1、全军麻醉学与危重病医学中心全军麻醉学与危重病医学中心麻醉恢复室麻醉学教研室中心ICU疼痛诊疗麻醉学实验室麻醉手术期间麻醉手术期间液体治疗的建议液体治疗的建议第二军医大学附属长海医院第二军医大学附属长海医院 邓小明邓小明 麻醉手术期间特殊的病理生理改变，对液体麻醉手术期间特殊的病理生理改变，对液体治疗策略仍存在许多争论治疗策略仍存在许多争论引言引言临床研究证据可简要分为临床研究证据可简要分为5级级（可靠性依次降低）（可靠性依次降低）A级：所有随机对照试验（级：所有随机对照试验（RCT）的系统评的系统评价价/Meta分析分析B级：单个样本量足够的级：单个样本量足够的RCTC级：设有对照组但未有随机
2、方法分组的研级：设有对照组但未有随机方法分组的研究究D级：无对照组的系统病例观察级：无对照组的系统病例观察E级：专家意见级：专家意见1 12 23 34 4内内 容容人体液体分布人体液体分布容量监测容量监测术中液体治疗方案术中液体治疗方案其它相关问题其它相关问题人体水分的分布比例人体水分的分布比例体液分布体液分布 人体体液分为细胞内液人体体液分为细胞内液(ICF)和细胞外液和细胞外液(ECF)，通，通过细胞膜上过细胞膜上Na+ K+ 泵调节维持平衡泵调节维持平衡 细胞外液细胞外液由组织间液由组织间液(IFV)和血浆和血浆(PV)组成。维持正组成。维持正常的细胞外液容量，尤其是有效循环血容量，是
3、液常的细胞外液容量，尤其是有效循环血容量，是液体治疗的体治疗的关键和根本关键和根本体液分布体液分布项目项目占体重量（占体重量（%）体液容量（体液容量（L）总体液量（总体液量（TBW）6042细胞内液（细胞内液（ICF）4028细胞外液（细胞外液（ECF）2014组织间液（组织间液（IFV）1510.5血浆溶液（血浆溶液（PV）53.570kg不同年龄体液组成不同年龄体液组成项目项目足月儿（足月儿（%） 6月婴儿（月婴儿（%） 214岁（岁（%）总体液量（总体液量（TBW）808070细胞内液（细胞内液（ICF）354040细胞外液（细胞外液（ECF）454030组织间液（组织间液（IFV）34
4、.525血浆溶液（血浆溶液（PV）5.55全血容量（全血容量（Blood）85ml/kg80ml/kg80ml/kg体液交换体液交换建议建议 掌握人体体液的正常分布有助于制定掌握人体体液的正常分布有助于制定术中液体治疗的正确方案术中液体治疗的正确方案(E级）级）容量监测容量监测无创监测无创监测心率（心率（HR） 低血容量早期可反应性低血容量早期可反应性HR增加增加 无敏感性与特异性，麻醉手术中引起无敏感性与特异性，麻醉手术中引起HR增加的因素增加的因素众多；部分患者可无反应众多；部分患者可无反应无创血压（无创血压（NIBP） 一般术中维持一般术中维持SBP90mmHg 或或MAP60mmHg
5、无特异性，麻醉、手术、仪器等多种因素可影响血压无特异性，麻醉、手术、仪器等多种因素可影响血压容量监测容量监测无创监测无创监测尿量尿量 反映肾灌注和微循环灌注状况，一般术中维持在反映肾灌注和微循环灌注状况，一般术中维持在1.0ml/(kgh) 以上以上 麻醉手术期间麻醉手术期间ADH分泌增加，可影响尿量，故缺乏分泌增加，可影响尿量，故缺乏敏感性和特异性敏感性和特异性尿比重尿比重 循环容量减少时，尿比重可升高循环容量减少时，尿比重可升高 缺乏特异性，应用渗透性利尿药或造影剂等可使尿缺乏特异性，应用渗透性利尿药或造影剂等可使尿比重升高比重升高容量监测容量监测无创监测无创监测颈静脉充盈度颈静脉充盈度
6、大量失血或循环容量缺失时可出现大量失血或循环容量缺失时可出现 缺乏敏感性与特异性，疾病或手术操作可影响缺乏敏感性与特异性，疾病或手术操作可影响四肢皮肤色泽与温度四肢皮肤色泽与温度 无特异性，可受环境影响无特异性，可受环境影响容量监测容量监测无创监测无创监测脉搏血氧饱和度（脉搏血氧饱和度（SpO2） 在组织血流灌注良好的情况下，在组织血流灌注良好的情况下，SpO2波形随呼吸变波形随呼吸变化则提示患者血容量不足化则提示患者血容量不足容量监测容量监测无创监测无创监测超声心动图（超声心动图（TEE） 可有效评估心脏充盈程度可有效评估心脏充盈程度 TEE指导下液体治疗，使指导下液体治疗，使每搏量每搏量达
