1、骨科创伤急救处理骨科创伤急救处理纲要一、创伤概述一、创伤概述二、四肢骨折二、四肢骨折三、脂肪栓塞综合征三、脂肪栓塞综合征四、骨筋膜间室综合征四、骨筋膜间室综合征五、脊柱骨折五、脊柱骨折六、脊髓损伤六、脊髓损伤危重病急救医学病种范畴心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停 各种类型休克各种类型休克急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征（急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征（ALIALIARDSARDS）急性冠脉综合征急性冠脉综合征 急性心力衰竭急性心力衰竭严重心律失常严重心律失常 高血压危象高血压危象急性肾功能不全或衰竭急性肾功能不全或衰竭 重症胰腺炎重症胰腺炎消化道大出血消化道大出血 严重创伤、多发伤严重创伤、多发伤重症哮喘重
2、症哮喘 重大、高危手术重大、高危手术水电解质、酸碱平衡紊乱水电解质、酸碱平衡紊乱 内分泌危象内分泌危象脓毒症脓毒症 急性中毒急性中毒MODSMODSMOF MOF 溺水、电击伤溺水、电击伤 其他需入住其他需入住ICUICU的患者如器官移植等。的患者如器官移植等。创伤概述现代文明疾病现代文明疾病严重的医学和社会问题严重的医学和社会问题 死亡原因：美国第四位、国内第四位致伤量致伤量 全球千万以上，全国百万以上致死量致死量 全球：100万人 全国：10万人 多发伤单一因素单一因素两个部位两个部位危及生命危及生命头、颈、胸、腹、骨盆、上、下肢头、颈、胸、腹、骨盆、上、下肢一种伤情既彼此掩盖又相互作用一
3、种伤情既彼此掩盖又相互作用创伤症候群创伤症候群不是各种创伤的相加组合不是各种创伤的相加组合应激反应重，经过复杂，早诊断难，转归迁延应激反应重，经过复杂，早诊断难，转归迁延复合伤复合伤多处伤多处伤临床特征：临床特征：1 1、伤情重、伤情重 ISSISS1616分占绝大多数分占绝大多数多系统、多器官多系统、多器官早期低氧血症早期低氧血症90%90%呼吸困难型呼吸困难型隐蔽型隐蔽型 临床特征：临床特征：2 2、休克多、休克多 ： 50%50% 严重创伤刺激严重创伤刺激 急性大出血急性大出血 心泵效率心泵效率 胸、腹胸、腹67%67% 休克后休克后1h1h内救治内救治死亡率死亡率0%0% 8h8h内救
4、治内救治死亡率死亡率75%75%临床特征：临床特征：3 3、易漏诊、易漏诊损伤部位多损伤部位多明显、隐蔽同在明显、隐蔽同在开放、闭合并存开放、闭合并存伤员不能如实诉述伤情伤员不能如实诉述伤情检查者思维定势，检查不细检查者思维定势，检查不细临床特征：临床特征：4 4、处理顺序矛盾、处理顺序矛盾多发伤动态过程、多科损伤、约多发伤动态过程、多科损伤、约50%50%需手术需手术局部整体、轻重缓急、主次先后的矛盾局部整体、轻重缓急、主次先后的矛盾抓住危及生命的要害抓住危及生命的要害先急后缓，先重后轻先急后缓，先重后轻胸胸腹腹颅颅四肢四肢临床特征：临床特征：5 5、并发症、感染率高、并发症、感染率高伤口污
5、染伤口污染监、治导管多监、治导管多 感染感染SIRSMODSMOFSIRSMODSMOF死亡（死亡（78%78%）防御功能防御功能 混合感染混合感染 ：厌氧菌：厌氧菌 需氧菌需氧菌早期使用抗菌素早期使用抗菌素临床特征：临床特征：6 6、死亡率高、死亡率高伤后数伤后数s-mins-min颅脑、高脊髓、心血管颅脑、高脊髓、心血管-50%-50%数数min-hmin-h窒息、呼吸循环窒息、呼吸循环出血出血30%30%数数d-wd-w感染感染MODSMOF20%MODSMOF20%受伤部位越多，死亡率越高受伤部位越多，死亡率越高 受伤受伤 2 2、 3 3、 4 4、 5 5个部位个部位 49.3%
6、58.3% 60.4% 71.4%49.3% 58.3% 60.4% 71.4% 胸、头和腹胸、头和腹84.4%84.4% 胸、头、腹、四肢胸、头、腹、四肢87%87% 颅脑外伤合伴休克颅脑外伤合伴休克90%90%临床特征：临床特征：7 7、重建困难、康复期长、致残率高、重建困难、康复期长、致残率高9696年我国约有年我国约有60006000万交通事故致残万交通事故致残 50% 50%截瘫、截瘫、 四瘫四瘫 早期无瑕或疏于矫正早期无瑕或疏于矫正功能障碍功能障碍 早期处理常需反复权衡，否则难免顾此失彼早期处理常需反复权衡，否则难免顾此失彼 最大限度减少功能丧失，提高生存质量最大限度减少功能丧失，
