1、Prof. TianLun Yang Drug-relatedcauses58%Nonadherence16%Unknown6%Officeresistance6%Psychologicalcauses9%SecondaryHTN5%Interferingsubstances1% Am J Hypertens 2003;16:925-930 生活方式不科学生活方式不科学 ( (Lifestyle Factors)（1）原则：）原则：l 较小的有效剂量 最佳疗效 不良反应最小 逐步增加剂量l 最好一天一次给药 长效药物（持续24小时 增加依从性l 低剂量单药治疗 两种或多种降压药物联合治疗（2）
2、主要的降压药物）主要的降压药物l利尿剂l阻滞剂l钙拮抗剂lACE抑制剂(ACEI)l血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）JNC8具有“四最”之称JNC8的意义1 1、何时开始降压治疗？、何时开始降压治疗？ 指南推荐，指南推荐，6060岁以上老年人，血压达到岁以上老年人，血压达到150/90mmHg150/90mmHg即应开即应开始降压治疗；治疗目标值如上述。始降压治疗；治疗目标值如上述。 但是，专家组强调，新指南规定的这一血压界值并不是重但是，专家组强调，新指南规定的这一血压界值并不是重新定义高血压，此前由新定义高血压，此前由Joint National Committee 7Joint Nat
3、ional Committee 7定义的定义的高血压水平高血压水平（140/90 mm Hg 140/90 mm Hg ）仍然有效。仍然有效。 血压处于这一范围的人群，血压处于这一范围的人群，均应通过生活方式进行干预。均应通过生活方式进行干预。2、血压治疗目标值是多少？ JNC8与JNC7相比放宽降压目标值，简化的降压靶目标值易于临床操作对大于60岁的患者的血压目标值定收缩压为150/90 mmHg；对小于60岁者无论有没有糖尿病和慢性肾病患者，降压目标值为140/90 mmHg。目标血压140/90mmHg; 糖尿病或肾病患者目标血压130/80mmHg。JNC 7JNC 8Hyperten
4、sion 2003;42;1206-1252;JAMA. doi:10.1001/jama.2013.2844273/22/20223、高血压治疗起始用药如何选？JNC8指南对成人高血压降压目标和起始药物选择的推荐指南人群目标血压 （mmHg）起始药物选择2014高血压指南（JNC8）60岁的一般人群150/90 非黑人：噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB黑人：噻嗪类利尿剂或CCB60岁的一般人群140/90糖尿病140/90噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB慢性肾脏病（CKD）140/90ACEI或ARBJAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427JNC8九大
5、推荐意见表推荐推荐内容内容推荐等级推荐等级推荐一推荐一在在6060岁的一般人群中，在收缩压（岁的一般人群中，在收缩压（SBPSBP）150mmHg150mmHg或舒张压（或舒张压（DBPDBP）全）全90mmHg90mmHg时起始药物治疗，将血压降至时起始药物治疗，将血压降至SBP 150mmHgSBP 150mmHg和和DBP90mmHgDBP90mmHg的目标的目标值。值。强烈推荐强烈推荐A A级级推荐二推荐二在在6060岁的一般人群中，在岁的一般人群中，在DBP90mmHgDBP90mmHg时起始药物治疗，将血压降至时起始药物治疗，将血压降至DBP90mmHgDBP90mmHg的目标值。
6、的目标值。30305959岁，强烈推荐岁，强烈推荐A A级级18291829岁，岁，专家意见专家意见E E级级推荐三推荐三在在6060岁的一般人群中，在岁的一般人群中，在SBP140mmHgSBP140mmHg时起始药物治疗，将血压降至时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHgSBP140mmHg的目标值。的目标值。专家意见专家意见E E级级推荐四推荐四在在1818岁的慢性肾脏病（岁的慢性肾脏病（CKDCKD）患者中，在）患者中，在SBP140mmHgSBP140mmHg或或DBP90mmHgDBP90mmHg时起始药物治疗，将血压降至时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHgSBP1
7、40mmHg和和DBP90mmHgDBP90mmHg的目标值。的目标值。专家意见专家意见E E级级推荐五推荐五在在1818岁糖尿病患者中，在岁糖尿病患者中，在SBP140mmHgSBP140mmHg或或DBP90mmHgDBP90mmHg时起始药物治疗，时起始药物治疗，将血压降至将血压降至SBP140mmHgSBP140mmHg和和DBP90mmHgDBP90mmHg的目标值。的目标值。专家意见专家意见E E级级推荐六推荐六对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降压治疗应包括噻嗪对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（类利尿剂、钙拮抗剂（CCBC
8、CB）、血管紧张素转换酶印制剂（）、血管紧张素转换酶印制剂（ACEIACEI）或血管）或血管紧张素受体拮抗剂（紧张素受体拮抗剂（ARBARB）。）。中等推荐中等推荐B B级级推荐七推荐七对一般黑人（包括糖尿病患者），初始降压治疗包括噻嗪类利尿剂或对一般黑人（包括糖尿病患者），初始降压治疗包括噻嗪类利尿剂或CCBCCB。一般黑人：中等推荐一般黑人：中等推荐B B级；黑人级；黑人糖尿病患者：轻度推荐糖尿病患者：轻度推荐C C级级推荐八推荐八在在1818岁的岁的CKDCKD患者中，初始（或增加）降压治疗应包括患者中，初始（或增加）降压治疗应包括ACEIACEI或或ARBARB，以，以改善肾脏预后。该
