1、贫血案例 患者，女性，56岁，已婚 音坑下淤村，农民 因“反复头昏乏力10余年，左足肿痛3天”而于2014年9月9日14:40门诊拟“中度贫血”再次收住入院。 患者10余年前在家在无明显诱因下出现头昏乏力，伴有烦躁易怒，无明显汗出，无恶心呕吐及呕血，无腹痛腹泻及解黑便，无咯血，未正规治疗。期间反复出现头昏乏力，6年前患者在县人民医院就诊，家属诉曾行骨髓穿刺检查提示“缺铁性贫血”，予以输血及补铁治疗，好转后出院，出院后未持续口服补血药物， 之后患者于2013年8月在我院住院（住院号：44524），查贫血四项：铁蛋白478.5u/l，转铁蛋白2.04g/l,叶酸、维生素B12在正常范围，肌酐116
2、umol/L，内生肌酐清除率55ml/min，胃镜检查提示：慢性浅表性胃炎，诊断“1.中度贫血待查：缺铁性贫血？2.急性肾功能不全；3.脾肿大”，药物予以“蔗糖铁针，生血宁片，重组促红细胞生成素针”等治疗好转后出院。 2014.5.3至5.10在本院肾内科住院，当时查“血红蛋白65g/L,血小板71*109/L,肌酐120mol/L。腹部B超：1.慢性肝病声像图，2.胆囊结石，3.脾肿大，4.双肾回声改变。颈椎+腰椎正侧位平片：1.颈椎退行性改变，2.腰椎轻度退行性改变，3.L4椎体轻度滑移。”，诊断“1.缺铁性贫血；2.慢性肾功能衰竭、CKD2期；3.脾功能亢进症；4.颈椎病；5.腰椎退行性
3、改变；6.胆囊结石 ”。药物予以“蔗糖铁针，生血宁片，重组促红细胞生成素针”等治疗好转后出院。 但时感乏力及脚酸不适，无胸闷气闭，无鼻衄齿衄，尿量无减少，夜尿3-4次，生活能自理。3天来突发出现左侧足部红肿疼痛，活动受限，无畏寒发热，今来门诊复查，门诊拟“贫血待查”再次收住入院。 自病以来，患者神志清，精神软，胃纳欠佳，睡眠欠安，小便如上述，大便无殊，体重无明显减轻。 过去史：既往体质一般，20余年前有“钩虫病”病史，6年前有输血史，型号及量不详，否认“肝炎、结核”等传染性疾病史，否认“心脑血管、肝、肺、内分泌”等系统的重大疾病史，否认手术、外伤史，否认中毒史，否认药物、食物过敏史，预防接种史
4、常规。 个人史：出生于本地，文盲，务农，否认烟酒等不良嗜好，否认粉尘、放射性物质、工业毒物接触史，否认药物成瘾史，否认不良生活习惯史，长期在开化县居住，否认冶游史，家庭关系和睦。 月经、生育史：初潮16岁，周期28天，经期5天，51岁绝经，经量中等，无痛经。适龄结婚，有2子，配偶有“糖尿病”病史，儿子体健。 家族史：父母均已故死因不详，有5兄弟姐妹体健，三代直系亲属否认遗传病、精神病及肿瘤病史，否认类似疾病史。 体检：神志清，精神软，面色苍白，贫血貌，T：37.3，P:78次/分，R:20次/分，BP:100/60mmHg。皮肤巩膜未见黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音清，心率76次/分
5、，律齐，腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，左足外踝及足背红肿明显，有压痛，活动受限，双侧足跟皮肤皲裂，左侧足底可见皮肤皲裂，四肢肌力正常。舌淡白，苔薄白，脉细。 辅助检查：2013.8.26本院胃镜：慢性浅表性胃炎，HP弱阳性。2013.8.28本院骨穿：红系增生明显活跃，可见球形红细胞，溶血性贫血不能排除。2013.8.29本院骨髓活检：未见恶性肿瘤细胞。血球五分类：(2014-05-03),平均血红蛋白量29.7pg,平均血红蛋白浓度314g/L,血小板71*109/L,白细胞3.7*109/L,红细胞2.15*1012/L,血红蛋白65g/L,红细胞压积0.20,红细胞平均体积94.5f