7、提高生存质量 生命支撑，连续监护，加强治疗，手术干预，生命支撑，连续监护，加强治疗，手术干预， 并发症处理功能重建并发症处理功能重建 ISS16ISS16致死率致死率36.1%36.1%四肢骨折骨折骨折骨的完整性和连续性中断。骨的完整性和连续性中断。病因：病因： 1 1、直接暴力、直接暴力 2 2、间接暴力：暴力通过传导、杠杆、间接暴力：暴力通过传导、杠杆、 旋转和肌收缩使肢体远处发生旋转和肌收缩使肢体远处发生骨折。骨折。 3 3、积累性劳损、积累性劳损骨折分类（一）根据骨折处皮肤、粘膜的完整性：（一）根据骨折处皮肤、粘膜的完整性： 1 1、闭合性骨折：骨折处皮肤或粘膜完整，、闭合性骨折：骨折
8、处皮肤或粘膜完整， 骨折端不与外界相通。骨折端不与外界相通。 2 2、开放性骨折：骨折处皮肤或粘膜破裂，、开放性骨折：骨折处皮肤或粘膜破裂， 骨折端与外界相通骨折端与外界相通。 骨折分类（二）根据骨折的程度和形态分为：（二）根据骨折的程度和形态分为： 1 1、裂缝骨折、裂缝骨折 2 2、青枝骨折、青枝骨折 3 3、完全骨折：、完全骨折： （1 1）横形骨折；）横形骨折； （2 2）斜形）斜形骨折；骨折； （3 3）螺旋形骨折；）螺旋形骨折； （4 4）粉碎性）粉碎性骨折；骨折； （5 5）嵌插骨折；）嵌插骨折； （6 6）压缩）压缩性骨折；性骨折； （7 7）凹陷形骨折；）凹陷形骨折； （8
9、8）骨骺分）骨骺分离。离。 （三）根据骨折端稳定程度分为：（三）根据骨折端稳定程度分为： 1 1、 稳定性骨折稳定性骨折 2 2、 不稳定性骨折不稳定性骨折骨折移位：（一）移位类型（一）移位类型 1 1、成角移位；、成角移位；2 2、侧方移位；、侧方移位；3 3、缩短、缩短移位；移位； 4 4 、分离移位；、分离移位；5 5、旋转移位。、旋转移位。（二）造成各种不同移位的影响因素为：（二）造成各种不同移位的影响因素为： 1 1、 外界暴力的性质、大小和作外界暴力的性质、大小和作用方向；用方向； 2 2、 肌肉牵拉。肌肉牵拉。 3 3、 骨折远侧段肢体重量的牵拉。骨折远侧段肢体重量的牵拉。 4
10、4、 不恰当的搬运和治疗。不恰当的搬运和治疗。临床表现（一）（一） 全身表现全身表现（二）（二） 局部表现局部表现 1 1 、骨折的一般表现、骨折的一般表现: :局部疼痛、肿胀和功局部疼痛、肿胀和功能障碍。能障碍。 2 2、 骨折的特有体征：骨折的特有体征： （1 1）畸形；）畸形； （2 2）异常活动；）异常活动； （3 3）骨擦音或骨擦感。）骨擦音或骨擦感。初次检查病人应注意，不可故意反复多次检查，以初次检查病人应注意，不可故意反复多次检查，以免加重周围组织损伤，特别是重要的血管神经损伤。免加重周围组织损伤，特别是重要的血管神经损伤。骨折的X线检查: 对骨折的诊断和治疗具有重要价对骨折的诊
11、断和治疗具有重要价值。值。 骨折的急救 1 1、抢救休克、抢救休克 2 2、包扎伤口、包扎伤口 3 3、妥善固定、妥善固定 4 4、迅速转运、迅速转运 急救处置抢救生命、保护患肢、防止组织再损伤和再污染抢救生命、保护患肢、防止组织再损伤和再污染首先应抢救伤员的生命。首先应抢救伤员的生命。对疑有骨折的伤员均应按骨折进行急救处置。一切动作要求谨慎对疑有骨折的伤员均应按骨折进行急救处置。一切动作要求谨慎 、稳妥和轻柔。、稳妥和轻柔。骨折伤员的伤情判断根据：根据：伤员的外伤史伤员的外伤史生命体征变化生命体征变化受伤部位受伤部位简单而迅速地做出伤情判断简单而迅速地做出伤情判断 初步的复苏措施根据伤员的重
12、要体征变化采取相应的复苏措施。根据伤员的重要体征变化采取相应的复苏措施。伤员心跳呼吸停止，应立即就地实施心肺复苏术。伤员心跳呼吸停止，应立即就地实施心肺复苏术。伤员休克，抗休克，进行液体复苏。伤员休克，抗休克，进行液体复苏。注意伤员的保暖。注意伤员的保暖。合并颅脑伤而处于昏迷状态的伤员要采取积极措施，以保证其呼吸道的通畅。合并颅脑伤而处于昏迷状态的伤员要采取积极措施，以保证其呼吸道的通畅。避免过多搬动伤员，以免加重病情或增加伤员的痛苦。避免过多搬动伤员，以免加重病情或增加伤员的痛苦。若伤肢肿胀明显，应及时剪开衣袖或裤管。闭合性骨折移位显著，骨折端有刺破若伤肢肿胀明显，应及时剪开衣袖或裤管。闭合
