCU患者：空腹7mmol/l，随机血糖10-11.1mmol/l 血压控制目标：高压 130 mmHg 低压 80 mmHg 血脂控制目标： 甘油三酯 40mg/dl (1.0 mmol/l) 女性 50mg/dl (1.3 mmol/l) LDL胆固醇70 mg/dl (1.8 mmol/l)血糖控制目血糖控制目标标心内科住院患者心内科住院患者ADA. DIABETES CARE 2008; 31(SUPPL 1) :S12-S54血糖控制目血糖控制目标标神神经经内科住院患者内科住院患者血
14、糖控制目标： A1C7%ICU患者：理想水平6.1 mmol/l，至少要求7.8 mmol/l非ICU患者：空腹7mmol/l，随机血糖10-11.1mmol/l血压控制目标：高压 130 mmHg 低压 80 mmHgADA. DIABETES CARE 2008; 31(SUPPL 1) :S12-S54血糖控制目血糖控制目标标肾肾内科住院患者内科住院患者 血糖控制目标空腹血糖6.1mmol/L餐后血糖8.0mmol/L 糖化血红蛋白6.5% 血压控制目标无肾损害及尿蛋白1.0g/d的患者 血压1.0g/d的患者 血压125/75mmHg 血脂控制目标TC4.5mmol/LLDL-C1.1
15、mmol/LTG1.5mmol/L 中国糖尿病防治指南 2005.血糖控制目血糖控制目标标妊娠期住院患者妊娠期住院患者 血糖控制目标3.9mmol/L 空腹血糖 5.6mmol/L5.0mmol/L 餐后血糖 7.8mmol/L 血压控制目标高压 130mmHg低压 11mmol/L补液中为补液中为20U 胰岛素胰岛素如果血糖如果血糖6mmol/L补液中为补液中为10U 胰岛素胰岛素正常正常进进食患者食患者 重新开始口服降糖药或给予适量胰岛素 餐前监测血糖值 餐前预先注射胰岛素 在血糖水平过高或过低时，都需要精确的床边血糖测量，以安全和有效地控制血糖。(Boyd, Skeie)使用不精确的血糖仪会导致患者胰岛素的用量过高或过低。 床边血糖监测采用毛细血管法，优于实验室静脉血糖检测法，因为床边血糖监测更加快速，利于治疗决策的制订。 ADA. DIABETES CARE 2008; 31(SUPPL 1) :S12-S54ADA指出：频繁和精确的床边监测是指出：频繁和精确的床边监测是有效的胰岛素输注方案的一部分有效的胰岛素输注方案的一部分 Thank You