7、最大可明显减少达最大可明显减少液体治疗的并发症并改善临床预后，这在老年和脏液体治疗的并发症并改善临床预后，这在老年和脏器功能障碍患者尤显益处器功能障碍患者尤显益处 并不适用于所有场合的所有患者并不适用于所有场合的所有患者（Anesthesiology 2008;109:723-740）建议建议 麻醉手术期间患者需常规监测心率、血压、密切观察尿量和SpO2波形及其与呼吸的相关变化(C级级)容量监测容量监测有创监测有创监测中心静脉压（中心静脉压（CVP） 术中判断与心血管功能匹配的血管内容量的常用监测指术中判断与心血管功能匹配的血管内容量的常用监测指标，一般情况下标，一般情况下612cmH2O 压
8、力传感器需放右心水平，并在呼气末压力传感器需放右心水平，并在呼气末(无论自主呼吸或无论自主呼吸或正压通气正压通气)记录，应重视记录，应重视CVP的的动态变化动态变化 影响因素多，如心功能、正压通气、腹腔内压、手术操影响因素多，如心功能、正压通气、腹腔内压、手术操作等作等 研究提示研究提示CVP及及CVP/CVP并不能预测输液试验时的血并不能预测输液试验时的血流动力学变化流动力学变化(Chest 2008; 134:172178)容量监测容量监测无创监测无创监测有创动脉血压（有创动脉血压（IABP） 连续动脉血压波形与呼吸运动的相关变化可有效指连续动脉血压波形与呼吸运动的相关变化可有效指导输液，
9、若动脉血压与呼吸运动相关的压力变化导输液，若动脉血压与呼吸运动相关的压力变化13 ，或收缩压下降，或收缩压下降5 mm Hg，则高度提示血容量，则高度提示血容量不足不足容量监测容量监测无创监测无创监测肺动脉楔压（肺动脉楔压（PAWP） 反映左心功能和左心容量的有效指标，反映左心功能和左心容量的有效指标，PAWP升高升高是左心室功能失调的表现之一是左心室功能失调的表现之一心室舒张末期容量心室舒张末期容量(EDV) 目前临床判断心脏容量的有效指标，目前临床判断心脏容量的有效指标，EDV=每搏量每搏量(SV)射血分数射血分数(EF) 容量监测容量监测无创监测无创监测FloTrac 目前临床监测血容量
10、的有效方法，目前临床监测血容量的有效方法，每搏量随正压通每搏量随正压通气而变化的幅度气而变化的幅度可以作为预测循环系统对输液治疗可以作为预测循环系统对输液治疗反应的一项有效指标。反应的一项有效指标。建议建议 大手术患者需常规监测CVP，重视其动态变化。重症和复杂手术患者还需使用其它有创监测技术，监测血液动力学的变化(C级级)容量监测容量监测实验室检测实验室检测动脉血气动脉血气 在循环血容量和组织灌注不足时，需及时进行动脉在循环血容量和组织灌注不足时，需及时进行动脉血气检测血气检测血生化与乳酸、胃粘膜血生化与乳酸、胃粘膜pH(pHi) 血乳酸和血乳酸和pHi测定是评估全身以及组织灌注的有效指测定
11、是评估全身以及组织灌注的有效指标，对麻醉手术患者的液体治疗具有重要的指导作标，对麻醉手术患者的液体治疗具有重要的指导作用用建议建议 重视术中动脉血气的常规检测，及时了解电解质、酸碱平衡、血糖变化和血乳酸水平(B级级)容量监测容量监测实验室检测实验室检测血红蛋白（血红蛋白（Hb）和血细胞比容（）和血细胞比容（Hct） 贫血时机体代偿机制包括：贫血时机体代偿机制包括：心排出量增加全身器官的血流再分布增加某些组织血管床的摄氧率调节Hb与氧的结合能力 发生术中出血量较多或液体转移量较大时，应检测发生术中出血量较多或液体转移量较大时，应检测血红蛋白含量血红蛋白含量建议建议 大手术应常规测定大手术应常规测
12、定Hb和和Hct，以了，以了解机体的氧供情况解机体的氧供情况 (C级级)容量监测容量监测实验室检测实验室检测凝血功能凝血功能 大量输血输液以及术野广泛渗血时，均应及时监测大量输血输液以及术野广泛渗血时，均应及时监测凝血功能。凝血功能监测包括血小板计数、凝血酶凝血功能。凝血功能监测包括血小板计数、凝血酶原时间原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间、活化部分凝血活酶时间(aPTT)、国际、国际标准化比值标准化比值(INR)、血栓弹性描记图、血栓弹性描记图(TEG)和和Sonoclot凝血和血小板功能分析凝血和血小板功能分析(SCT)术中液体治疗方案术中液体治疗方案麻醉手术期间液体需要量麻醉手术期间液
13、体需要量 术前禁食所致的体液缺失量或手术前累计缺失量术前禁食所致的体液缺失量或手术前累计缺失量 正常生理需要量正常生理需要量 麻醉手术期间的体液再分布麻醉手术期间的体液再分布 麻醉导致的血管扩张麻醉导致的血管扩张术中失血失液量术中失血失液量建议建议 重视麻醉手术期间患者的液体需求量重视麻醉手术期间患者的液体需求量(D级级)术中液体治疗方案术中液体治疗方案生理需要量生理需要量 生理需要量应从患者进入手术室开始计算，直至手生理需要量应从患者进入手术室开始计算，直至手术结束送返病房术结束送返病房体重体重输入速度（输入速度（ml/(kgh)）第一个第一个10kg4第二个第二个10kg2随后每个随后每个
