1、神经内科一病区神经内科一病区 李国梅李国梅定 是一组病因未明，选择性侵犯运动系统或某一部分的进行性变性病。病变范围包括脊髓前角细胞、脑神经运动核、皮质锥体束、皮质延髓束。临床表现为下运动神经元损害及相应肌群的萎缩、无力、延髓麻痹和上运动神经元（锥体束）损害的特征。感觉系统一般不受侵犯。原发性运动神 肌萎缩侧索硬化症（amyotrophic lateral sclerosis, ALS） 进行性延髓麻痹（progressive bulbar palsy, PBP） 进行性脊髓性肌萎缩（progressive spinal muscular atrophy，PSMA） 原发性侧索硬化症（prima
2、ry lateral sclerosis, PLS） 家族性 ALS 青少年 ALS Madras ALS 单肢 MND (单肢肌萎缩, 平山病)ALS 综合 散发性 ALS 综合症 （90%）1.Charcot ALS, PMA, PBP,PLS2.ALS + 痴呆和/或锥体外系损害3.Madras ALS4. 单肢肌萎缩 (平山病)5. ALS 伴有NF基因突变和缺失6. 关岛ALS 家族性 ALS 综合症 （10%）1. 21号染色体连锁(SOD1基因突变)2. 2号染色体连锁(突尼斯, 隐性遗传)3. 常染色体显性遗传,与21号染色体无关4. 9号染色体连锁的青少年 ALS5. 15号
3、染色体连锁(突尼斯, 隐性遗传)6. 家族性关岛ALS 患病率: 1-2/10万人口, 80% - MND 年发病率: 0.4-1.8/10万人口 好发年龄: 中年, 平均55岁. 病程: 一般为 2-5年 死亡率: 2/10万人口 死亡原因: 呼吸肌麻痹或其它并发症所致的呼吸衰竭发病机 兴奋氨基酸毒性作用学说 自由基氧化作用学说 基因突变学说 自身免疫因素学说 神经营养因子学说 环境因素 病毒感染 分三型: 散发型(经典型)-90%, 家族型(遗传型)-5-10%, 西太平洋型(关岛型)。 大多50岁以后起病, 男性略多(3.6:1), 起病隐袭,缓慢进展。 多从一侧肢体开始，首发症状常为手
4、指活动不灵，精细操作不准确，握力减退，继而手部小肌肉出现萎缩。 逐步向上发展至前臂、上臂、肩胛带肌群及对侧。肌萎缩区肌肉跳动感。 部分病人-先从肩胛带肌群开始-肩胛下垂, 抬肩和臂上举无力 部分病人-先从骨盆带肌群开始-下肢无力、僵直、动作不协调、行走困难、上台阶, 蹲下, 起立困难, 下肢肌萎缩。 晚期蔓延到躯干、颈部、面肌、延髓支配的肌肉，双侧胸锁乳突肌萎缩、卧床、呼吸肌受累。 肌束颤动-常见, 两侧舌肌-肌纤维颤动-支持诊断（早期常见早于发病10年）。 少数病人发生在早期，表现为（真性、假性） 延髓麻痹的症状和体征。发展迅速，通常在1- 2年内因呼吸肌麻痹或继发肺部感染而死亡。有人称-进
5、行性延髓麻痹 精神心理障碍焦虑, 激惹,无望和抑郁。 出现临床症状以后，存活期平均为3年, 5年生存率平均为25%。起病年龄越大，预后越差。 最后出现呼吸肌麻痹、呼吸衰竭而死亡。 神经系统检查：1.双上肢肌肉萎缩，鹰爪手(thenar hand)，肌力减退(远端重)，束颤，肌张力不高或减退，膝跟反射亢进，阵挛，病理征阳性(Hoffmann, Babinski 和 Chaddock征(+)，下頜反射亢进，强哭强笑。2.感觉正常, 可有痛性痉挛。 3.无扩约肌障碍。4.痴呆。 脑脊液检查： 多正常，少数可有蛋白轻度增高。 血生化检查： 血肌酶谱多为正常。在进展的疾病中可有增高。 甲状旁腺激素或甲状
