1、房颤护理查房房颤护理查房王群艳2016.03#查房内容查房内容 病例介绍病例介绍1 房颤血栓栓塞预防房颤血栓栓塞预防3房颤的相关知识房颤的相关知识2# 护士长：今天我们学习下心房颤动的知识，3床病人的疾病查房，现在有王群艳责任护士介绍下病情。# 病例介绍病例介绍#王群艳： 3床，李菊花，女，73岁 ，心房颤动、冠心病 患者于2016年3月13日10:30步入病房，测T：36.0 P：54次/分，BP：126/68mmHg，R：22次/分。Braden评分19分，跌倒评分5分。 主诉：因“反复胸闷、心悸6年，再发1周”入院，神志清，精神软，诉：活动后感胸闷、气促。PE：巩膜无黄染，口唇无发绀，双
2、肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心尖搏动区位于第六肋间锁骨中线外侧1.0cm 处，心界向左下扩大，心律绝对不齐，心尖部可闻及收缩期杂音。腹膨隆，双下肢轻度浮肿。 #既往病史：既往病史：冠心病、持续性房颤冠心病、持续性房颤#医疗诊断医疗诊断 心律失常，持续性房颤心律失常，持续性房颤 冠心病冠心病 #治疗治疗给予抗凝、消炎、药物复律、营养支持等对症给予抗凝、消炎、药物复律、营养支持等对症治疗治疗护理：一级护理、心电监护、护理：一级护理、心电监护、Q8HQ8H检测血压检测血压# 护士长：现在有哪位说下，该病人的护理诊断？#心输出量减少：与心律失常有关心输出量减少：与心律失常有关自理能力受限：与心律失常
3、、卧床有关自理能力受限：与心律失常、卧床有关潜在并发症：出血、血栓、猝死潜在并发症：出血、血栓、猝死皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关徐瀛：护理诊断徐瀛：护理诊断护士长：谁还有补充吗？王小双： 5、活动无耐力 6、缺乏知识 护士长：现在有沈梦婷说说护理措施？#护理措施护理措施沈梦婷：心输出量减少沈梦婷：心输出量减少 密切观察生命体征，尤其血压、呼吸、心率密切观察生命体征，尤其血压、呼吸、心率/ /律的变化律的变化 减少或排除增加心脏负荷的原因或诱因，如保持大便减少或排除增加心脏负荷的原因或诱因，如保持大便通畅，避免用力大便；给予吸氧通畅，避免用力大便；给予
4、吸氧 保持环境安静、舒适，保证充足的休息和睡眠保持环境安静、舒适，保证充足的休息和睡眠 准确记录出入量，保持出入量平衡。备好急救物品和准确记录出入量，保持出入量平衡。备好急救物品和药品，保持静脉通道畅通药品，保持静脉通道畅通#护理措施护理措施自理能力受限自理能力受限 严格卧床休息，做好基础护理，认真落实晨晚间护理，严格卧床休息，做好基础护理，认真落实晨晚间护理，保持床单位整洁，房间通风保持床单位整洁，房间通风 加强巡视，协助患者日常活动（如进餐、排便等）加强巡视，协助患者日常活动（如进餐、排便等） 做好心理护理，满足患者合理需求做好心理护理，满足患者合理需求#护理措施护理措施潜在并发症：出血、
5、血栓形成潜在并发症：出血、血栓形成观察皮肤黏膜有无淤点、瘀斑，牙龈出血，鼻出血观察皮肤黏膜有无淤点、瘀斑，牙龈出血，鼻出血等；观察尿、便、痰的颜色、形状等；观察尿、便、痰的颜色、形状各种治疗、护理操作要轻柔，延长针眼按压时间各种治疗、护理操作要轻柔，延长针眼按压时间 做好肢体被动活动，促进血液循环做好肢体被动活动，促进血液循环备好止血药物，定期监测凝血指标（备好止血药物，定期监测凝血指标（D-dimer）#护理措施护理措施潜在并发症：猝死潜在并发症：猝死 持续心电监护持续心电监护, ,严密观察心电图的波形，及时发现异常严密观察心电图的波形，及时发现异常心电图并报告心电图并报告 加强巡视；定时监
