1、全膝关节置换术中髌股关节问题的探讨1.50岁以上1/20人行置换80岁以上1/10人行置换2012.2.10 美国旧金山AAOS报告人工膝关节置换被誉为“骨关节炎治疗中的革命性进展”!2. 我国人工关节发展现状我国人工关节发展现状我们会越来越忙我们会越来越忙起步晚起步晚发展快发展快前景广前景广阔阔3.学者们通过10-15年的临床随访发现，患者膝关节置换术后满意率可以达到90%，尽管如此，髌股关节并发症仍然是导致全膝关节置换失败或术后膝关节功能不良的最重要原因4.临床上对于临床上对于髌股关节并髌股关节并发症的发生发症的发生率的报道从率的报道从5%5%到到50%50%不等不等5.TKA TKA 术
2、中是否行髌骨置换经过术中是否行髌骨置换经过20 20 多年的探讨依然没有多年的探讨依然没有定论，选择性髌骨置换理论上最合理，但到目前为止尚定论，选择性髌骨置换理论上最合理，但到目前为止尚无统一的髌骨置换选择标准无统一的髌骨置换选择标准文献报道髌骨置换术后的髌股关节并发症主要有髌文献报道髌骨置换术后的髌股关节并发症主要有髌骨假体破损，髌骨骨折，髌骨脱位，膝关节异响等骨假体破损，髌骨骨折，髌骨脱位，膝关节异响等6.多项研究发现多项研究发现TKATKA术中髌骨置术中髌骨置换与不置换的患换与不置换的患者术后拥有者术后拥有相同相同的疼痛症状及功的疼痛症状及功能评分能评分7.国内吕厚山教授，邱贵兴教国内吕
3、厚山教授，邱贵兴教授，王坤正教授，吴海山教授，王坤正教授，吴海山教授等认为患者存在以下几种授等认为患者存在以下几种情况时应行髌骨置换情况时应行髌骨置换 ：（1）严重的髌股关节病变；严重的髌股关节病变；（2）类风湿性关节炎；）类风湿性关节炎；（3）X线及术中髌骨软骨质线及术中髌骨软骨质量差；量差；（4）术中证实髌骨运动轨迹）术中证实髌骨运动轨迹不良、与股骨假体不匹配、不良、与股骨假体不匹配、髌骨充足的骨质储备髌骨充足的骨质储备8.此外，国外有研究此外，国外有研究指出髌骨置换与否指出髌骨置换与否与股骨假体的设计与股骨假体的设计有直接的关系。对有直接的关系。对于于“髌骨友好型假髌骨友好型假体体”可以
4、保留髌骨，可以保留髌骨，而对于而对于“髌骨不友髌骨不友好型好型”需要置换髌需要置换髌骨。骨。标准型标准型协调型协调型低接触压力型低接触压力型Rullkoetter. Influence of patellofemoral articular geometry and material on mechanics of the unresurfaced patella . Journal of Biomechanics 45 (2012) 190919159.我们尽量避免髌骨置换我们尽量避免髌骨置换1、大量文献报道置换与不置换髌骨术后并发症发生率无差别2、不置换髌骨可以减少手术时间降低感染机会，减
5、轻患者经济负担，降低因髌骨假体并发症造成的翻修3、不置换并不代表不处理髌骨采用友好型股骨假体去除骨赘；削平纤维软骨支持带松解平衡髌骨周缘电烙部分去神经支配多处软骨下钻孔减压等髌骨过薄、过小、有骨坏死或骨萎缩者不能置换髌骨我们的观点我们的观点10.原因分析原因分析11.12.骨性结构异常骨性结构异常软组织结构异常软组织结构异常假体设计及选择错误假体设计及选择错误手术技术的错误手术技术的错误康复错误康复错误Kingsley R. Chin,Donald S. Bae, Jess H. Lonner, Revision Surgery for Patellar Dislocation AfterPr
6、imary Total Knee Arthroplasty. The Journal of Arthroplasty Vol. 19 No. 8 2004,956-961Lehner B, Koeck FX, Capellino S, Schubert TE, Hofbauer R, Straub RH. Preponderance of sensory versus sympathetic nerve fibers and increased cellularity in the infrapatellar fat pad in anterior knee pain patients aft