13、性骨折移位显著，骨折端有刺破皮肤或周围血管、神经的危险时，应手法牵引消除显著的移位畸形，并用长条皮肤或周围血管、神经的危险时，应手法牵引消除显著的移位畸形，并用长条木板妥善固定伤肢。木板妥善固定伤肢。 止血和伤口包扎应注意无论伤口大小都不宜用未经消毒的水冲应注意无论伤口大小都不宜用未经消毒的水冲洗或外敷药物。洗或外敷药物。绝大多数伤口，压迫包扎后可止血绝大多数伤口，压迫包扎后可止血大血管出血，在伤口近端结扎止血带，及时记大血管出血，在伤口近端结扎止血带，及时记录开始止血带的时间。录开始止血带的时间。骨折端戳出伤口，并已污染，不宜立即复位，骨折端戳出伤口，并已污染，不宜立即复位，以免将污特带入伤
14、口深处。可待清创术将骨以免将污特带入伤口深处。可待清创术将骨折端清理后再行复位。折端清理后再行复位。伤肢妥善固定避免搬动过程中骨折软组织、血管、神经或内避免搬动过程中骨折软组织、血管、神经或内脏器官的进一步损伤；减轻伤员的疼痛，并脏器官的进一步损伤；减轻伤员的疼痛，并有利于防止休克；便于伤员的运送。有利于防止休克；便于伤员的运送。可靠地、临时固定，固定的范围要超过上下关可靠地、临时固定，固定的范围要超过上下关节。节。固定材料应就地取材，树枝、木棍、木板、枪固定材料应就地取材，树枝、木棍、木板、枪支等都适于作夹板之用。在缺乏外固定材料支等都适于作夹板之用。在缺乏外固定材料时也可以进行临时性的自体
15、固定，如将受伤时也可以进行临时性的自体固定，如将受伤的上肢缚于上身躯干，或将受伤的下肢同健的上肢缚于上身躯干，或将受伤的下肢同健肢缚于一起固定。肢缚于一起固定。 迅速运送伤员骨折伤员须经妥善固定后再运往医院，运送途中应有医护人员密切观察和陪同。特别骨折伤员须经妥善固定后再运往医院，运送途中应有医护人员密切观察和陪同。特别要注意脊柱骨折时的搬运方式和姿势。要注意脊柱骨折时的搬运方式和姿势。 脊椎外伤伤员的搬运：木板或门板方法：先使伤员两下肢伸直，两上肢也伸直并方法：先使伤员两下肢伸直，两上肢也伸直并放于身旁。木板放在伤员一侧，放于身旁。木板放在伤员一侧，2323人扶伤员人扶伤员躯干，使其成一整体
16、滚动移至木板上，或躯干，使其成一整体滚动移至木板上，或3 3人人用手臂同时将伤员平托至木板上用手臂同时将伤员平托至木板上注意不要使伤员的躯干扭转，切忌使用搂抱，注意不要使伤员的躯干扭转，切忌使用搂抱，或一人抬头、一人抬足的方法，同时禁用凉或一人抬头、一人抬足的方法，同时禁用凉椅、藤椅之类的工具运送伤员。椅、藤椅之类的工具运送伤员。颈椎外伤伤员的搬运 专人托扶其头颈部，沿纵轴方向略加牵引，并使头颈部随躯干一同滚动。或由伤专人托扶其头颈部，沿纵轴方向略加牵引，并使头颈部随躯干一同滚动。或由伤员自己双手托住头部后再缓慢搬移。员自己双手托住头部后再缓慢搬移。严禁随意强行搬动头部。伤员躺在木板上时应用沙
17、袋或折好的衣物放在其颈部的严禁随意强行搬动头部。伤员躺在木板上时应用沙袋或折好的衣物放在其颈部的两侧加以固定。两侧加以固定。合并截瘫的伤员搬运合并截瘫的伤员搬运 在运送截瘫伤员时，木板上应铺一柔软的褥垫，伤员衣物里的坚硬物件应及时取在运送截瘫伤员时，木板上应铺一柔软的褥垫，伤员衣物里的坚硬物件应及时取出以防压伤。禁用热水袋或盐水瓶等进行保暖以免发生烫伤。出以防压伤。禁用热水袋或盐水瓶等进行保暖以免发生烫伤。骨折治疗 复位，固定和功能锻炼：复位，固定和功能锻炼： 1.1.骨折的复位：骨折的复位：（一）标准：（一）标准：1 1、解剖复位；、解剖复位；2 2、功能复位：、功能复位： （1） 骨折部位
18、的旋转移位、分离移位必须完全矫正。 （2） 缩短移位在成人下肢骨折不超过1cm 儿童若无骨骺损伤，下肢缩短在2cm以内。 （3） 成角移位：下肢向侧方成角必须矫正， 可允许有轻微的前后成角，前臂双骨 折要求解剖复位。 （4）长骨干横型骨折，对位至少达1/3左右， 干骺端至少达3/4。 （二）复位方法：手法复位和切开复位（二）复位方法：手法复位和切开复位 1 1、手法复位步骤：、手法复位步骤： （1 1）解除疼痛；）解除疼痛； （2 2）肌松驰位；）肌松驰位； （3 3）对准方向；）对准方向； （4 4）拔伸牵引。）拔伸牵引。切开复位指征：（1 1）骨折端间有肌或肌腱等软组织嵌入，手法）骨折端间
19、有肌或肌腱等软组织嵌入，手法 复位失败。复位失败。（2 2）关节内骨折，手法复位对位不良，将影响）关节内骨折，手法复位对位不良，将影响关节功能者。关节功能者。（3 3）手法复位未达到功能复位标准，将严重影）手法复位未达到功能复位标准，将严重影响患肢功能者。响患肢功能者。 （4 4）骨折并发主要血管、神经损伤，修复血）骨折并发主要血管、神经损伤，修复血管、神经同时，宜行骨折切开复位。管、神经同时，宜行骨折切开复位。 （5 5）多处骨折，为便于护理和治疗，防止并）多处骨折，为便于护理和治疗，防止并发症，可选择适当的部位行切开复位。发症，可选择适当的部位行切开复位。切开复位的优缺点：优点：优点： 能
