1、 颈动脉粥样硬化斑块的颈动脉粥样硬化斑块的CTA评价评价1内容提要内容提要 前言前言 颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化斑块斑块CT表现表现 CTA优势与不足优势与不足2前言前言 脑脑血管病（血管病（cerebrovascular diseasecerebrovascular disease，CVDCVD）是世界范围是世界范围内内公认的公认的致残率、病死率最高的疾病之一致残率、病死率最高的疾病之一，包括出血性脑，包括出血性脑血管病和缺血性脑血管病血管病和缺血性脑血管病； 缺血性脑血管病（缺血性脑血管病（ICVDICVD）占）占80%，多为非致命性，但致残，多为非致命性，但致残率很高，存活的患者中率很
2、高，存活的患者中70-80%存在不同程度的肢体活动存在不同程度的肢体活动障碍，严重影响患者的生活质量；障碍，严重影响患者的生活质量； 我国已步入老龄化社会，脑血管病的发病率呈逐年上升趋我国已步入老龄化社会，脑血管病的发病率呈逐年上升趋势，发病年龄也趋于年轻化；势，发病年龄也趋于年轻化；3 流行病学研究：流行病学研究： 我国现有脑卒中患者我国现有脑卒中患者2000万万 每年有每年有150万万200万新发脑卒中的病例；万新发脑卒中的病例； 每年死亡人数每年死亡人数150万；万；420% 25% 30% 15%Others 10%70%动脉粥样硬化：动脉粥样硬化：ICVD主要病因主要病因5以往以往
3、血管狭窄程度与颈动脉狭窄患者发生血管狭窄程度与颈动脉狭窄患者发生TIA或缺血性脑卒中或缺血性脑卒中 密切相关；且为手术适应症制定的重要依据密切相关；且为手术适应症制定的重要依据；但是但是 1、部分颈动脉狭窄病人从斑块开始形成到管腔闭塞全过、部分颈动脉狭窄病人从斑块开始形成到管腔闭塞全过 程均未出现程均未出现TIA或缺血性脑卒中的症状；或缺血性脑卒中的症状； 2、部分颈动脉、部分颈动脉“轻度狭窄轻度狭窄”的病人即出现的病人即出现TIA或缺血性脑或缺血性脑 卒中的症状；卒中的症状；6 血管狭窄程度并非为解释症状的唯一指标血管狭窄程度并非为解释症状的唯一指标，认为狭窄处斑，认为狭窄处斑块的性质与血管
4、狭窄程度同样具有诊断价值块的性质与血管狭窄程度同样具有诊断价值。狭窄 ？事件7 1989年，年，Muller等提出了等提出了“易损斑块易损斑块”的概念，即具有破的概念，即具有破裂倾向的粥样硬化斑块，并指出此类斑块通常具有大的脂裂倾向的粥样硬化斑块，并指出此类斑块通常具有大的脂质核心、薄纤维帽及巨噬细胞浸润。质核心、薄纤维帽及巨噬细胞浸润。 2003年，年，Naghavi等完善了易损斑块的定义，将其定义为等完善了易损斑块的定义，将其定义为具有血栓形成倾向或极有可能快速进展具有血栓形成倾向或极有可能快速进展 的的“罪犯斑块罪犯斑块” ，涵盖了各类具有形成血栓和涵盖了各类具有形成血栓和/或快速进展风
5、险斑块的形态或快速进展风险斑块的形态学特征。学特征。8 病理特点病理特点： 脂质核心脂质核心(40%) 薄壁纤维帽薄壁纤维帽 斑块内出血斑块内出血 散在钙化散在钙化 炎性细胞浸润炎性细胞浸润 新生血管化新生血管化 表面溃疡表面溃疡 血栓形成血栓形成 910 颈动脉粥样硬化斑块颈动脉粥样硬化斑块引起引起ICVDICVD的主要机制：的主要机制： 表面有溃疡的斑块易合并血栓形成，使斑块体积增大，表面有溃疡的斑块易合并血栓形成，使斑块体积增大，阻塞管腔，从而引起急性脑缺血症状阻塞管腔，从而引起急性脑缺血症状; 斑块破裂、脱落形成微栓子，这种微栓子被血流冲击到斑块破裂、脱落形成微栓子，这种微栓子被血流冲