7、er primary arthroplasty. J Orthop Res 2008;26:34250.Macul F, Sastre S, Lasurt S, Sala P, Segur JM, Mallofr C. Hoffas fat pad resection in total knee arthroplasty. Acta Orthop Belg 2005;71:7147.术前异常未得到术前异常未得到纠正纠正术中操作失误术中操作失误术后锻炼不得当术后锻炼不得当13.胫骨结节位胫骨结节位置过度外移置过度外移TTTGTTTG间距增大间距增大Q Q角增大角增大髌骨向外的矢髌骨向外的矢量合力
8、增大量合力增大胫骨异常胫骨异常的外旋的外旋股骨异常股骨异常的内旋的内旋胫骨结节相对外移胫骨结节相对外移术后髌股术后髌股关节不稳关节不稳术中未解决骨性结构异常骨性结构异常14.髌周软组髌周软组织失衡织失衡髌骨髌骨倾斜倾斜软组织结构异常软组织结构异常内侧支持带松弛或撕裂内侧支持带松弛或撕裂外侧支持带挛缩外侧支持带挛缩股内侧肌萎缩股内侧肌萎缩股外侧肌发达股外侧肌发达髂胫束挛缩髂胫束挛缩15.如果股骨假体的髌骨滑槽浅而窄，髌股关节吻如果股骨假体的髌骨滑槽浅而窄，髌股关节吻合程度低，常发生髌股关节脱位或半脱位，此合程度低，常发生髌股关节脱位或半脱位，此外，由于接触应力较大，膝前痛发生率增高外，由于接触应
9、力较大，膝前痛发生率增高假体设计异常假体设计异常16.临床上常用临床上常用膝关节假体膝关节假体后稳定型（后稳定型（PS）保留后十字韧带型（保留后十字韧带型（CR）固定平台型固定平台型移动平台型移动平台型假体选择假体选择17.PSCRvsBoth inserts can be used expecting satisfactory outcomes and high survival rates at 2 years.通过两年的随访发现两种假体具有相同的术后满意率及假体通过两年的随访发现两种假体具有相同的术后满意率及假体在位率在位率( Cruciate-Retaining vs Posterio
10、r-Substituting Inserts in Total Knee Arthroplasty. The Journal of Arthroplasty Vol. 28 No. 2 2013 )然而然而,Kim ,Kim 等研究发现采用活动平台型膝关节假体置换的患者等研究发现采用活动平台型膝关节假体置换的患者在术后在术后KSSKSS评分、膝关节活动度、患者满意度、术后并发症的评分、膝关节活动度、患者满意度、术后并发症的发生率均较采用固定平台型膝关节假体患者低发生率均较采用固定平台型膝关节假体患者低（Early outcome of TKA with a medial pivot fixed
11、-bearing prosthesis is worse than with a PFC mobile-bearing Prosthesis. Clin Orthop Relat Res, 2009, 467(2): 493-503）活动平台活动平台固定平台固定平台vs18.股骨假体安装股骨假体安装内旋内旋胫骨假体安装胫骨假体安装内旋内旋假体对线过度假体对线过度外翻外翻屈曲时外侧软屈曲时外侧软组织张力增加组织张力增加胫骨结节相对胫骨结节相对外移外移Q Q角增大角增大髌股关节髌股关节并发症并发症Rhoads DD, Noble PC, Rcuben JD, et al : The effect
12、of femoral component position on patellar tracking after total knee arthroplasty. Clin Orthop 260:43胫骨过量截骨胫骨过量截骨髌骨高位髌骨高位股骨过量截骨股骨过量截骨髌骨低位髌骨低位手术技术的错误手术技术的错误19.术后消极康复术后消极康复伸膝装置是伸膝装置是包括股四头包括股四头肌、肌腱及肌、肌腱及其扩张部和其扩张部和髌骨、髌韧髌骨、髌韧带等参加的带等参加的具有伸膝功具有伸膝功能的组织的能的组织的总称总称20.术后不当康复术后不当康复患者过度恐惧患者过度恐惧股四头肌紧张股四头肌紧张过度追求关节屈曲