14、10kg1术中液体治疗方案术中液体治疗方案术前累计缺失量术前累计缺失量 术前禁水禁食后，存在一定程度的体液缺失，术前禁水禁食后，存在一定程度的体液缺失，此部分体液缺失量应以此部分体液缺失量应以晶体液晶体液补充补充 此部分缺失量的估计可根据术前禁食的时间此部分缺失量的估计可根据术前禁食的时间进行计算进行计算70kg：12h 1320ml41012 = 480ml21012 = 240ml15012 = 600ml术中液体治疗方案术中液体治疗方案术前累计缺失量术前累计缺失量 部分患者术前存在非正常的体液丢失，如术前呕吐、部分患者术前存在非正常的体液丢失，如术前呕吐、腹泻、利尿及麻醉前的不显性过度失
15、液腹泻、利尿及麻醉前的不显性过度失液(包括过度通包括过度通气、发热、出汗等气、发热、出汗等)，也应视为术前液体丢失量，也应视为术前液体丢失量 理论上麻醉手术前的体液丢失量都应在麻醉前或麻理论上麻醉手术前的体液丢失量都应在麻醉前或麻醉开始初期给予补充，并采用与丢失的体液成分相醉开始初期给予补充，并采用与丢失的体液成分相近的液体，故近的液体，故主要选择晶体液主要选择晶体液，并根据测定结果调，并根据测定结果调节节Na+、K+、Mg2+ 、Ca2+、HC03-的浓度的浓度 1/2量在量在1h内输入，另内输入，另1/2量在随后量在随后23h内输入内输入建议建议 重视麻醉手术期间的生理需要量和累重视麻醉手
16、术期间的生理需要量和累计缺失量应根据上述方法进行补充，主要采计缺失量应根据上述方法进行补充，主要采用晶体液用晶体液(C级级)术中液体治疗方案术中液体治疗方案麻醉手术体液再分布麻醉手术体液再分布 麻醉手术期间存在体液再分布，血管内部分体液的转移麻醉手术期间存在体液再分布，血管内部分体液的转移可导致血管内容量明显减少可导致血管内容量明显减少 手术操作可引起血液、组织问液和淋巴液丢失手术操作可引起血液、组织问液和淋巴液丢失 炎症、应激、创伤状态下大量体液渗出至浆膜表面或转炎症、应激、创伤状态下大量体液渗出至浆膜表面或转移至细胞间隙，这部分进入细胞间隙移至细胞间隙，这部分进入细胞间隙非功能区域内的体非
17、功能区域内的体液液将加重血容量丧失和组织水肿将加重血容量丧失和组织水肿 术中缺氧可引起细胞肿胀，导致细胞内液容量增加术中缺氧可引起细胞肿胀，导致细胞内液容量增加建议建议 术中的体液再分布量需要采用晶体液术中的体液再分布量需要采用晶体液进行补充进行补充(E级级)术中液体治疗方案术中液体治疗方案麻醉导致的血管扩张（成人约麻醉导致的血管扩张（成人约500ml） 常用的麻醉药物和麻醉方法均会引起血管扩张，导常用的麻醉药物和麻醉方法均会引起血管扩张，导致有效循环血容量减少致有效循环血容量减少 通常在麻醉开始即应遵循通常在麻醉开始即应遵循个体化个体化的原则及时输注晶的原则及时输注晶体液或胶体液，以维持有效
18、循环血容量。体液或胶体液，以维持有效循环血容量。 一般而言，达到相同的扩容效果，一般而言，达到相同的扩容效果，胶体液胶体液的用量明的用量明显少于显少于晶体液晶体液建议建议 麻醉导致的血管扩张和有效循环血容量麻醉导致的血管扩张和有效循环血容量减少需及时评估和处理减少需及时评估和处理(C级级)术中液体治疗方案术中液体治疗方案术中失血量术中失血量 手术失血主要包括红细胞和凝血因子丢失及血容量手术失血主要包括红细胞和凝血因子丢失及血容量减少，需针对性地处理减少，需针对性地处理 精确评估失血量可采用称重法，切除的器官和组织精确评估失血量可采用称重法，切除的器官和组织会影响失血量的估计会影响失血量的估计术
19、中液体治疗方案术中液体治疗方案红细胞丢失及其处理红细胞丢失及其处理 人体对失血有一定代偿能力，手术患者在人体对失血有一定代偿能力，手术患者在Hb100 g/L或或Hct0.30时可安全耐受麻醉手术时可安全耐受麻醉手术 麻醉手术期间的麻醉手术期间的重症患者重症患者(心肌缺血、肺气肿等心肌缺血、肺气肿等ASA或或级级)，应维持，应维持Hb100 g/L。当。当Hb70 g/L(或或Hct0.21)时，应及时补充浓缩红细胞时，应及时补充浓缩红细胞 浓缩红细胞补充量浓缩红细胞补充量=(Hct实际值实际值55体重体重)0.60建议建议 Hb70 g/L(Hct0.30）(C级级)术中液体治疗方案术中液体