20、达到解剖复位；有效的内固定使病人能达到解剖复位；有效的内固定使病人 提前下床活动，减少肌肉萎缩和提前下床活动，减少肌肉萎缩和关节僵关节僵 硬，便于护理，减少并发症。硬，便于护理，减少并发症。缺点：缺点： 进一步损伤骨折部的血运；增加软组织损伤程度，降低局部抵抗力，内固定器材选择不当，影响疗效。骨折的固定外固定和内固定 1 1、 外固定外固定 （1 1）小夹板固定）小夹板固定 （2 2）石膏固定）石膏固定 （3 3）外展架固定）外展架固定 （4 4）持续牵引外固定器）持续牵引外固定器 2 2、 内固定内固定功能锻炼 1 1、早期：、早期：1212周内，以患肢肌肉主动舒缩为主，骨折上下关节不活动。
21、周内，以患肢肌肉主动舒缩为主，骨折上下关节不活动。 2 2、中期：、中期：2 2周以后，进行骨折上下关节周以后，进行骨折上下关节 活动。活动。 3 3、后期：骨折已达临床愈合标准，外固定已拆除。、后期：骨折已达临床愈合标准，外固定已拆除。开放性骨折的处理开放骨折的GUSTILO分型 型：型：伤口长度小于伤口长度小于1cm1cm，一般为比较干净的穿刺伤，一般为比较干净的穿刺伤，骨尖自皮肤内穿出，软组织损伤轻微，无碾挫伤，骨尖自皮肤内穿出，软组织损伤轻微，无碾挫伤，骨折较简单，为横断或短斜形，无粉碎。骨折较简单，为横断或短斜形，无粉碎。型：型：伤口超过伤口超过1cm1cm，软组织损伤较广泛，但无撕
22、脱伤，软组织损伤较广泛，但无撕脱伤，亦无形成组织瓣，软组织有轻度或中度碾挫伤，伤亦无形成组织瓣，软组织有轻度或中度碾挫伤，伤口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。 IIIIII型：型：软组织损伤广泛，包括肌肉，皮肤及血管、软组织损伤广泛，包括肌肉，皮肤及血管、神经，有严重污染。神经，有严重污染。 IIIAIIIA型：尽管有广泛的撕脱伤及及组织瓣形成，型：尽管有广泛的撕脱伤及及组织瓣形成，或为高能量损伤，不管伤口大小，骨折处有适当的或为高能量损伤，不管伤口大小，骨折处有适当的软组织覆盖。软组织覆盖。 IIIBIIIB型：广泛的软组织损伤和丢失，伴有骨膜型：广泛的软组
23、织损伤和丢失，伴有骨膜剥脱和骨暴露，伴有严重的污染剥脱和骨暴露，伴有严重的污染 IIICIIIC型：伴有需要修复的动脉损伤。型：伴有需要修复的动脉损伤。 开放性骨折的处理清创清创骨折复位骨折复位软组织修复软组织修复伤口闭合伤口闭合（一）清创 清创时间清创时间：6868小时内多可避免感染小时内多可避免感染 小时后感染可小时后感染可能性增大能性增大 2424小时后已感染但仍可小时后已感染但仍可行表面处理，清理异物和表面坏死组织行表面处理，清理异物和表面坏死组织清创步骤： 1 1、清洗：肥皂水、活力碘、清洗：肥皂水、活力碘 2 2、切除创缘皮肤、切除创缘皮肤1-2mm1-2mm，切除失活的组织。，切
24、除失活的组织。 3 3、关节韧带和关节囊严重挫伤时应切除。、关节韧带和关节囊严重挫伤时应切除。 4 4、外骨膜应尽量保留，以保证骨愈合。、外骨膜应尽量保留，以保证骨愈合。 5 5、骨折端的处理：污染程度密质骨一般不超过、骨折端的处理：污染程度密质骨一般不超过0.51mm0.51mm，松质骨可达，松质骨可达1cm1cm。 6 6、再次清洗：生理盐水，活性碘，双氧水、再次清洗：生理盐水，活性碘，双氧水 小时内，严格彻底清创后，可内固定小时内，严格彻底清创后，可内固定 小时后的轻度开放性骨折，中度，重度的开放性骨折，不适合内固定小时后的轻度开放性骨折，中度，重度的开放性骨折，不适合内固定 骨牵引和外
25、固定支架使用清创后，对未行内固定的开放性骨折，为避免组织挛缩，可用超一个关节的骨牵清创后，对未行内固定的开放性骨折，为避免组织挛缩，可用超一个关节的骨牵引引对已有感染，软组织挫伤严重，粉碎并骨裸露的中重度开放性骨折，最适合外固对已有感染，软组织挫伤严重，粉碎并骨裸露的中重度开放性骨折，最适合外固定架定架闭合创口： 直接缝合直接缝合 减张缝合和植皮减张缝合和植皮 延迟闭合延迟闭合 皮瓣移植。皮瓣移植。 开放性骨折清创后的引流- -小时内的轻中度开放性骨折，经彻底清创后，充分引流渗血和渗出液，创口小时内的轻中度开放性骨折，经彻底清创后，充分引流渗血和渗出液，创口大多可一期愈合大多可一期愈合小时后的