13、度过度追求关节屈曲度21.如何应对？如何应对？22.充分的术前准备充分的术前准备准确的手术技术准确的手术技术正确的康复锻炼正确的康复锻炼正确的截骨正确的截骨软组织平衡软组织平衡为术中假体的选择及确定为术中假体的选择及确定正确的假体旋转位置准备正确的假体旋转位置准备髌周软组织力量的锻炼髌周软组织力量的锻炼测量平衡张力平衡23.测量平衡测量平衡股骨外翻角股骨外翻角髌骨位置髌骨位置股骨旋转角股骨旋转角切迹角切迹角髌骨倾斜角髌骨倾斜角TTTG间距间距24.定义定义定定 义义意意 义义操操 作作股骨外翻角股骨外翻角通过下肢全长片画出通过下肢全长片画出下肢的机械轴线和解下肢的机械轴线和解剖轴线，两线的夹角
14、剖轴线，两线的夹角为股骨外翻角。有文为股骨外翻角。有文献报道献报道1 1其值为其值为8.68.6 2.9 2.9。国。国人大致为人大致为5-75-72 21.Wangroongsub Y ，C herdtaweesup S . J M ed Assoc Thai 2009，92,Suppl : S 2.吕厚山，膝关节外科学.25.股骨外翻角对术后患肢力线具有重要的意义股骨外翻角对术后患肢力线具有重要的意义：患者正常患者正常的外翻角的外翻角术后外翻角术后外翻角术后外翻角术后外翻角术肢外翻过大术肢外翻过大术肢内翻纠正不足术肢内翻纠正不足意意 义义操操 作作定定 义义股骨外翻角股骨外翻角26.定定
15、义义意意 义义操操 作作股骨外翻角股骨外翻角27.对于外翻畸形对于外翻畸形201386股骨外髁发育不良股骨外髁发育不良后参考截骨失准后参考截骨失准操操 作作意意 义义切迹角切迹角定定 义义36.某些某些OAOA及膝关节严重外翻患者的股骨及膝关节严重外翻患者的股骨外侧髁磨损严重时，患者并不一定都外侧髁磨损严重时，患者并不一定都是是3 3外旋，此时在以后髁轴线作为外旋，此时在以后髁轴线作为参考就会出现假体旋转力线异常参考就会出现假体旋转力线异常操操 作作意意 义义定定 义义切迹角切迹角37.此时，可以通过股骨上髁轴线和此时，可以通过股骨上髁轴线和Whiteside Whiteside 线来确定股骨
16、假体旋转对线线来确定股骨假体旋转对线操操 作作意意 义义定定 义义切迹角切迹角38.定义定义外侧髌股关节面与股骨后髁连线的夹外侧髌股关节面与股骨后髁连线的夹角。若夹角为角。若夹角为0 0或开口向内负成角或开口向内负成角, , 则提示髌骨倾斜则提示髌骨倾斜定定 义义意意 义义操操 作作髌骨倾斜角髌骨倾斜角39.根据术前指标的测量初步判断髌周软组织是否存在根据术前指标的测量初步判断髌周软组织是否存在异常，结合术中异常，结合术中无拇指试验，判断是否需要进行髌无拇指试验，判断是否需要进行髌骨成型术骨成型术*或外侧关节囊松解或外侧关节囊松解Jeffrey I. Peretz MD, Kim R，et,a
17、l. Does Lateral Release Change Patellofemoral Forces and Pressures? Clin Orthop Relat Res (2012) 470:903909* *即将髌骨外缘骨质去掉一部分以使其更适合股骨滑车沟即将髌骨外缘骨质去掉一部分以使其更适合股骨滑车沟操操 作作意意 义义定定 义义髌骨倾斜角髌骨倾斜角40.定义定义胫骨结节与滑车沟之间的距离。其测量方法是将胫胫骨结节与滑车沟之间的距离。其测量方法是将胫骨结节的骨结节的CTCT层面与滑车间沟最低点的层面与滑车间沟最低点的CTCT层面重叠，层面重叠，做双侧后髁切线，过滑车沟最低点做该线