20、治疗方案凝血因子、血小板的丢失及处理凝血因子、血小板的丢失及处理 术中大失血所致凝血功能紊乱的处理主要是术中大失血所致凝血功能紊乱的处理主要是针对不针对不同原因治疗同原因治疗，必要时补充一定凝血成分，以维持机，必要时补充一定凝血成分，以维持机体凝血功能正常体凝血功能正常 欧美资料提示，体内仅需欧美资料提示，体内仅需 30 的正常凝血因子或的正常凝血因子或 5 20 的不稳定凝血因子即可维持正常的凝血的不稳定凝血因子即可维持正常的凝血功能功能术中液体治疗方案术中液体治疗方案新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（FFP） FFP含有血浆中所有的蛋白成分和凝血因子含有血浆中所有的蛋白成分和凝血因子 适应证适应
21、证凝血因子缺乏的补充治疗凝血因子缺乏的补充治疗华法令等抗凝药物的逆转替代治疗（华法令等抗凝药物的逆转替代治疗（ 58 ml/kg ） 每单位每单位FFP可使成人增加约可使成人增加约2 3 的凝血因子，即患的凝血因子，即患者使用者使用l015 ml/kg FFP，可以维持，可以维持30的凝血因子，达的凝血因子，达到正常凝血状态到正常凝血状态 FFP也常用于大量输血及补充血小板后仍然继续渗血的也常用于大量输血及补充血小板后仍然继续渗血的患者，纤维蛋白原缺乏的患者也可采用患者，纤维蛋白原缺乏的患者也可采用FFP术中液体治疗方案术中液体治疗方案血小板血小板 血小板明显减少血小板明显减少(50 109
22、/L)或血小板功能异常时，或血小板功能异常时，应补充浓缩血小板应补充浓缩血小板 大量失血大量失血(5 000 ml)补充补充FFP后，术野仍明显渗血时，后，术野仍明显渗血时，应输注浓缩血小板应输注浓缩血小板 每单位浓缩血小板可使血小板增加每单位浓缩血小板可使血小板增加(23) 109/L术中液体治疗方案术中液体治疗方案冷沉淀冷沉淀 冷沉淀主要含有冷沉淀主要含有因子、因子、 因子、因子、vWF和纤维蛋白和纤维蛋白原原 一个单位一个单位FFP可分离出一个单位冷沉淀，不需行可分离出一个单位冷沉淀，不需行ABO配型，溶解后立即使用配型，溶解后立即使用 一个单位冷沉淀约含一个单位冷沉淀约含250 mg纤
23、维蛋白原，使用纤维蛋白原，使用20单单位冷沉淀可使纤维蛋白原严重缺乏患者恢复到必要位冷沉淀可使纤维蛋白原严重缺乏患者恢复到必要水平水平术中液体治疗方案术中液体治疗方案凝血酶原复合物凝血酶原复合物主要含有主要含有因子、因子、因子、因子、因子、因子、 因子因子一个单位含一个单位含1ml新鲜血中新鲜血中r 因子、因子、因子、因子、因子、因子、 因子因子建议建议 各种原因引起凝血因子减少并伴有明显各种原因引起凝血因子减少并伴有明显手术创面渗血时应输注手术创面渗血时应输注FFP、冷沉淀或相应的、冷沉淀或相应的凝血因子凝血因子(D级级)建议建议 术中血小板浓度低于术中血小板浓度低于50109/L，并出现，
24、并出现明显创面渗血时应输入浓缩血小板明显创面渗血时应输入浓缩血小板(C级级)术中液体治疗方案术中液体治疗方案血容量补充血容量补充u血容量的补充并不是失多少补多少血容量的补充并不是失多少补多少u部分失血患者不需要给予血制品，依靠晶体液和部分失血患者不需要给予血制品，依靠晶体液和(或或)人工胶体液维持血容量人工胶体液维持血容量建议建议 术中失血采用血制品、晶体液和术中失血采用血制品、晶体液和(或或)胶胶体液进行补充体液进行补充(D级级)术中液体治疗相关问题术中液体治疗相关问题液体选择液体选择 晶体液晶体液的溶质小于的溶质小于1 nm，分子排列有序，光束通过，分子排列有序，光束通过时不出现折射现象时
25、不出现折射现象 胶体液胶体液的溶质为的溶质为1100 nm，光束通过时可出现折，光束通过时可出现折射现象射现象液体选择液体选择5%葡萄糖葡萄糖 5葡萄糖溶液经静脉输入后仅有葡萄糖溶液经静脉输入后仅有1/14可保留在血可保留在血管内。术中血糖升高、糖利用受限以及高血糖对管内。术中血糖升高、糖利用受限以及高血糖对缺血性神经组织的不利影响都限制术中使用葡萄缺血性神经组织的不利影响都限制术中使用葡萄糖溶液。糖溶液。660ml255ml85ml 5% dextroseincreases ICF ECFICFECFplasma液体选择液体选择电解质溶液电解质溶液 电解质溶液经静脉输入后大部分将分布到细胞外