26、有感染的中重度开放性骨折，竟适当清创后，引流创腔深处的渗血和小时后的有感染的中重度开放性骨折，竟适当清创后，引流创腔深处的渗血和渗出液，对减少和控制感染非常有利渗出液，对减少和控制感染非常有利清创术后对创口的处理创口关闭前，可不缝合深筋膜创口关闭前，可不缝合深筋膜对中重度开放性骨折，可根据软组织损伤程度纵行切开一段深筋膜或充分切开深对中重度开放性骨折，可根据软组织损伤程度纵行切开一段深筋膜或充分切开深筋膜筋膜对较大的窗口不勉强缝合，可减张缝合，皮瓣移植等对较大的窗口不勉强缝合，可减张缝合，皮瓣移植等开放性骨折脱落污染的大骨块处理大块的脱落骨块，并污染严重，此骨块即使经过彻底清创后放回原位，也等
27、于植大块的脱落骨块，并污染严重，此骨块即使经过彻底清创后放回原位，也等于植入异物，不利于控制感染，骨块也不能如愿愈合入异物，不利于控制感染，骨块也不能如愿愈合大骨块缺如，将对二期修复带来困难大骨块缺如，将对二期修复带来困难脱落的大块骨可骨库保存，也可经过彻底清创后自体皮下埋藏，二期使用脱落的大块骨可骨库保存，也可经过彻底清创后自体皮下埋藏，二期使用抗生素的应用预防感染的关键是早期及时彻底的清创以及清创术中的严格无菌操作。预防感染的关键是早期及时彻底的清创以及清创术中的严格无菌操作。抗菌素的应用仍属必要。特别是对那些来院较晚，损伤污染严重，估计清创不可抗菌素的应用仍属必要。特别是对那些来院较晚，
28、损伤污染严重，估计清创不可能彻底的病例，抗菌素的应用意义更大。能彻底的病例，抗菌素的应用意义更大。预防性抗菌素的应用其效果与用药时机，用药途径、创口局部抗菌素浓度及细菌预防性抗菌素的应用其效果与用药时机，用药途径、创口局部抗菌素浓度及细菌对抗菌素的敏感程度等因素有关。对抗菌素的敏感程度等因素有关。用药时机以术前用药时机以术前2h2h内，及术中用药，效果优于术后。内，及术中用药，效果优于术后。给药途径以静脉给药最适宜。局部给药创口抗菌素浓度可以达到全身给药的给药途径以静脉给药最适宜。局部给药创口抗菌素浓度可以达到全身给药的100100200200倍。倍。清创前后必须采样进行细菌培养及药敏试验。清
29、创前后必须采样进行细菌培养及药敏试验。近年来，提倡在清创术后，创口内各层中放置抗菌素缓释剂，如庆大霉素明胶微近年来，提倡在清创术后，创口内各层中放置抗菌素缓释剂，如庆大霉素明胶微珠，庆大霉素胶原海绵，作为常规用药。珠，庆大霉素胶原海绵，作为常规用药。开放性关节损伤的处理开放性关节损伤定义：开放性关节损伤定义： 皮肤和关节囊破裂，关节腔与外界相通皮肤和关节囊破裂，关节腔与外界相通处理目的：处理目的： 防止关节感染，恢复关节功能。防止关节感染，恢复关节功能。 开放性关节损伤处理：度：度： 锐性外力直接穿破皮肤和关节囊，创口较小，关节软骨和骨骼完整，锐性外力直接穿破皮肤和关节囊，创口较小，关节软骨和
30、骨骼完整，污染较轻，经治疗后可保存关节功能污染较轻，经治疗后可保存关节功能 度：度： 钝性暴力伤，软组织损伤较广泛，关节软骨及骨骼有中等度损伤，钝性暴力伤，软组织损伤较广泛，关节软骨及骨骼有中等度损伤，创口内有异物，污染明显，经治疗后可恢复部分关节功能创口内有异物，污染明显，经治疗后可恢复部分关节功能 度：度： 软组织毁损，韧带断裂，关节软骨及骨骼损伤严重，创口内有异物，软组织毁损，韧带断裂，关节软骨及骨骼损伤严重，创口内有异物，污染严重，可合并关节脱位与神经，血管损伤，经过治疗后，关节功能仍较难污染严重，可合并关节脱位与神经，血管损伤，经过治疗后，关节功能仍较难恢复恢复治疗： 度：度： 创口
31、清创缝合后，骨牵引或石膏固定，三周后开始康复锻炼创口清创缝合后，骨牵引或石膏固定，三周后开始康复锻炼 如有关节肿胀，可做关节穿刺抽液体，并注入抗生素，按照早期化如有关节肿胀，可做关节穿刺抽液体，并注入抗生素，按照早期化脓性关节炎处理脓性关节炎处理度：先关节腔外清创，手指及器械勿深入关节腔，先关节腔外清创，手指及器械勿深入关节腔，创口清理完，更换手套及器械，需要时可扩创口清理完，更换手套及器械，需要时可扩大创口及采用关节标准切口，充分显露关节，大创口及采用关节标准切口，充分显露关节，用大量生理盐水反复冲洗关节腔，修剪关节用大量生理盐水反复冲洗关节腔，修剪关节囊边缘要尽量节制仔细探察关节腔，清楚囊