18、的垂线后做双侧后髁切线，过滑车沟最低点做该线的垂线后过胫骨结节最前点做后髁切线的垂线，两条垂线间过胫骨结节最前点做后髁切线的垂线，两条垂线间的距离即为骨性的距离即为骨性TTTG 间距。间距。 定定 义义意意 义义操操 作作TTTG间距间距41.TTTGTTTG间距间距提示胫骨结节位置胫骨结节位置胫骨结节转移术胫骨结节转移术胫骨假体微调胫骨假体微调20mm操操 作作意意 义义定定 义义TTTG间距间距42.临床常以胫骨结节内侧缘至中内临床常以胫骨结节内侧缘至中内1/3 1/3 线作为胫骨假体线作为胫骨假体旋转定位区间旋转定位区间按按Matsui Matsui 方式分为方式分为3 3 组，轻度膝内
19、翻患者的胫骨假组，轻度膝内翻患者的胫骨假体旋转定位约以胫骨粗隆内侧缘为准，重度则参照体旋转定位约以胫骨粗隆内侧缘为准，重度则参照胫骨粗隆中内胫骨粗隆中内1/3 1/3 线，中度则可以该区间的中线为线，中度则可以该区间的中线为标志。标志。Matsui Y, Kadoya Y, Uehara K, et al. Rotational deformity in varus osteoarthritis of the knee: analysis with computed tomography. Cl in Orthop Relat Res, 2005, (433): 147-151.操操 作作意意
20、 义义定定 义义TTTG间距间距43.操操 作作意意 义义定定 义义TTTG间距间距44.若若TTTGTTTG间距间距20mm20mm时，此时通过胫骨时，此时通过胫骨假体的微调不能获假体的微调不能获得良好的假体对线，得良好的假体对线，此时需要进行胫骨此时需要进行胫骨结节转移术结节转移术操操 作作意意 义义定定 义义TTTG间距间距45.张力平衡张力平衡46.未撑开前的截骨间隙如未撑开前的截骨间隙如虚线虚线所示所示47.未撑开前的截骨间隙如未撑开前的截骨间隙如虚线虚线所示所示若内外侧张力不平衡，撑开后的间若内外侧张力不平衡，撑开后的间隙隙48.在我们的手术中，根据术前的各个指标测量值进行术前在我
21、们的手术中，根据术前的各个指标测量值进行术前设计，术中首先平衡韧带，然后通过设计，术中首先平衡韧带，然后通过 Whiteside 线及股线及股骨上髁轴线确定股骨正确的旋转方位，之后视患肢情况骨上髁轴线确定股骨正确的旋转方位，之后视患肢情况及内、外侧张力而采取后参考截骨或前参考截骨及内、外侧张力而采取后参考截骨或前参考截骨对于股骨假体旋转对线的确定，没有一种单一方法可提对于股骨假体旋转对线的确定，没有一种单一方法可提供高精度对线，多种技术联合应用才能真正提高对线的供高精度对线，多种技术联合应用才能真正提高对线的精准度精准度测量平衡与张力平衡相结合测量平衡与张力平衡相结合49.正确的康复锻炼正确的
22、康复锻炼术后患者的功能术后患者的功能锻炼非常重要，锻炼非常重要，既不能过激也不既不能过激也不能懈怠，要因人能懈怠，要因人而异，因材施教，而异，因材施教，不同的时间段进不同的时间段进行不同锻炼行不同锻炼50.术后前2天股四头肌等长收缩股四头肌等长收缩踝泵训练踝泵训练术后前术后前2 2天天51.术后术后3 3天天 术后术后2 2周周使用CPM进行被动膝关节活动在医生指导下开始主动练习膝关节屈曲活动52.指导患者开始直腿抬高练习指导患者开始直腿抬高练习使用助行器部分负使用助行器部分负重主动下床活动重主动下床活动53.术后术后3 3周周术后术后8 8周周继续屈膝锻炼，继续屈膝锻炼，使屈膝达使屈膝达11
23、0110度度120120度度逐渐弃拐行走逐渐弃拐行走54.继续进行增加继续进行增加肌力及关节活肌力及关节活动度训练动度训练抗阻屈伸膝抗阻屈伸膝肌力练习肌力练习55.加强膝关节协调性锻炼加强膝关节协调性锻炼56.病例讨论病例讨论57.病例病例1 1张张XXXX，女，女，6565岁岁右膝疼痛右膝疼痛1010年加重年加重2 2年年伸屈活动受限伸屈活动受限研髌（研髌（）浮髌（浮髌（）外翻角：外翻角：7 758.外旋角：外旋角：3 3TTTG间距：间距：10mm59.髌股倾斜角：髌股倾斜角：0 0切迹角：切迹角：13513560.股骨后髁角股骨后髁角0 0，股骨假体旋转良，股骨假体旋转良好，无髌股关节并发症好，无髌股关节并发症61.病例2病例病例2 262.63.病例3病例病例3 364.65.66.术后复查视频术后复查视频67.病例病例4 468.69.谢谢！谢谢！70.