6、L。肾功能四项急诊：葡萄糖7.24mmol/L（随机），尿酸437umol/l，尿素氮8.14mmol/L，肌酐120mol/L。腹部B超：1.慢性肝病声像图，2.胆囊结石，3.脾肿大，4.双肾回声改变。颈椎+腰椎正侧位平片：1.颈椎退行性改变，2.腰椎轻度退行性改变，3.L4椎体轻度滑移。 2014.9.9本院血常规：血小板103*109/L,白细胞4.5*109/L,红细胞2.05*1012/L,血红蛋白61g/L. 心电图：窦性心动过速。 心脏彩超：轻中度三尖瓣反流伴轻度肺动脉高压，轻度二尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣反流。 颈部彩超：左侧甲状腺内低回声结节；双侧颌下淋巴结可及。血球五分类,血
7、型,Ret：(2014-09-10),Rh血型阳性,平均血红蛋白量30.2pg,平均血红蛋白浓度309g/L,血小板102*109/L,白细胞4.1*109/L,红细胞1.79*1012/L,血红蛋白54g/L,红细胞压积0.175,ABO血型A型,中性粒细胞百分比57.0%。网织红细胞3.2%。甲状腺5项,肿瘤标志物筛查(女)：(2014-09-10),促甲状腺激素8.262uIU/mL,癌胚抗原3.20ng/mL,甲胎蛋白3.33ng/ml,游离三碘甲状腺原氨4.1pmol/L,甲状腺素83.97nmol/L,三碘甲状腺原氨酸2.54nmol/L,游离甲状腺素11.8pmol/L,铁蛋白5
8、83.1ng/mL,糖类抗原15315.7KU/L,糖类抗原1254.1U/mL,糖类抗原19919.49U/mL。 CRP,生化全套：(2014-09-10),腺苷脱氨酶14U/L,白蛋白38.3g/L,尿素氮10.61mmol/L,二氧化碳22mmol/L,甘油三酯2.11mmol/L,总蛋白61.5g/L,尿酸393umol/l,同型半胱氨酸30.6umol/L,2微球蛋白5.03mg/L,肌红蛋白245ng/ml，余正常。 尿常规：(2014-09-10),白细胞17/L,隐血+2。 DIC、血沉、乙肝三系均正常。 胸片：主动脉型心脏（左心室略增大，主动脉扩张、迂曲）。 微量元素中：铁
9、：4.35g/L，余正常。 入院后予以黄芪针益气健脾，秋水仙碱、碳酸氢钠片促进尿酸排泄，扶他林软膏外用止痛，加用铝碳酸镁片护胃，并给予输血（RBC2.5U）。病例资料病例资料 患者，男，患者，男， 47 岁。岁。 左上腹坠胀不适，伴乏力、左上腹坠胀不适，伴乏力、消瘦消瘦3个月而入院。个月而入院。 患者于患者于3个月前始出现左个月前始出现左上腹坠胀不适，饭后尤著，伴乏力、消瘦、易上腹坠胀不适，饭后尤著，伴乏力、消瘦、易出汗，仍可坚持工作。查体：体温出汗，仍可坚持工作。查体：体温37.6，呼，呼吸吸21次次/分，脉搏分，脉搏68次次/分，血压分，血压14/8kpa；胸骨；胸骨下段压痛。双肺无异常体