9、推荐适用于所有伴高血压的改善肾脏预后。该推荐适用于所有伴高血压的CKDCKD患者，无论其人种以及患者，无论其人种以及是否伴糖尿病。是否伴糖尿病。中等推荐中等推荐B B级级推荐九推荐九降压治疗主要目标是达到并维持目标血压。如治疗降压治疗主要目标是达到并维持目标血压。如治疗1 1个月仍未达目标血压，个月仍未达目标血压，应增大初始药物剂量，或加用推荐意见应增大初始药物剂量，或加用推荐意见6 6中另一种药物。医生应继续评估中另一种药物。医生应继续评估血压并调整治疗策略，直至血压达标。如应用血压并调整治疗策略，直至血压达标。如应用2 2种药物血压仍未达标，自种药物血压仍未达标，自推荐药物列表中选择加用第
10、推荐药物列表中选择加用第3 3种药物并调整剂量。患者不能同时应用种药物并调整剂量。患者不能同时应用ACEIACEI和和ARBARB。如患者由于有禁忌证仅用推荐意见。如患者由于有禁忌证仅用推荐意见6 6中的药物不能使血压达标，中的药物不能使血压达标，或者是须应用超过或者是须应用超过3 3种药物使血压达标，可选择其他类降压药。对经上述种药物使血压达标，可选择其他类降压药。对经上述策略治疗血压仍不能达标的患者，或者是需要临床会诊的病情复杂者，策略治疗血压仍不能达标的患者，或者是需要临床会诊的病情复杂者，可转诊至高血压专科医生。可转诊至高血压专科医生。专家意见专家意见E E级级 基于证据的降压药物剂量
11、表药物类别药物类别药物名称药物名称初始每日剂量（初始每日剂量（mgmg）RCTRCT中的目标剂量（中的目标剂量（mgmg）每日服药次数每日服药次数ACEIACEI卡托普利卡托普利5050150-200150-2002 2依那普利依那普利5 520201-21-2赖诺普利赖诺普利101040401 1ARBARB依普罗沙坦依普罗沙坦400400600-800600-8001-21-2坎地沙坦坎地沙坦4 412-3212-321 1氯沙坦氯沙坦50501001001 1缬沙坦缬沙坦40-8040-80160-320160-3201 1厄贝沙坦厄贝沙坦75753003001 1受体受体阻滞剂阻滞剂阿
12、替洛尔阿替洛尔25-5025-501001001 1美托洛尔美托洛尔5050100-200100-2001-21-2CCBCCB氨氯地平氨氯地平2.52.510101 1地尔硫卓缓释地尔硫卓缓释剂剂120-180120-1803603601 1尼群地平尼群地平101020201-21-2噻嗪类噻嗪类利尿剂利尿剂苄氟噻嗪苄氟噻嗪5 510101 1氯噻酮氯噻酮12.512.512.5-2512.5-251 1氢氯噻嗪氢氯噻嗪12.5-5012.5-5025-25-100100* *1-21-2吲达帕胺吲达帕胺1.251.251.25-1.25-2.52.51 1降压治疗方案的调整策略表策策略略描
13、述描述细节细节A A先选用一种药物治疗，先选用一种药物治疗，逐渐增加至最大剂量，逐渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标则加若血压仍不能达标则加用第二种药物；用第二种药物；如果服用第如果服用第1 1种药物的初始剂量未种药物的初始剂量未达标，应逐渐滴定到最大剂量以达达标，应逐渐滴定到最大剂量以达到目标血压；到目标血压；如果加至推荐的最大剂量血压仍如果加至推荐的最大剂量血压仍未达标，则添加第未达标，则添加第2 2种药物（噻嗪类种药物（噻嗪类利尿剂利尿剂/CCB/ACEI/ARB/CCB/ACEI/ARB）然后逐渐滴）然后逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压；定至最大剂量以达到目标血压；如果使用两种药如果使
14、用两种药物血压仍未达标，物血压仍未达标，则选用第三种药物则选用第三种药物（噻嗪类利尿剂（噻嗪类利尿剂/ / CB/ CEI/ RBCB/ CEI/ RB），避），避免免ACEIACEI和和ARBARB联合使联合使用。将第用。将第3 3种降压药种降压药物逐渐滴定至最大物逐渐滴定至最大剂量以达到目标血剂量以达到目标血压。压。B B先选用一种药物治疗，先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前在增加至最大剂量之前加用第二种药物；加用第二种药物；先选用一种药物治疗，在增加至先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物，将最大剂量之前加用第二种药物，将两种药物逐渐滴定至推荐的最大剂两种药物逐渐滴
15、定至推荐的最大剂量以达到目标血压；量以达到目标血压；C C起始治疗时即采用起始治疗时即采用2 2种种药物联合，可以是自由药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定处方联合或者单片固定剂量复方制剂剂量复方制剂起始治疗时即采用起始治疗时即采用2 2种药物联合，种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂剂量复方制剂部分委员会成员推荐，若基线收部分委员会成员推荐，若基线收缩压缩压160mmHg160mmHg或舒张压或舒张压100mmHg100mmHg，或患者血压超过目标血压或患者血压超过目标血压20/10mmHg20/10mmHg，可直接启动两种药物联合治疗可直接启动两种药物联合治疗3/22/2022几个变化和不变几个变化和不变变化v 1、初始用什么：BB的应用有争议v 2、糖尿病患者选用利尿剂顾虑消除。v 3、合并症左右用药选择：影响减弱不变v 1、控制血压到目标值以下。降压是硬道理。在4-12周达标。v 2、CKD首选ACEI和ARBv 3、利尿剂一线地位继续稳固v 4、实施生活方法干预并贯穿整个治疗过程