32、边缘要尽量节制仔细探察关节腔，清楚关节内血块，游离小骨片，关节软骨片及异关节内血块，游离小骨片，关节软骨片及异物较大的骨块复位后，如在物较大的骨块复位后，如在- -小时内，小时内，可克氏针或螺丝钉固定，超过时限，可外固可克氏针或螺丝钉固定，超过时限，可外固定尽量缝合关节囊，多可一期愈合关节定尽量缝合关节囊，多可一期愈合关节囊缺损较多，可筋膜修补，如伤后时间较长，囊缺损较多，可筋膜修补，如伤后时间较长，周围软组织已疑有炎症，仍可缝合关节囊，周围软组织已疑有炎症，仍可缝合关节囊，不闭合创口不闭合创口关节腔内放置两个引流管，术后关节腔林格液加抗生素灌洗引流关节腔内放置两个引流管，术后关节腔林格液加抗
33、生素灌洗引流- -天后炎症控制，可二期闭合创口天后炎症控制，可二期闭合创口度:清创后全部敞开，用凡士林纱布覆盖创面，勿放入关节腔内，清创后全部敞开，用凡士林纱布覆盖创面，勿放入关节腔内，- -天后，若创口天后，若创口洁净，可延期缝合洁净，可延期缝合若关节面破坏严重，创口新鲜，可考虑一期关节融合术若关节面破坏严重，创口新鲜，可考虑一期关节融合术骨折的并发症（一）（一） 早期并发症：早期并发症： 1 1、 休克休克 2 2、 脂肪栓塞综合症脂肪栓塞综合症 3 3、 重要内脏器官损伤重要内脏器官损伤 （1 1） 肝、脾破裂；肝、脾破裂； （2 2） 肺损伤；肺损伤； （3 3） 膀胱和尿道损伤；膀胱
34、和尿道损伤； （4 4） 直肠损伤。直肠损伤。 4 4、 重要的周围组织损伤重要的周围组织损伤 （1 1）重要血管损伤；）重要血管损伤； （2 2）周围神经损伤；）周围神经损伤； （3 3）脊髓损伤；）脊髓损伤； 5 5、 骨筋膜室综合征：即由骨、骨间膜、肌间隔骨筋膜室综合征：即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群。见于前臂掌缺血而产生的一系列早期征候群。见于前臂掌侧和小腿，常由创伤骨折的血肿和组织水肿使侧和小腿，常由创伤骨折的血肿和组织水肿使其室内内容物体积啬或外包扎过紧、局部压迫其室内内容物体积啬或
35、外包扎过紧、局部压迫使骨筋膜室容积减小而导致骨筋膜室内压力增使骨筋膜室容积减小而导致骨筋膜室内压力增高所致。根据其缺血的不同程度而导致：（高所致。根据其缺血的不同程度而导致：（1 1）濒临缺血性肌挛缩；（濒临缺血性肌挛缩；（2 2）缺血性肌挛缩；（）缺血性肌挛缩；（3 3）坏疽；坏疽；（二） 晚期并发症：1 1、 坠积性肺炎；坠积性肺炎；2 2、 褥疮；褥疮；3 3、 下肢深静脉血栓形成；下肢深静脉血栓形成；4 4、 感染；感染；5 5、 损伤性骨化；损伤性骨化；6 6、 创伤性关节炎；创伤性关节炎；7 7、 关节僵硬；关节僵硬；8 8、 急性骨萎缩；急性骨萎缩；9 9、 缺血性骨坏死；缺血性
36、肌挛缩。缺血性骨坏死；缺血性肌挛缩。 脂肪栓塞综合征发病机制( (一一) ) 机械理论：机械理论：骨折，脂肪细胞和静脉窦破裂，脂肪进入静脉循环，骨折，脂肪细胞和静脉窦破裂，脂肪进入静脉循环，海绵状骨颗粒和较大的脂肪滴阻塞最小的肺血管分海绵状骨颗粒和较大的脂肪滴阻塞最小的肺血管分支，而小的脂肪滴可通过肺前毛细血管旁路进入肺支，而小的脂肪滴可通过肺前毛细血管旁路进入肺静脉。静脉。根据测量，一根成人股骨有足够的脂肪含量根据测量，一根成人股骨有足够的脂肪含量(120-(120-170g)170g)，能使肺的脉管系统充分的机械阻塞，严重地，能使肺的脉管系统充分的机械阻塞，严重地减少肺的灌注和气体交换。肺
37、中存在大量脂肪栓子减少肺的灌注和气体交换。肺中存在大量脂肪栓子的机械阻塞被认为是多发骨折病人的重要死因。的机械阻塞被认为是多发骨折病人的重要死因。在大脑和皮肤的毛细血管阻塞也能解释大脑症状和皮在大脑和皮肤的毛细血管阻塞也能解释大脑症状和皮肤出血点。肤出血点。然而在然而在FESFES的发生发展中，机械阻塞并非唯一起决定作的发生发展中，机械阻塞并非唯一起决定作用的因素。有报道在简单的或未移位骨折中，亦发用的因素。有报道在简单的或未移位骨折中，亦发生了肺和大脑机能障碍，这种情况下脂肪释放的数生了肺和大脑机能障碍，这种情况下脂肪释放的数量是很有限的。量是很有限的。（二）生物化学理论：创伤和骨折，在肺内