26、液，仅电解质溶液经静脉输入后大部分将分布到细胞外液，仅有有1 /5可留在血管内可留在血管内 乳酸钠林格液乳酸钠林格液pH仅仅6.5，渗透浓度为，渗透浓度为273 mOsm/L 乳酸盐不能完全离子化时，仅为乳酸盐不能完全离子化时，仅为255 mOsm/L ，成为低，成为低渗液体，故对渗液体，故对严重颅脑损伤、脑水肿和严重肝脏功能受严重颅脑损伤、脑水肿和严重肝脏功能受损患者不宜选用损患者不宜选用，可给予，可给予醋酸林格液醋酸林格液(pH 7.4、渗透浓度、渗透浓度294 mOsm/L)液体选择液体选择电解质溶液电解质溶液高张氯化钠溶高张氯化钠溶液的液的Na+浓度在浓度在250 1 200 mmol
27、/L，高张，高张氯化钠溶液的渗透梯度使水分从血管外间隙向血管内移氯化钠溶液的渗透梯度使水分从血管外间隙向血管内移动，减少细胞内水分，可减轻水肿的形成动，减少细胞内水分，可减轻水肿的形成适用于烧伤和水中毒等患者，使用量通常适用于烧伤和水中毒等患者，使用量通常不超过不超过(7.5)4 ml/kg，过量使用可诱发高渗性溶血，过量使用可诱发高渗性溶血最近，最近，因高张盐溶液并不能改善休克患者的预后，因高张盐溶液并不能改善休克患者的预后，NIH下属的下属的NHLBI中止了相关研究中止了相关研究液体选择液体选择胶体溶液胶体溶液主要适用于：主要适用于： 有效血容量严重不足的患者有效血容量严重不足的患者 麻醉
28、期间需扩充血容量的患者麻醉期间需扩充血容量的患者明胶明胶由牛胶原水解而制成。目前的改良明胶具有由牛胶原水解而制成。目前的改良明胶具有扩容效能扩容效能，血浆半衰期血浆半衰期23 h对凝血功能和肾功能影响较小，应注意可能引起的对凝血功能和肾功能影响较小，应注意可能引起的过敏过敏反应反应液体选择液体选择右旋糖酐右旋糖酐由蔗糖酶解后合成，最终降解产物为葡萄糖由蔗糖酶解后合成，最终降解产物为葡萄糖根据平均分子量的大小分为根据平均分子量的大小分为右旋糖酐右旋糖酐40和和右旋糖酐右旋糖酐70，后者扩容治疗效果优于前者后者扩容治疗效果优于前者右旋糖酐右旋糖酐40可明显降低血液粘稠度，增加毛细血管的血可明显降低
29、血液粘稠度，增加毛细血管的血流速度，改善微循环，而流速度，改善微循环，而极少用于扩容极少用于扩容右旋糖酐输入量超过右旋糖酐输入量超过20 ml/(kgd) 可能延长凝血时间可能延长凝血时间液体选择液体选择羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉的羟乙基淀粉的平均分子量、取代级、平均分子量、取代级、C2/C6 比比这三项参这三项参数直接影响羟乙基淀粉的容量治疗效力数直接影响羟乙基淀粉的容量治疗效力羟乙基淀粉能够较长时间维持稳定血容量，组织沉积较羟乙基淀粉能够较长时间维持稳定血容量，组织沉积较少，肾脏滤过增加，大量输注后凝血功能障碍发生率降少，肾脏滤过增加，大量输注后凝血功能障碍发生率降低，过敏反应发生率低
30、低，过敏反应发生率低研究显示羟乙基淀粉能够抑制白细胞激活，抑制肥大细研究显示羟乙基淀粉能够抑制白细胞激活，抑制肥大细胞脱颗粒，减轻内毒素引起的炎性反应，防止毛细血管胞脱颗粒，减轻内毒素引起的炎性反应，防止毛细血管内皮功能恶化内皮功能恶化建议建议 重视人工胶体溶液的药理特性和临床重视人工胶体溶液的药理特性和临床应用应用 (C级级)重症患者和复杂手术液体治疗重症患者和复杂手术液体治疗重症患者和复杂手术患者的不良转归与输液不足或过度重症患者和复杂手术患者的不良转归与输液不足或过度输液有关输液有关术中输液不足导致有效循环血容量减少，组织器官灌注术中输液不足导致有效循环血容量减少，组织器官灌注不足，器官
31、功能受损；而过量输液则可引起组织水肿，不足，器官功能受损；而过量输液则可引起组织水肿，损害患者的心、肺等脏器功能损害患者的心、肺等脏器功能Less or More 重症患者和复杂手术液体治疗重症患者和复杂手术液体治疗液体治疗的液体治疗的目标目标是维持与患者心血管功能状态匹配的循是维持与患者心血管功能状态匹配的循环容量，产生最佳心排出量、组织灌注和器官功能环容量，产生最佳心排出量、组织灌注和器官功能休克、烧伤、肠梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、休克、烧伤、肠梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、颅脑损伤、颅脑损伤、ARDS的患者以及重度妊高征孕妇等复杂手的患者以及重度妊高征孕妇等复杂手术的液体