10、征。肝肋下下段压痛。双肺无异常体征。肝肋下7cm，脾，脾脏脏I线线11cm，II线线16cm，III线线+3 cm，质较硬，质较硬，无压痛。余未见异常。无压痛。余未见异常。实验室检查：红细胞实验室检查：红细胞5.01012/L，血红蛋白，血红蛋白150，白细胞白细胞250 X 109/L。血小板。血小板559x 109/L。尿常规。尿常规:蛋白阴性，红细胞蛋白阴性，红细胞1-2个个/HP，白细胞，白细胞1-2个个/HP。肝功能肝功能:ALT 36U/L，AST 40U/L，LDH 1400U/L，GT 700U/L，甲胎蛋白，甲胎蛋白25ug/L。血清。血清维生素维生素12780pmol/L。
11、临床特点：左上腹坠胀不适，饭后尤著，伴乏力、消瘦、易出汗.胸骨下段压痛,肝脾肿大，质硬，无压痛。 外周血常规显示：白细胞 ，血小板 肝功能检测: GT 血液生化：LDH ，血清维生素B12 初步考虑为：慢性白血病。 血象和骨髓象形态学特点血象和骨髓象形态学特点患者血象（患者血象（10100） 患者血象（患者血象（10100） 患者血象（患者血象（10100） 血象血象患者骨髓象患者骨髓象1（10100） 细胞形态学特点：骨髓中异常增生的粒细胞 （以中性中晚幼粒和杆状核粒细胞为主） 常有形态异常，细胞大小 不一，核质发育不平衡， 某些核染色质疏松，胞质 内颗粒增多增粗，及空泡 变性或有细胞破 裂
12、现象， 偶见Auer小体。细胞化学染色 确诊免疫学检验 慢性粒细胞白血病 遗传学及分子生物学检验细胞化学染色：NAP阳性率 ， NAP积分值 免疫学检验：CD13，CD33，CD15有较高表达；还可出现 CD14，CD42，CD34，CD16及HLA-DR表达。遗传学及分子生物学：90%-95%的CML可检出Ph染色体，绝大多数为典型异位，即 t（9;12）（q34;q11）。 少数也可有变异异位，包括简易异位和复杂异位。 t（9;12）（q34;q11）慢性中性粒细胞性白血病（CNL）：外周血与骨髓象与CML相似没有Ph染色体及bcl/abl融合基因的异常目前发现非常少，世界范围内150余例
13、鉴别思考题思考题 本患者有哪些临床特点，初步考虑是什么病？本患者有哪些临床特点，初步考虑是什么病？ 本患者的细胞形态学特点如何？又考虑什么病？本患者的细胞形态学特点如何？又考虑什么病？ 要确诊本病，需进一步作哪些相关实验室要确诊本病，需进一步作哪些相关实验室 检查？结果如何？检查？结果如何？ 此病最应与何种疾病进行鉴别？如何鉴别？此病最应与何种疾病进行鉴别？如何鉴别？环境准备环境清洁、消毒、无尘，室温不低于200C。注意遮挡。医务人员准备洗手、带口罩、帽子。病人准备解释骨穿目的、过程、注意事项，消除病人恐惧心理；家属签字同意；做普鲁卡因皮试；查血小板、出凝血时间等。常规消毒物品、无菌骨穿包、手套、局麻药、载玻片、推片等。物品准备穿刺部位及体位棘突穿刺坐位 髂前上棘穿刺仰卧位 髂后上棘穿刺俯卧位 胸骨穿刺仰卧位 髂后上棘穿刺侧卧位 常规消毒穿刺点 戴手套、铺洞巾 局 麻护士将已消毒瓶塞的麻药瓶瓶塞面对术者，术者用5ml注射器抽取麻药进行局醉。检查骨穿物品 穿 刺将骨髓穿刺针固定在一定长度，向骨面垂直缓慢钻刺。 抽 吸穿刺针进入骨质后拔出针芯，接干燥的20ml注射器，抽吸骨髓液0.10.2ml骨髓液滴于载玻片上，涂片，迅速送检。 涂 片 拔 针消毒、盖纱布 协助病人平卧整理用物、记录