38、有游离脂肪酸循环和生成，从而创伤和骨折，在肺内有游离脂肪酸循环和生成，从而导致肺内皮细胞和肺细胞的直接损伤和毒害。在此导致肺内皮细胞和肺细胞的直接损伤和毒害。在此基础上，毛细血管漏出，血管周围出血，血小板粘基础上，毛细血管漏出，血管周围出血，血小板粘附和血凝块形成，从而引起组织的损伤和器官功能附和血凝块形成，从而引起组织的损伤和器官功能障碍。障碍。游离脂肪酸的来源可能有二种：游离脂肪酸的来源可能有二种：1)1)甘油三酯在骨折处甘油三酯在骨折处动员过剩时，溶解而形成游离脂肪酸，其仅部分结动员过剩时，溶解而形成游离脂肪酸，其仅部分结合成清蛋白，余下的脂肪酸进入静脉循环，到达肺合成清蛋白，余下的脂肪
39、酸进入静脉循环，到达肺毛细血管床，对内皮细胞和肺细胞产生损害作用。毛细血管床，对内皮细胞和肺细胞产生损害作用。2)2)重大外伤后，儿茶酚胺释放增加，诱导脂肪分解导重大外伤后，儿茶酚胺释放增加，诱导脂肪分解导致游离脂肪酸水平升高。致游离脂肪酸水平升高。应激时内环境紊乱，亦足以造成肺脂肪栓塞，而无须应激时内环境紊乱，亦足以造成肺脂肪栓塞，而无须骨折等机械因素的参与。因此，有些特殊的无损伤骨折等机械因素的参与。因此，有些特殊的无损伤病人亦可能出现病人亦可能出现FESFES症状。症状。临床表现和诊断：FESFES的主要症状：的主要症状：肺部症状：以呼吸急促，呼吸困难，发绀为特征，伴有肺部症状：以呼吸急
40、促，呼吸困难，发绀为特征，伴有PaO2PaO2和和PCO2PCO2；无头部外伤的神经症状：意识模糊、嗜睡、抽搐、昏迷；无头部外伤的神经症状：意识模糊、嗜睡、抽搐、昏迷；皮肤粘膜出血点。皮肤粘膜出血点。几种次要症状：心率心率120120次次minmin；体温体温3939；血小板计数血小板计数150150109109L L；尿或痰中找到脂肪滴；尿或痰中找到脂肪滴；视网膜栓塞；视网膜栓塞；难以解释的红细胞压积降低。难以解释的红细胞压积降低。长骨骨折病人具有长骨骨折病人具有1 1项主征和项主征和3 3项副征或项副征或2 2项主征和项主征和2 2项副征者即可诊断项副征者即可诊断FESFES。诊断的另一个
41、因素是外伤后至少间隔诊断的另一个因素是外伤后至少间隔6 612h12h才出现临床症状，有报道才出现临床症状，有报道FESFES的潜伏期的潜伏期为为4 472h72h，24h24h内出现主要症状约内出现主要症状约60%60%，48h48h内出现约内出现约85%85%。肺部表现发生率约肺部表现发生率约75%75%。开始于缺氧导致的呼吸急促及随后的过度换气，紫绀有时。开始于缺氧导致的呼吸急促及随后的过度换气，紫绀有时不会出现，但有时可能成为不会出现，但有时可能成为FESFES的早期体征。涉及肺的的早期体征。涉及肺的FESFES病人大部分病人大部分PaO2PaO2水平水平低于低于6.67kPa6.67
42、kPa，如果肺的条件恶化，就可能合并呼吸困难和代谢性酸中毒。部，如果肺的条件恶化，就可能合并呼吸困难和代谢性酸中毒。部分病人有咯血。胸部分病人有咯血。胸部X X线片示两肺大块斑片状阴影，称之为线片示两肺大块斑片状阴影，称之为“暴风雪样暴风雪样”改变，改变，尤其在肺的上中部多见。尤其在肺的上中部多见。 大脑表现发生率约大脑表现发生率约86%86%。起始症状包括谵妄不安、。起始症状包括谵妄不安、嗜睡和意识模糊，继续发展可致昏迷。如治嗜睡和意识模糊，继续发展可致昏迷。如治疗及时，大部分病人可以完全恢复，但因大疗及时，大部分病人可以完全恢复，但因大脑皮质的高敏感性可能留下不同程度的后遗脑皮质的高敏感性
43、可能留下不同程度的后遗症，轻者如个性变化、创伤后紧张综合征等，症，轻者如个性变化、创伤后紧张综合征等，重者如四肢瘫、癫重者如四肢瘫、癫等严重神经病理学障碍。等严重神经病理学障碍。合并头部外伤的复杂骨折病人，其神经病理合并头部外伤的复杂骨折病人，其神经病理学表现的原因常难以确定，而受伤后至出现学表现的原因常难以确定，而受伤后至出现初期神经症状的间隔时间有助于诊断。初期神经症状的间隔时间有助于诊断。瘀点发生在大约瘀点发生在大约50%50%6060的病人中，常在伤后的病人中，常在伤后242448h48h内出现。在病人的两侧腋内出现。在病人的两侧腋部、胸部前外侧、颈前部、脐周、结膜和口腔粘膜等处出现。
44、部、胸部前外侧、颈前部、脐周、结膜和口腔粘膜等处出现。 瘀点的解剖学基础与大脑、肺等其他有病理生理过程的受累器官所观察到的相似，瘀点的解剖学基础与大脑、肺等其他有病理生理过程的受累器官所观察到的相似，通过显微检查显示脂肪滴正阻塞毛细血管，并且被小血管周围出血所包围。通过显微检查显示脂肪滴正阻塞毛细血管，并且被小血管周围出血所包围。近年来有很多学者在近年来有很多学者在FESFES的早期诊断方面作了大量的研究，如的早期诊断方面作了大量的研究，如ChasterChaster和和BannierBannier等等提出对创伤病人用支气管肺泡灌洗法快速诊断提出对创伤病人用支气管肺泡灌洗法快速诊断FESFES