6、测血压，观察面色和精神状态如神加强巡视；定时监测血压，观察面色和精神状态如神志、感觉、情绪等志、感觉、情绪等 备好急救物品和药品备好急救物品和药品#护理措施护理措施 皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险 保持床单位干燥、平整、无渣保持床单位干燥、平整、无渣 按时翻身按时翻身1 1次次/2h/2h，必要时增加次数，必要时增加次数 翻身时动作轻柔，防止皮肤擦伤翻身时动作轻柔，防止皮肤擦伤 检查骨突出皮肤有无压红、破损；给予气垫床或应检查骨突出皮肤有无压红、破损；给予气垫床或应用美皮康预防褥疮发生用美皮康预防褥疮发生 #护理措施护理措施活动无耐力 相关因素1、心输出量下降2、病情恶化 措施：1、
7、根据心功能的分级决定病人的活动量2、逐渐增加活动量，避免使心脏负荷突然增加3、教会病人使用环境中的辅助设施，以增加活动耐力和自理程度 4、在病人活动量允许的范围内，让病人尽可能自理，并为病人自理活动提供方便条件 5、病人 活动时给予情感上的支持，以减轻焦虑及恐惧 6、吸氧 #护理措施护理措施缺乏知识 相关因素1、对疾病及治疗不熟悉 2、焦虑3、信息缺乏 措施：1、教会病人疾病知识、药物的作用、治疗的重要性、常见症状 2、活动量要适宜，以不引起心慌、气短、呼吸困难等症状为原则，避免劳累 3、保持室内空气新鲜，注意保暖预防感冒，保持乐观情绪，避免情绪激动 4、进高蛋白、高维生素、易消化饮食避免过饱
8、，限制钠盐摄入，肥胖者要减轻体重，禁刺激性食物， 戒烟酒5、定期复查 6、鼓励病人/家属提问题 # 护士长：现在我们学习心房颤动的知识# 房颤知识回顾房颤知识回顾#定定 义义 心房颤动心房颤动( (atrialatrial fibrillation AF)fibrillation AF)简称简称房颤，指规则有序的心房颤，指规则有序的心房电活动消失，代之以房电活动消失，代之以快速无序的快速无序的颤动波颤动波，为，为最严重的心房电活动紊最严重的心房电活动紊乱，是临床上最常见的乱，是临床上最常见的室上性心动过速。室上性心动过速。 人群患病率随年龄增长逐渐增高人群患病率随年龄增长逐渐增高 #分分 类类
9、 初发房颤（初发房颤（initial event)initial event) 阵发性房颤（阵发性房颤（paroxysmal AF)paroxysmal AF) 持续性房颤（持续性房颤（persistent AF)persistent AF) 永久性房颤（永久性房颤（long-standing persistent AFlong-standing persistent AF）#分分 类类 名称名称 临床特点临床特点 发作特点发作特点 初发初发房颤房颤 有症状的（首次发作）；无症有症状的（首次发作）；无症 可反复也可不可反复也可不 状的（首次发现）；发生时间状的（首次发现）；发生时间 反复发作反
10、复发作 不明（首次发现）不明（首次发现）阵发性阵发性房颤房颤 持续时间持续时间7d7d（常（常48h7d7d，非自限性，非自限性 反复发作反复发作持久性持久性房颤房颤 不能终止，终止后又复发，无不能终止，终止后又复发，无 长期持续发作长期持续发作 转复愿望，持续时间转复愿望，持续时间11年年#分分 类类 20102010年欧洲心脏病学会（年欧洲心脏病学会（ESCESC）指南根据房颤发作的时）指南根据房颤发作的时间和特点将房颤分为：间和特点将房颤分为： 初诊房颤；初诊房颤； 阵发性房颤；阵发性房颤； 持续性房颤；持续性房颤； 永久性房颤；永久性房颤； 长期持续性房颤。长期持续性房颤。#临床症状临