6、腺激素检查 明显增高-甲状旁腺继发ALS 尿液检查： 尿中肌酶可轻度增高，肌酐排出减少。 免疫学检查：1. 血中的免疫球蛋白及补体多在正常范围。少数病人血IgM球蛋白增高(45%)。2.Pestronk等在散发型ALS病人4274中可检出GM1,GM2及GD1b抗体抗神经节苷脂抗体，它们也可见于其他周围神经病，非神经源性的自身免疫性疾病，因此并非为本病所特有。3.Gurney报告在ALS血清中可检测出一种能抑制神经末梢发芽的抗体，目前认为和神经白细胞介素有关。 电生理检查: 1.肌电图(EMG)：（1）安静状态：插入电位延长，出现纤颤电位，正锐波，束颤电位。 （2）轻收缩状态：运动单位电位（M
7、UAP）时限延长，波副增高，多相电位增多。（3）重收缩状态：，由于运动单位数量减少，不出现干扰相，而为单纯相。在慢性进展，病程长,芽生能力强时可出现巨大电位，但并非前角细胞病变所特有。（4）重复电刺激：可有波副递减现象，尤其在萎缩和有束颤的肌肉中多见。（5）单纤维肌电图：出现肌纤维密度增加，颤抖值上升。（6）胸锁乳突肌肌电图：*胸锁乳突肌的神经支配为C2及C3的运动神经核及延髓的副神经核，其中以C2为主。*ALS的最早及好发部位为颈膨大，其次是舌肌及下肢肌肉。* EMG发现ALS的阳性率为97。能明显提高ALS亚临床的检出率。且对ALS与其他疾病的鉴别诊断有显著的意义。*提示胸锁乳突肌肌电图为
8、一有价值的测定手段。值得提出的是，在肌电图检查时选择肌肉应避免极度萎缩的肌肉，因为在此种情况下，阳性率会受到影响。2.NCV: * 感觉传导速度（SCV）正常， * 运动传导速度（MCV）可有波幅减慢， * F波正常。 * 无传导阻滞3.诱发电位： * VEP、BAEP 、SEP：正常。 * DSSEP:较SEP对此段感觉的检查有更高的意义。 * MEP: 经颅磁或电刺激、多导记录的节段性 脊髓运动诱发电位，将进一步明确论断及MND的分型。 肌肉活检- 线粒体内钙水平升高, 复合物I活性减低和细胞色素C氧化酶阴性的肌纤维增多. 1HMRS（磁共振波分析）: * 通过检测NAA Cho Cr等来
9、反映脑组织中新陈代谢情况 * ALS病人两侧大脑皮质运动可能存在神经元及髓鞘的受损。 PCR扩增- EAAT2基因突变-可能成为ALS诊断标志 CT、MRI有助于鉴别诊断 部分病人可见中央区双侧短T2 和皮质脊髓束分布高密度一、必须有下列神经症状和体征 下运动神经元病损特征（包括临床表现正常,而肌电图异常-呈神经元性损害 ） 上运动神经元病损特征 中年以后发病, 病情逐步进展.世界神经科联盟ALS诊断标准（西班牙1994年） 临床症状、电生理及神经病理学检查提示下运动神经元变性的征象 临床症状提示上运动神经元变性的征象 病变区的体征呈进行性发展或向其他部位扩展 电生理检查排除可以引起其他疾病
10、神经影像学检查排除可以引起临床症状及电生理异常的其他疾病Brokks BR. J Neurol Sci. 1994, 124(suppl): 96.1998年进行修订允许有怀疑、可能、很可能、确定诊断的区分 二、ALS诊断标准 肯定ALS：全身四区域（脑、颈、胸、腰骶神经支配区）的肌群中，三个区域有上、下运动神经元病损的症状和体征。 拟诊ALS：在两个区域有上、下运动神经元病损的症状和体征，伴有上运动神经元损害并向上端进展。 可能ALS：在一个区域有上、下运动神经元病损的症状和体征，或在二到三个区域有上运动神经元病损的体征。三、下列依据支持ALS诊断： 一处或多处肌束震颤， EMG提示广泛的神