6、击到远端颅内小动脉，导致动脉栓塞远端颅内小动脉，导致动脉栓塞; 斑块所致动脉狭窄引起供血区脑组织呈低灌注状态，易斑块所致动脉狭窄引起供血区脑组织呈低灌注状态，易形成边缘带脑梗死。形成边缘带脑梗死。11 斑块好发部位斑块好发部位： 动脉粥样硬化好发于血管的开口、分叉及弯曲部； 在颈总动脉分叉部和颈内动脉起始部12CTA 长期以来长期以来DSA一直作为诊断颈动脉病变的金标准广泛应用一直作为诊断颈动脉病变的金标准广泛应用于临床。但于临床。但DSA也有其不尽如人意之处，检查费用高也有其不尽如人意之处，检查费用高，辐，辐射剂量大，射剂量大，且为有创检查且为有创检查，部分受检者会出现，部分受检者会出现副作
7、用。副作用。 DSA在评价动脉粥样硬化方面也有不足之处：在评价动脉粥样硬化方面也有不足之处：可能会低估血管狭窄程度；可能会低估血管狭窄程度；显示斑块表面溃疡的敏感性较差；显示斑块表面溃疡的敏感性较差；无法显示斑块内部构成无法显示斑块内部构成；13MSCTA高空间分辨率高空间分辨率高时间分辨率高时间分辨率极大改善了极大改善了CTA图像质量图像质量扫描速度快，扫描时间短扫描速度快，扫描时间短卓越的图像后处理卓越的图像后处理准确清晰的显示动脉病变准确清晰的显示动脉病变对于颈部动脉病变的诊断作用已经得到医学界广泛的认可对于颈部动脉病变的诊断作用已经得到医学界广泛的认可14 CTA概念：概念： 即即CT
8、血管成像，经静脉注入对比剂，利用多层螺旋血管成像，经静脉注入对比剂，利用多层螺旋CT在在受检者靶血管内对比剂充盈高峰期时进行扫描采集原始数受检者靶血管内对比剂充盈高峰期时进行扫描采集原始数据，运用工作站后处理功能，重组靶血管影像。据，运用工作站后处理功能，重组靶血管影像。 价值：价值： MSCTA在提供血管形态学资料的同时，还可以通过高级在提供血管形态学资料的同时，还可以通过高级血管分析软件对患者病变血管的狭窄程度、范围进行评估血管分析软件对患者病变血管的狭窄程度、范围进行评估,同时能够清楚的显示管腔内的斑块并初步评估斑块的稳定同时能够清楚的显示管腔内的斑块并初步评估斑块的稳定性，为临床诊治提
9、供重要参考。性，为临床诊治提供重要参考。15 常用后处理技术：常用后处理技术： 1.最大密度投影最大密度投影(MIPMIP)：了解管壁钙化情况；：了解管壁钙化情况； 2.多平面重建多平面重建(MPRMPR)：从不同角度观察血管；：从不同角度观察血管； 3.容积显示容积显示(VRVR)：直观，立体感强；：直观，立体感强； 4.曲面重建（曲面重建（CPRCPR）：显示腔内结构；：显示腔内结构；16CT值、钙化、形态值、钙化、形态易损斑块易损斑块：1.1.富脂斑块富脂斑块CTCT值值50HU50HU以纤维成分为主斑块以纤维成分为主斑块CTCT值值5050130HU130HU；2.2.散在斑点状钙化；