32、治疗，应首先判定患者的病理生理特点，综合术的液体治疗，应首先判定患者的病理生理特点，综合动态监测的结果，采用适当种类的液体，并针对术中液动态监测的结果，采用适当种类的液体，并针对术中液体的实际需要量进行积极治疗体的实际需要量进行积极治疗建议建议 重症患者、复杂手术患者需根据其病理重症患者、复杂手术患者需根据其病理生理改变和术中液体需要量进行液体治疗，以生理改变和术中液体需要量进行液体治疗，以达到良好的组织灌注达到良好的组织灌注 (E级级)静脉通路静脉通路 满意的静脉通道是术中进行快速补充血容量的满意的静脉通道是术中进行快速补充血容量的先决条件先决条件 复杂手术术前须常规建立复杂手术术前须常规建
33、立12条满意的外周静脉通道条满意的外周静脉通道(14 G或或16 G留置针留置针)，并应置入双腔或三腔中心静脉导管，并应置入双腔或三腔中心静脉导管 可能发生大出血的复杂手术或紧急大出血的患者，应经可能发生大出血的复杂手术或紧急大出血的患者，应经皮深静脉置入皮深静脉置入12或或14 Fr导管，建立导管，建立快速输液系统快速输液系统(RIS)，其输液速度可达其输液速度可达1 0001 500mlmin留置针型号留置针型号最大流量范围（最大流量范围（ml/min）20G506018G9810016G20021014G340360大量输血的处理大量输血的处理 大量输血的定义为大量输血的定义为3h内输入
34、相当于全身血容量内输入相当于全身血容量50以上的血制品或输血以上的血制品或输血150 mlmin或一次输血量大或一次输血量大于机体血容量的于机体血容量的1.52倍倍 大量输血大量输血导致导致凝血功能异常凝血功能异常、低体温低体温及及严重酸中毒严重酸中毒 应积极维持血容量，维持应积极维持血容量，维持Hb70g/L，确保患者的，确保患者的组织氧供正常，并及时补充组织氧供正常，并及时补充FFP、浓缩血小板或冷、浓缩血小板或冷沉淀，维持正常的凝血机制沉淀，维持正常的凝血机制 低血钾症、高钾血症与低钙血症的问题低血钾症、高钾血症与低钙血症的问题建议建议 大量输血治疗期间要维持必要的血容量大量输血治疗期间
35、要维持必要的血容量、血红蛋白和凝血因子、血红蛋白和凝血因子(D级级)血液稀释血液稀释 Hct 0.300.45时，组织氧供可以维持正常，而且时，组织氧供可以维持正常，而且血液的氧运输能力在血液的氧运输能力在Hct 0.30达到最高达到最高 对预计失血多的手术患者，根据术前对预计失血多的手术患者，根据术前Hct水平水平(0.30)，麻醉后用，麻醉后用急性等容量血液稀释急性等容量血液稀释采集患者血采集患者血液，待出血操作完成后，将所采集的血液再回输给液，待出血操作完成后，将所采集的血液再回输给患者，以减少异体血液的输注患者，以减少异体血液的输注液体治疗终极目标液体治疗终极目标 避免避免输液不足输液
36、不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注，引起的隐匿性低血容量和组织低灌注，及及输液过多输液过多引起的心功能不全和外周组织水肿，必引起的心功能不全和外周组织水肿，必须保证满意的血容量和适宜的麻醉深度，对抗手术须保证满意的血容量和适宜的麻醉深度，对抗手术创伤可能引起的损害，保证组织灌注满意，器官功创伤可能引起的损害，保证组织灌注满意，器官功能正常能正常建议建议 满意的循环容量和适宜的麻醉深度对满意的循环容量和适宜的麻醉深度对保证手术患者器官功能正常十分重要保证手术患者器官功能正常十分重要 (D级级)钠钾镁钙葡萄糖注射液（乐加）用于手术中输液钠钾镁钙葡萄糖注射液（乐加）用于手术中输液治疗的临床评估治疗
37、的临床评估-前瞻性、随机、单盲、阳性前瞻性、随机、单盲、阳性药物对照、多中心临床试验药物对照、多中心临床试验第二军医大学附属长海医院第二军医大学附属长海医院北京大学人民医院北京大学人民医院重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院第四军医大学附属西京医院第四军医大学附属西京医院复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院哈尔滨医科大学附属第二医院哈尔滨医科大学附属第二医院华中科技大学同济医学院华中科技大学同济医学院附属协和医院附属协和医院南方医科大学附属南方医院南方医科大学附属南方医院四川大学附属华西医院四川大学附属华西医院上海交通大学医学院上海交通大学医学院附属仁济医院附属仁济医院徐州医学