11、床症状 最常见最常见心慌、胸闷、运动耐量下降心慌、胸闷、运动耐量下降 若心室率不快，病人可无不适若心室率不快，病人可无不适 当心室率超过当心室率超过150150次次/min/min时，可出现心绞痛和时，可出现心绞痛和心力衰竭的症状心力衰竭的症状#体体 征征 心脏听诊心率快慢不一，心音强弱不等，节律心脏听诊心率快慢不一，心音强弱不等，节律绝对不规整，同时可发现绝对不规整，同时可发现脉搏短绌脉搏短绌。即在同一单位时间内，脉即在同一单位时间内，脉率少于心率率少于心率 正常心电图房颤心电图#心电图的表现心电图的表现 P P波消失，代之以大小不等形状各异的波消失，代之以大小不等形状各异的f f波波( (
12、纤纤颤波颤波) )，频率为，频率为350-600350-600次次/min/min，V1V1导联较清楚导联较清楚 R-RR-R间期绝对不等间期绝对不等 QRSQRS波一般不增宽波一般不增宽 持续性房颤常表现为白天室率较快，夜间室率较慢或出现心室停搏。持续性房颤常表现为白天室率较快，夜间室率较慢或出现心室停搏。#治治 疗疗 包括药物治疗、射频消融术、外科治疗包括药物治疗、射频消融术、外科治疗等等 目的：心率控制；血栓栓塞的预防目的：心率控制；血栓栓塞的预防； 心律紊乱的纠正心律紊乱的纠正同步电复率操作 了解病人病情状况取得患者及家属理解并配合病人准备休息，胃肠道，衣物物品准备药品，仪器，静脉通道
13、，麻醉操作操作流程病人摆放为去枕平卧头偏向一侧体位选择除颤能量，确认同步方式将手控除颤电极板涂以专用导电糊，并均匀分布于两块电极板上。电极板位置安放正确；(“STERNVM”电极板上缘放于胸骨右侧第二肋间。“APEX”电极板上缘置于左锁骨中线第五肋间)电极板与皮肤紧密接触。打开开关-选好能量、同步方式-涂导电糊-放好电极板-充电-并提醒周围人-放电。操作后协助病人取舒适卧位，密切观察生命体征变化，继续做好后续治疗；病人病情稳定，可停用心电监护。取下电极片，擦净皮肤。整理用物。# 房颤致血栓栓塞房颤致血栓栓塞#脑卒中脑卒中 房颤并发左心房附壁血栓易引起动脉栓房颤并发左心房附壁血栓易引起动脉栓塞，
14、其中脑栓塞最常见，是致死和致残塞，其中脑栓塞最常见，是致死和致残的重要原因。的重要原因。 房颤持续房颤持续48h48h以上以上即可发生左心房附壁血即可发生左心房附壁血栓。栓。#脑卒中临床表现脑卒中临床表现 可在睡眠或休息中发病可在睡眠或休息中发病 表现为不同程度的意识障碍，肢体活动表现为不同程度的意识障碍，肢体活动障碍，失语，头晕、头痛，肢体抽搐，障碍，失语，头晕、头痛，肢体抽搐，言语欠流利等言语欠流利等#危险因素危险因素 高龄；高龄； 以往有过脑卒中或短暂脑缺血发作；以往有过脑卒中或短暂脑缺血发作； 左心房增大；左心房增大； 高血压；高血压； 糖尿病史糖尿病史 #肺栓塞肺栓塞 急性肺栓塞急性
15、肺栓塞由于内源性或外源性栓子堵由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征床和病理生理综合征 临床表现临床表现呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽#急性肺栓塞的处理急性肺栓塞的处理患者安静，绝对卧床休息，防止活动促使静脉血栓脱落，发生再患者安静，绝对卧床休息，防止活动促使静脉血栓脱落，发生再次肺栓塞。次肺栓塞。吸氧。必要时配合医生进行呼吸机辅助呼吸。吸氧。必要时配合医生进行呼吸机辅助呼吸。止痛。胸痛症状轻，能够耐受，可不处理；胸痛较重、影响呼吸止痛。胸痛症状轻，能够耐受，可不处理；胸痛较重、影响呼吸的患者，遵医嘱给予吗啡、杜冷丁止痛治疗。的患者，遵医嘱给予吗啡、杜冷丁止痛治疗。监测生命体征及心电图、中心静脉压、血气等。监测生命体征及心电图、中心静脉压、血气等。遵医嘱进行溶栓、抗凝等治疗，观察用药反应。遵医嘱进行溶栓、抗凝等治疗，观察用药反应。复查凝血功能，观察皮肤粘膜是否有出血点。复查凝血功能，观察皮肤粘膜是否有出血点。保持大便通畅，避免增加腹压动作。保持大便通畅，避免增加腹压动作。#预防血栓形成预防血栓形成控制危险因素控制危险因素抗凝治疗抗凝治疗