10、散在斑点状钙化；3.3.斑块表面不规则，斑块表面不规则，可有溃疡形成可有溃疡形成硬斑块硬斑块：1.CT1.CT值值130HU130HU；2.斑块以钙化为主斑块以钙化为主仅有少许软组织成仅有少许软组织成分；分；17狭窄程度测量与分级：狭窄程度测量与分级：NASCETNASCET 狭窄最严重处残腔直径（狭窄最严重处残腔直径（a），狭窄远端血管直径（），狭窄远端血管直径（b），）， 狭窄率狭窄率=（ba）/b 1 0 0 %。 狭窄程度分级：轻度狭窄（狭窄程度分级：轻度狭窄（30）、中度狭窄（）、中度狭窄（3069%）、重度狭窄（）、重度狭窄（7099%）及完全闭塞）及完全闭塞100%18VR192
11、0正常颈动脉正常颈动脉CTA表现表现RCALCARICALICARVALVARECALECA21多角度、多方位多角度、多方位2223242526272829303132stenos3334353637VR图像显示左侧图像显示左侧颈动脉分叉部及颈动脉分叉部及颈内动脉起始部局限狭窄；颈内动脉起始部局限狭窄；CPR图像图像显示狭窄部混合斑块；为原始显示狭窄部混合斑块；为原始轴位轴位图像。图像。38左颈总动脉近分叉处狭窄性病变左颈总动脉近分叉处狭窄性病变, 管腔明显变细管腔明显变细, 血管壁软斑块血管壁软斑块39MPR血管分析伪彩图血管分析伪彩图CPR左侧颈动脉分叉部后壁斑左侧颈动脉分叉部后壁斑块，表
12、面不规则块，表面不规则(图图)；斑块内点状钙化及斑块内点状钙化及出血出血（图（图、）40 图示左侧颈内动脉起始部软斑块（箭头所示），局部管腔中度狭窄。图示左侧颈内动脉起始部软斑块（箭头所示），局部管腔中度狭窄。MIP像；像；VR图像；图像；CPR图像。图像。41颈动脉分叉部及颈内动脉起始部钙化斑块（箭头所示）颈动脉分叉部及颈内动脉起始部钙化斑块（箭头所示）。MIP像；像； VR图像；图像；CPR图像。图像。42左颈内动脉起始段狭窄伴钙化，左颈内动脉起始段狭窄伴钙化， 最狭窄处狭窄比例为最狭窄处狭窄比例为83%43 、双侧颈动脉分叉部斑块，同一患者双侧放射冠层面多发皮质下、双侧颈动脉分叉部斑块，
13、同一患者双侧放射冠层面多发皮质下腔隙性脑梗死；、左侧颈动脉分叉部软斑块，表面溃疡形成，同腔隙性脑梗死；、左侧颈动脉分叉部软斑块，表面溃疡形成，同一患者左侧放射冠区腔隙性脑梗死。一患者左侧放射冠区腔隙性脑梗死。44意义、优点、不足意义、优点、不足 意义：意义： 早期识别斑块的特性，对于缺血性脑卒中的预防与高危人早期识别斑块的特性，对于缺血性脑卒中的预防与高危人群的风险评估有重要的现实意义；群的风险评估有重要的现实意义； 优点：优点：扫描速度快，无创性，密度分别率高；扫描速度快，无创性，密度分别率高；对钙化显示敏感性高；对钙化显示敏感性高；识别斑块溃疡的特异性及敏感性高（大于识别斑块溃疡的特异性及
14、敏感性高（大于90%）；）；根据其根据其CT值，可以区别斑块内值，可以区别斑块内组织成分；组织成分；45 不足：不足： 在对重度狭窄的血管进行测量时，其结果往往大于实际在对重度狭窄的血管进行测量时，其结果往往大于实际值；值； CT检查有辐射；检查有辐射； 碘过敏的患者不宜进行此项检查；碘过敏的患者不宜进行此项检查； 只能观察血管解剖而不能了解血流情况。只能观察血管解剖而不能了解血流情况。46结论结论 综上所述，颈动脉粥样硬化是缺血性脑血管病的最重要的综上所述，颈动脉粥样硬化是缺血性脑血管病的最重要的病因之一，可通过病因之一，可通过CTA来进行早期诊断。为临床采取进一来进行早期诊断。为临床采取进一步的干预措施，预防动脉硬化性步的干预措施，预防动脉硬化性脑脑卒中的发生提供客观依卒中的发生提供客观依据。据。4748