45、，膝青山等采用异体犬长骨，膝青山等采用异体犬长骨骨髓静脉注射建立实验模型探讨亚临床期骨髓静脉注射建立实验模型探讨亚临床期FESFES的特点及早期诊断方法，取得了的特点及早期诊断方法，取得了较大的进展。较大的进展。FES治疗目前尚无直接溶解脂栓的特殊疗法，因此其治疗措施以保护重要器官（肺、脑）目前尚无直接溶解脂栓的特殊疗法，因此其治疗措施以保护重要器官（肺、脑）功能为主，维持水、电解质平衡，防止各种并发症的综合治疗。功能为主，维持水、电解质平衡，防止各种并发症的综合治疗。呼吸支持治疗FESFES死亡原因主要是呼吸衰竭导致的低氧血症，死亡原因主要是呼吸衰竭导致的低氧血症，因此，呼吸支持治疗是因此，
46、呼吸支持治疗是FESFES的最基本治疗方法。的最基本治疗方法。1 1、亚临床型（不完全型），鼻导管、面罩吸、亚临床型（不完全型），鼻导管、面罩吸氧，同时进行动脉氧分压和肺部氧，同时进行动脉氧分压和肺部X X线监测。线监测。2 2、非暴发型（临床型，完全型）或暴发型，、非暴发型（临床型，完全型）或暴发型，建立通畅气道（插管或切开），给予定容、建立通畅气道（插管或切开），给予定容、定压，定压，FIO240FIO2406060间歇正压通气间歇正压通气（IPPVIPPV），最大潮气量），最大潮气量1000ml1000ml左右，呼吸在左右，呼吸在12121818次分，必要时加用次分，必要时加用PEEPP
47、EEP，使，使PaO2PaO260 mmHg60 mmHg。保护脑功能1 1、头部降温，体温下降、头部降温，体温下降10C10C，脑代谢下降，脑代谢下降6 67 7。2 2、脱水疗法：、脱水疗法：2020甘露醇甘露醇200ml200ml，2 23 3次日。次日。3 3、镇静。、镇静。纠正水电解质、酸碱平衡防止碱中毒，必要时补充全血和白蛋白，提高胶体渗透压。防止碱中毒，必要时补充全血和白蛋白，提高胶体渗透压。药物治疗1 1、激素：在抗生素的控制下，大剂量激素。、激素：在抗生素的控制下，大剂量激素。（1 1）氢化可的松，）氢化可的松，5005001500mg1500mg，3 35 5天后停用，减少
48、炎性刺激，抑制细胞水天后停用，减少炎性刺激，抑制细胞水肿，保护血管内皮细胞。肿，保护血管内皮细胞。（2 2）地塞米松，）地塞米松，4mg4mgkgkg，降低血内脂肪滴，降低游离脂肪酸，提高，降低血内脂肪滴，降低游离脂肪酸，提高PaO2PaO2。皮质类固醇可提高皮质类固醇可提高PaO2PaO2，对抗游离脂肪酸毒性作用所引起的肺部炎症反应，降低，对抗游离脂肪酸毒性作用所引起的肺部炎症反应，降低血小板附着，稳定溶酶体膜，降低毛细血管通透性，减少间质性肺水肿或脑水血小板附着，稳定溶酶体膜，降低毛细血管通透性，减少间质性肺水肿或脑水肿，对肿，对FESFES的预防和治疗有肯定作用，但在重大创伤和另外一些免
49、疫力低下的的预防和治疗有肯定作用，但在重大创伤和另外一些免疫力低下的病人，有增加特殊并发症的不利因素。病人，有增加特殊并发症的不利因素。 2 2、白蛋白，、白蛋白，5050100ml100ml日，游离脂肪酸日，游离脂肪酸 与之结合。与之结合。3 3、低分子右旋糖酐、低分子右旋糖酐500ml500ml，1 1次次121224h24h。抗凝、改善微循环。抗凝、改善微循环。4 4、利尿剂，速尿、利尿剂，速尿40mg40mg次。次。5 5、高渗葡萄糖加胰岛素，降低体内儿茶酚胺分泌及体脂的分解。、高渗葡萄糖加胰岛素，降低体内儿茶酚胺分泌及体脂的分解。2525GS 500mlGS 500ml，1 12 2
50、次日。次日。6 6、其他：如肝素，抑肽酶，酒精等。、其他：如肝素，抑肽酶，酒精等。肝素可能有助于刺激脂肪酶的活性，减少脂肪的聚集，但同时是一种抗凝剂，这肝素可能有助于刺激脂肪酶的活性，减少脂肪的聚集，但同时是一种抗凝剂，这对于一个外伤病人有增加出血的危险性。对于一个外伤病人有增加出血的危险性。近来有动物实验证明，高压氧能明显提高血中近来有动物实验证明，高压氧能明显提高血中PaO2PaO2水平，因此，可能是治疗水平，因此，可能是治疗FESFES的的一种有效方法。一种有效方法。死亡率暴发型死亡率极高，临床型（完全型）死亡率暴发型死亡率极高，临床型（完全型）死亡率10102020。常见原因为呼衰。常