38、院附属医院徐州医学院附属医院中南大学湘雅医院中南大学湘雅医院 前言前言 钠钾镁钙葡萄糖注射液（乐加）其主钠钾镁钙葡萄糖注射液（乐加）其主要成分为每要成分为每1 000ml中含氯化钠中含氯化钠6.372g，氯，氯化钾化钾0.30g，氯化镁氯化镁(MgCl26H2O)0.204g，醋酸钠醋酸钠(NaC2H3O2)2.052g，枸橼酸钠，枸橼酸钠(Na3C6H5O72H2O)0.588g，葡萄糖酸钙，葡萄糖酸钙(CaCl2H22O14H2O)0.672g，葡萄糖葡萄糖10g 乳酸钠林格注射液的成分为每乳酸钠林格注射液的成分为每1 000ml中含氯化钠中含氯化钠6.00g，氯化钾，氯化钾0.30g，乳
39、酸钠乳酸钠3.10g，枸橼酸钠，枸橼酸钠(Na3C6H5O72H2O)0.588g，氯化钙，氯化钙(CaCl22H2O)0.20g 与传统的乳酸钠林格注射液相比，钠与传统的乳酸钠林格注射液相比，钠钾镁钙葡萄糖注射液的优点主要是使用醋钾镁钙葡萄糖注射液的优点主要是使用醋酸钠作为缓冲物质，降低患者肝脏代谢负酸钠作为缓冲物质，降低患者肝脏代谢负担，电解质配比更接近正常机体细胞外液担，电解质配比更接近正常机体细胞外液水平，适合作为术中细胞外液替代液使用水平，适合作为术中细胞外液替代液使用，可能更适合于某些患者，可能更适合于某些患者 拟通过随机、阳性药物对照、单盲、拟通过随机、阳性药物对照、单盲、多中心
40、临床试验对照研究，验证钠钾镁钙多中心临床试验对照研究，验证钠钾镁钙葡萄糖注射液在手术中输注的安全性和有葡萄糖注射液在手术中输注的安全性和有效性效性 病例选择病例选择 选择吸入为主全麻行普外或骨科手术患者，选择吸入为主全麻行普外或骨科手术患者，预计输注试验药物大于等于预计输注试验药物大于等于 1 000ml。手术。手术时间时间1.5h4h，患者年龄，患者年龄1865岁，性别不岁，性别不限，体重指数（限，体重指数（BMI）18.530 kg/m2，ASA分级为分级为级级 排除标准：明确肝、肾脏疾病史，糖尿病以排除标准：明确肝、肾脏疾病史，糖尿病以及其他代谢性疾病史患者，手术涉及肝胆、及其他代谢性疾
41、病史患者，手术涉及肝胆、肾脏或胰腺重要脏器，正在进行静脉营养的肾脏或胰腺重要脏器，正在进行静脉营养的患者或患者或4周内曾参加其他临床试验者周内曾参加其他临床试验者随机分组：试验组（随机分组：试验组（A组）和对照组（组）和对照组（B组）组）试验方法试验方法 入室后监测入室后监测ECG、SpO2、NBP，留置，留置ABP抽取动脉抽取动脉血气，开放静脉。麻醉诱导后放置中心静脉导管血气，开放静脉。麻醉诱导后放置中心静脉导管 开放静脉后以微量输液泵控制输液，开始以开放静脉后以微量输液泵控制输液，开始以15ml/(kgh)的速度输注的速度输注500 ml，随后以，随后以10ml/(kgh)的速度维持前的速
42、度维持前2h，最后以，最后以8ml/(kgh)的速度维持至手的速度维持至手术结束术结束 输注相应注射液输注相应注射液500ml后，以咪达唑仑、丙泊酚、芬后，以咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼和维库溴铵诱导插管，机械通气维持太尼和维库溴铵诱导插管，机械通气维持PETCO2在在35mmHg左右，七氟烷为主维持麻醉，术中间断左右，七氟烷为主维持麻醉，术中间断使用芬太尼和维库溴铵使用芬太尼和维库溴铵 术中晶体液只允许按计划输注相应试验电解质注射术中晶体液只允许按计划输注相应试验电解质注射液，胶体液和输血管理无特殊要求。液，胶体液和输血管理无特殊要求。 麻醉诱导及麻醉手术期间监测血压、心率和尿量麻醉诱导及麻醉手
43、术期间监测血压、心率和尿量少尿及心动过速：加快胶体或血液输注少尿及心动过速：加快胶体或血液输注收缩血压波动控制在麻醉前收缩血压波动控制在麻醉前30%以内：以内： 静脉麻黄碱静脉麻黄碱/亚宁定或艾司洛尔亚宁定或艾司洛尔心率心率50bpm或或100bpm：酌情处理：酌情处理尿量增加：适当减慢胶体或血液输注尿量增加：适当减慢胶体或血液输注 试验方法试验方法观察指标观察指标 输液治疗前观察指标输液治疗前观察指标 既往史及既往史及ASA分级、血常规、分级、血常规、 肝肾功能、肝肾功能、 血生化（包括血糖）、血生化（包括血糖）、 凝血功能（凝血功能（PT、APTT）及心功能分级）及心功能分级 输液期间观察
44、指标输液期间观察指标 循环指标循环指标 ：输液前及输液后后：输液前及输液后后10min、20min、诱导前即刻、诱导、诱导前即刻、诱导后后1h、2h、输液结束（手术结束）时输液结束（手术结束）时HR、NBP。输液期间平。输液期间平均尿量（均尿量（ml/（kgh）。输液过程中出入总量）。输液过程中出入总量 动脉血气分析：上述时间点动脉血气分析：上述时间点 血糖：上述时间点血糖：上述时间点 输液结束后观察指标输液结束后观察指标 循环指标：输液结束后输注不含糖液体，在结束后循环指标：输液结束后输注不含糖液体，在结束后1h测无创血压和测无创血压和心率；心率； 血常规（输液结束时）；血常规（输液结束时）