11、经元损害(胸锁乳突肌EMG)，既往三肢肌电图仅能代表两个区域的下运动神经元损害. MCV及SCV正常，但MCV远端潜伏期可以延长，波幅低。F波异常， 无传导阻滞。四、ALS不应有的症状和体征 感觉异常 扩约肌功能障碍 视觉障碍和眼球运动障碍 植物神经功能障碍 帕金森病 AD 对称性下运动神经元损害 没有肌束震颤鉴鉴别别 颈椎病 多灶性脱髓鞘性运动神经元病 进行性肌萎缩 原发性侧索硬化 Ig M 单克隆丙球病 遗传性进行性脊肌萎缩 Kennedy病 脊髓空洞症 颈部肿瘤 副肿瘤性运动神经病 运动轴索性周围神经病 脊髓灰质炎后遗症 Charcot-Marie-Tooth神经病 （感觉和家族史） 颈
12、椎病颈椎病 脊髓型(CSM) 1.肌萎缩局限在上肢肌肉，常伴有感觉的异常 和括约肌功能障碍，而肌束颤动少见。 2.MRI或CT应有与临床相一致的颈椎影象学改变。 3.胸锁乳突肌肌电图与上肢DSSEP(阳性率达94 )可以提出两病鉴别诊断价值。 4.ALS与CSM两病可以共存。国外为110。根型 1.本病多有主观的感觉异常，沿着受累的神经呈现放射性疼痛和异常感。2.有客观的感觉障碍依据，根性病损范围的无力及萎缩。 3.伴有腱发射的降低，无括约肌障碍。 4.影象学显示有相应的神经受压表现。 进行性肌萎缩：进行性肌萎缩：(仅累及下运动神经元) 1.中年、男性多见， 2.首发症状为一侧或双侧(双侧多)
13、手无力，大小鱼际肌，骨间肌及蚓状肌萎缩，再发展至前臂、上臂和肩胛带肌萎缩， 3.肌束震颤，肌张力和腱反射均减弱或消失。 早期一则, 后双侧，晚期延髓受累。 4.感觉正常，病理征阴性。 5.进展缓慢，病程可达1520年或更长,家族史极罕见。 原发性侧索硬化原发性侧索硬化(PLS)(PLS): : (仅累及上运动神经元)1. 3年内没有下运动神经元受损的体征-PLS.2. 50-60岁多见.3.先一侧下肢僵硬 另一侧 手和上肢， 说话不流利. 4.痉挛较无力明显5.1/2的患者有痉挛性膀胱的症状6. 进展慢,预后好. 脊髓空洞症脊髓空洞症: : 1.典型有节段性分离性痛温觉缺失. 2.不典型的脊髓
14、空洞症患者，可无感觉障碍或 仅轻微的感觉障碍。因而类似ALS的临床表现， 3.颈部MRI检查-有效的鉴别手段。 颈部肿瘤颈部肿瘤: : 1.可以有类似ALS的表现， 2.根痛, 传导束型感觉障碍, 交叉性瘫痪, 3.但随着病情的进展，出现大小便障碍，脑脊 液及颈部MRI检查-可资鉴别。副肿瘤综合征副肿瘤综合征: :进行比较快的肌萎缩，伴有束颤；腱反射增高 或不增高。常有抗-Hu抗体。多见于小细胞肺癌。(2)主要累及皮质脊髓束，因此累及口咽及肢带肌肉。似原发性侧索硬化，多见于乳腺癌，常无抗神经元抗体。(3)类似ALS的综合征，见于小细胞肺癌、乳腺癌、霍杰金病或卵巢癌，均无抗神经元抗体。 对症支持
15、治疗: 1.对早期或轻症的患者应鼓励其肢体活动，适当的理疗，但应避免对萎缩的肢体进行强力按摩， 2.避免不必要的手术或颈部牵引。 3.对进食困难者，给予流食, 必要时鼻饲或胃造漏术. 4.痉挛：baclofen (氯苯氨丁酸)，5mg,2-3/d 开始，逐渐增加，国外30-75mg/d，中国30-50mg/d,不良反应有嗜睡、头昏、胃肠道不适、低血压、幻觉等。 5.抗焦虑和抑郁治疗6.对呼吸麻痹者应气管切开，必要时人工呼吸 以维持生命。* 非侵入性正压呼吸机辅助呼吸（NIPPV）适应症：1.PCO245cmH2O2.血氧饱和度88，持续5分钟，3.夜间血氧饱和度90，持续1分钟4.最大吸气压60mmHg5.ECV正常值上限3倍-慎用 谷丙转氨酶正常值上限5倍-停用