45、； 血生化（输液结束时）；血生化（输液结束时）； 肝肾功肝肾功能（输液结束时）；能（输液结束时）； 血糖（输液结束后血糖（输液结束后1h）及凝血功能（）及凝血功能（PT、APTT）（输液结束时抽取）（输液结束时抽取）治疗有效性评价治疗有效性评价 主要评价项目主要评价项目良好良好较好较好不良不良循环动态维持循环动态维持仅输液和调节麻醉药仅输液和调节麻醉药物即能维持物即能维持 通过调节输液及麻醉药通过调节输液及麻醉药浓度维持有困难，麻浓度维持有困难，麻黄碱用量小于等于黄碱用量小于等于10mg 无法通过输液与麻醉深无法通过输液与麻醉深度维持，麻黄碱用量度维持，麻黄碱用量大于大于15mg尿量维持尿量维
46、持1ml/（kgh）以上）以上0.5ml/（kgh）以上）以上0.5ml/（kgh）以下）以下血糖控制血糖控制10mmol/L以下以下15mmol/L以下以下15mmol/L以上以上血清电解质血清电解质维持维持变化小于等于变化小于等于10%并并在正常范围内在正常范围内变化大于变化大于10%但在正常范但在正常范围内围内变化超出正常范围变化超出正常范围酸碱平衡维持酸碱平衡维持变化小于等于变化小于等于10%并并在正常范围内在正常范围内变化大于变化大于10%但在正常范但在正常范围内围内变化超出正常范围变化超出正常范围治疗有效性评价治疗有效性评价根据根据5个方面综合评价后作出个方面综合评价后作出4种判断
47、结果：种判断结果： 非常有效：良好大于等于非常有效：良好大于等于4项，无不良项项，无不良项有效：良好大于等于有效：良好大于等于2项，无不良项项，无不良项效果一般：一项不良，并且不能判断与输效果一般：一项不良，并且不能判断与输注液体相关，无相应临床症状注液体相关，无相应临床症状恶化：不良项目大于等于恶化：不良项目大于等于2项，并与输试验项，并与输试验液体相关液体相关 治疗安全性评价治疗安全性评价 根据不良事件的有无、内容和程度给出根据不良事件的有无、内容和程度给出4种判断：种判断： 安全：未发现不良事件安全：未发现不良事件 大致安全：有不良事件，但不用处置可继续给药大致安全：有不良事件，但不用处
48、置可继续给药 安全性上略有问题：有不良事件，处置后可继续给药安全性上略有问题：有不良事件，处置后可继续给药 在安全性上有问题：有不良事件，终止给药在安全性上有问题：有不良事件，终止给药n 不能判定：严重不良事件，安全性评价困难不能判定：严重不良事件，安全性评价困难 n 不良事件是指患者或临床试验受试者接受一种药品后出现的不不良事件是指患者或临床试验受试者接受一种药品后出现的不良医学事件，但并不一定与治疗有因果关系良医学事件，但并不一定与治疗有因果关系n 严重不良事件是指临床试验过程中发生需住院治疗、延长住院严重不良事件是指临床试验过程中发生需住院治疗、延长住院时间、伤残、影响工作能力、危及生命
49、或死亡、导致先天畸形时间、伤残、影响工作能力、危及生命或死亡、导致先天畸形等事件等事件统计分析统计分析 所有统计检验均采用双侧检验，所有统计检验均采用双侧检验，P值值小于或等于小于或等于0.05将被认为所检验的差别将被认为所检验的差别有统计意义。有统计意义。结果结果 一般资料一般资料 随机入组随机入组492例，其中例，其中1例剔除。实际完成例剔除。实际完成491例，其中试验组和对照组分别为例，其中试验组和对照组分别为252例和例和239例例试验组（试验组（A组）和对照组（组）和对照组（B组）在年龄、组）在年龄、性别、身高、体重、过敏史、吸烟史和饮酒性别、身高、体重、过敏史、吸烟史和饮酒史方面均
50、无统计学差异。两组试验中人口学史方面均无统计学差异。两组试验中人口学特征和基线特征基本保持均衡，具有可比性特征和基线特征基本保持均衡，具有可比性 两组在麻醉药物的使用剂量方面相比，无统两组在麻醉药物的使用剂量方面相比，无统计学差异计学差异 有效性结果有效性结果 指标指标输液前输液前输液后输液后10min输液后输液后20min诱导前即刻诱导前即刻诱导后诱导后1h心率心率A组组75.111.575.111.976.312.577.012.9770.111.2B组组76.111.376.511.076.011.276.211.873.913.9收缩压收缩压A组组128.016.1126.015.81
